各市、縣(區(qū))衛(wèi)生健康委(局)、寧東管委會社會事務局,北京大學第一醫(yī)院寧夏婦女兒童醫(yī)院(自治區(qū)婦幼保健院):
??? 為貫徹落實《中國婦女兒童發(fā)展綱要(2021-2030年)》《寧夏婦女兒童發(fā)展規(guī)劃(2021-2030年)》,進一步推動婦幼保健機構規(guī)范化建設,提升全區(qū)婦幼保健服務水平,根據《中華人民共和國母嬰保健法》《中華人民共和國人口與計劃生育法》《醫(yī)療機構管理條例》《婦幼保健機構管理辦法》《醫(yī)療機構評審辦法》等法律法規(guī)和規(guī)定,自治區(qū)衛(wèi)生健康委制定了《寧夏回族自治區(qū)婦幼保健機構評審實施辦法(試行)》?，F(xiàn)印發(fā)給你們,請遵照執(zhí)行。
自治區(qū)衛(wèi)生健康委員會
2023年4月20日
(此件主動公開)
寧夏回族自治區(qū)婦幼保健機構評審實施辦法
(試行)
第一章??總則
第一條??為貫徹落實《寧夏婦女發(fā)展規(guī)劃(2021-2030年)》《寧夏兒童發(fā)展規(guī)劃(2021-2030年)》,進一步推動婦幼保健機構規(guī)范化建設,提升全區(qū)婦幼保健服務水平,根據《中華人民共和國母嬰保健法》《中華人民共和國人口與計劃生育法》《醫(yī)療機構管理條例》《婦幼保健機構管理辦法》《醫(yī)療機構評審辦法》等法律法規(guī)和規(guī)定,制定本辦法。
第二條??本辦法適用于全區(qū)范圍內設立的婦幼保健機構、婦幼保健計劃生育服務機構。
第三條??婦幼保健機構評審是指婦幼保健機構按照本辦法要求,根據醫(yī)療機構基本標準和婦幼保健院評審標準,開展自我評價,持續(xù)改進醫(yī)療保健工作,并接受對其規(guī)劃級別的功能任務完成情況進行評價,以確定婦幼保健機構等級的過程。
第四條??婦幼保健機構評審堅持政府主導、分級負責、公平公正的原則和以評促建、以評促改、評建并舉、重在內涵的方針,圍繞質量、安全、服務、管理、績效等方面進行評價,體現(xiàn)以婦女兒童健康為中心的服務理念。
第五條??婦幼保健機構評審以周期性評審為主,不定期重點檢査為輔。周期性評審是指評審期滿時,依據國家衛(wèi)生健康委《婦幼保健院評審標準》《婦幼保健院評審標準實施細則》對婦幼保健機構進行現(xiàn)場評審。不定期重點檢査是指評審周期內適時對婦幼保健機構進行的檢査和抽査。不定期重點檢查的具體內容根據階段工作需要進行調整,整改情況納入周期性評審相應指標持續(xù)改進評價范圍。
第六條??通過婦幼保健機構評審,對婦幼保健機構實行科學化、規(guī)范化、標準化分級管理,促進構建職責明確、布局合理、規(guī)模適當、結構優(yōu)化、功能完備、服務精良、運行高效的婦幼健康服務體系。
第七條??未開展住院業(yè)務的婦幼保健機構不得申報二級及以上等次評審。
第二章??評審權限與組織機構
第八條??自治區(qū)衛(wèi)生健康行政部門成立婦幼保健機構評審領導小組(以下簡稱“評審領導小組”),由委主要領導擔任組長、分管領導擔任副組長,相關處室(單位)負責人為成員,負責全區(qū)婦幼保健機構評審工作的領導和組織管理。
第九條??評審領導小組下設辦公室(以下簡稱“評審辦公室”),設在婦幼健康處,主要負責評審工作的組織協(xié)調、材料審核、實施評審和日常管理。具體包括以下工作:
(一) 研究制定全區(qū)婦幼保健機構評審的政策;
(二) 研究制定全區(qū)婦幼保健機構評審工作制度、工作程序等;
(三) 組建和管理自治區(qū)級評審專家?guī)?確定專家?guī)烊脒x條件并組織遴選、審核,開展評審專家的培訓與考核,適時調整、更新專家?guī)?
(四) 對全區(qū)婦幼保健機構評審工作開展質量控制和監(jiān)督管理;
(五) 對評審結論進行審核,組織提交評審工作領導小組和自治區(qū)衛(wèi)生健康委委務會議審定;
(六) 完成評審領導小組交辦的其他事項。
第十條??自治區(qū)衛(wèi)生健康行政部門委托自治區(qū)醫(yī)院評價指導服務中心實施全區(qū)婦幼保健機構等級評審技術工作。具體包括:
(一) 審核婦幼保健機構評審申請材料,提出初審意見及評審工作建議方案;
(二) 提出婦幼保健機構評審結論建議;
(三) 分析總結評審工作,提出完善評審體系和制度建設意見;
(四) 參與組建和管理評審專家?guī)?參與組織對評審專家的培訓工作;
(五) 建冊存檔評審周期內的婦幼保健機構評審資料;
(六) 完成評審領導小組交辦的其他事項。
第十一條??自治區(qū)衛(wèi)生健康行政部門組建婦幼保健機構自治區(qū)評審專家?guī)?。自治區(qū)評審專家?guī)鞂＜液w機構管理、轄區(qū)群體保健管理、病案信息質控、孕產保健、婦女保健與計劃生育、兒童保健、醫(yī)療管理、醫(yī)技管理、藥事管理、護理管理、院感管理等專業(yè)學科,專家?guī)鞂＜覍嵭袆討B(tài)管理。自治區(qū)評審專家?guī)鞂＜覒舷铝袟l件:
(一) 作風正派、堅持原則、責任心強;
(二) 具有豐富的管理經驗或較高專業(yè)技術水平,綜合素質好;
(三) 具有高級專業(yè)技術職稱或碩士研究生及以上學歷;
(四) 原則上年齡不超過65周歲,身體健康,能勝任評審工作。
第十二條??自治區(qū)評審專家?guī)鞂＜矣勺灾螀^(qū)衛(wèi)生健康行政部門選聘,聘期4年。評審專家所在的單位應當支持專家參與婦幼保健機構等級評審工作。評審專家應當按照規(guī)定參加衛(wèi)生健康行政部門舉辦的培訓、考核。對聘期內不履行婦幼保健機構評審及培訓等相關職責的評審專家,由自治區(qū)衛(wèi)生健康行政部門予以解聘,并告知專家所在醫(yī)院。
第三章??評審的申請和受理
第十三條??婦幼保健機構評審以4年為一個周期,實行動態(tài)管理。評審結果實行評審周期有效制,所評結果在評審周期內有效,下一評審周期須重新申請評審。
第十四條??婦幼保健機構有下列情況之一者,不得申請評審:
(一) 婦幼保健機構未達到《醫(yī)療機構基本標準(2017版)(試行)》《國家衛(wèi)生計生委關于婦幼健康服務機構標準化建設與規(guī)范化管理的指導意見》所要求的基本設置和功能。
(二) 違反《中華人民共和國基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進法》《醫(yī)療機構管理條例》,偽造、變造、買賣、出租、出借《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》;醫(yī)院命名不符合《醫(yī)療機構管理條例實施細則》等有關規(guī)定,未按時校驗、拒不校驗或有暫緩校驗記錄,擅自變更診療科目或有診療活動超出診療科目登記范圍;政府舉辦的醫(yī)療衛(wèi)生機構與其他組織投資設立非獨立法人資格的醫(yī)療衛(wèi)生機構;醫(yī)療衛(wèi)生機構對外出租、承包醫(yī)療科室;非營利性醫(yī)療衛(wèi)生機構向出資人、舉辦者分配或變相分配收益。
(三) 違反《中華人民共和國醫(yī)師法》《醫(yī)療機構管理條例》《護士條例》,使用非衛(wèi)生技術人員從事醫(yī)療衛(wèi)生技術工作。
(四) 違反《中華人民共和國藥品管理法》《醫(yī)療器械監(jiān)督管理條例》,違法違規(guī)采購或使用藥品、設備、器械、耗材開展診療活動,造成嚴重后果;未經許可配置使用需要準入審批的大型醫(yī)用設備。
(五) 違反《中華人民共和國母嬰保健法》,未取得母嬰保健技術服務執(zhí)業(yè)許可證開展相關母嬰保健技術。
(六) 違反《中華人民共和國獻血法》,非法采集血液,非法組織他人出賣血液,出售無償獻血的血液。
(七) 違反《中華人民共和國傳染病防治法》,造成傳染病傳播、流行或其他嚴重后果;或其他重大醫(yī)療違規(guī)事件,造成嚴重后果或情節(jié)嚴重。
(八) 違反《醫(yī)療糾紛預防和處理條例》《醫(yī)療事故處理條例》,篡改、偽造、隱匿、毀滅病歷資料,造成嚴重后果。
(九) 違反《醫(yī)療技術臨床應用管理辦法》,將未通過技術評估與倫理審查的醫(yī)療新技術、禁止類醫(yī)療技術應用于臨床,造成嚴重后果。
(十) 違反《麻醉藥品和精神藥品管理條例》《易制毒化學品管理條例》《處方管理辦法》,違規(guī)購買、儲存、調劑、開具、登記、銷毀麻醉藥品和第一類精神藥品,使用未取得處方權的人員或被取消處方權的醫(yī)師開具處方,造成嚴重后果。
(十一) 違反《中華人民共和國廣告法》《醫(yī)療廣告管理辦法》,違規(guī)發(fā)布醫(yī)療廣告,情節(jié)嚴重。
(十二) 發(fā)生重大違法、違規(guī)、違紀事件,造成嚴重社會影響。
(十三) 機構領導班子發(fā)生3起以上嚴重職務犯罪或嚴重違紀事件,或醫(yī)務人員發(fā)生3起以上違反《醫(yī)療衛(wèi)生行風建設“九不準”》的群體性事件(≥3人/起),造成重大社會影響。
(十四) 發(fā)生重大價格或收費違法事件,以及惡意騙取醫(yī)?；?。
(十五) 違反《中華人民共和國統(tǒng)計法》《醫(yī)療質量管理辦法》《醫(yī)學科研誠信和相關行為規(guī)范》相關要求,提供、報告虛假住院病案首頁等醫(yī)療服務信息、統(tǒng)計數據、申報材料和科研成果,情節(jié)嚴重。
(十六) 發(fā)生定性為完全責任的一級醫(yī)療事故或直接被衛(wèi)生健康行政部門判定的重大醫(yī)療事故。
(十七) 發(fā)生重大醫(yī)院感染事件,造成嚴重后果。
(十八) 發(fā)生因重大火災、放射源泄漏、有害氣體泄漏等被通報或處罰的重大安全事故。
(十九) 發(fā)生瞞報、漏報重大醫(yī)療過失事件的行為。
(二十) 發(fā)生大規(guī)模醫(yī)療數據泄露或其他重大網絡安全事件,造成嚴重后果。
(二十一) 醫(yī)療廢物、醫(yī)療污水處置不符合規(guī)范要求,未實現(xiàn)醫(yī)療廢物在線監(jiān)控和醫(yī)療污水在線監(jiān)測,并實時上傳信息數據。
第十五條??新建婦幼保健機構在取得《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》,執(zhí)業(yè)滿3年后方可申請首次評審。申請首次評審的新建婦幼保健機構除需要提交上述所列申請材料外,還應當提交婦幼保健機構設置規(guī)劃、《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》。
第十六條??婦幼保健機構在等級標識有效期滿前3個月向自治區(qū)衛(wèi)生健康行政部門提出評審申請,提交評審申請材料。在提交評審申請材料前,應當開展不少于6個月的自評工作。評審申請材料應包括:
(一) 婦幼保健機構評審申請書;
(二) 婦幼保健機構自評報告;
(三) 評審周期內接受衛(wèi)生健康行政部門及其他有關部門檢査、指導結果及整改情況;
(四) 評審周期內各年度轄區(qū)保健管理信息、出院患者病案首頁信息及其他反映醫(yī)療保健質量安全、效率、診療及服務管理水平等的數據信息;
(五) 第十四條核實情況說明。
第十七條??婦幼保健機構在等級標識有效期內有下列情形之一的,應當及時向自治區(qū)衛(wèi)生健康行政部門申請?zhí)崆霸u審:
(一) 因隸屬關系、機構類別變化而變更登記的;
(二) 婦幼保健機構設置級別變化的;
(三) 因婦幼保健機構地址、診療科目、床位(牙椅)等事項改變而變更登記的;
(四) 自治區(qū)衛(wèi)生健康行政部門規(guī)定的其他情形。
第十八條??自治區(qū)衛(wèi)生健康行政部門組織對婦幼保健機構提交的評審申請材料進行審核后,應當根據下列情況作出是否受理評審申請的處理意見:
(一) 申請材料不齊全或者不符合規(guī)定內容及形式的,應當在5個工作日內書面告知婦幼保健機構需要補正的材料及提交期限;婦幼保健機構逾期不補正或者補正不完全的,不予受理。
(二) 申請材料齊全且符合要求的,或者婦幼保健機構按照自治區(qū)衛(wèi)生健康行政部門的書面告知進行補正符合要求的,應當在10個工作日內予以受理。
第十九條??自治區(qū)衛(wèi)生健康行政部門在受理評審申請后,20個工作日內向婦幼保健機構發(fā)出評審受理通知書,明確評審時間。
第二十條??婦幼保健機構在規(guī)定期限內沒有申請評審的,自治區(qū)衛(wèi)生健康行政部門應當要求其在15個工作日內補辦申請手續(xù);在限期內仍不補辦申請手續(xù)的,視為放棄評審申請。
第四章??評審實施及程序
第二十一條??自治區(qū)衛(wèi)生健康行政部門對婦幼保健機構發(fā)出評審受理通知后,應當于5個工作日內通知自治區(qū)醫(yī)院評價指導服務中心;醫(yī)院評價指導服務中心接到通知后,應當從評審專家?guī)熘须S機抽取專家組建評審組,評審組組成情況在正式評審前不得向被評婦幼保健機構泄露。
第二十二條??三級婦幼保健機構的評審專家由從自治區(qū)評審專家?guī)斐槿『推刚垍^(qū)外專家相結合的方式產生。二級婦幼保健機構評審專家全部從自治區(qū)評審專家?guī)斐槿?。評審專家與受評婦幼保健機構有利害關系、可能影響評審公正性的,應當主動提出回避申請。受評婦幼保健機構也可向自治區(qū)衛(wèi)生健康行政部門提出對評審專家的回避申請。評審專家的回避由自治區(qū)衛(wèi)生健康行政部門決定。
第二十三條??評審工作實行組長負責制,評審組組長由自治區(qū)醫(yī)院評價指導服務中心指定。評審組應當在規(guī)定時間內完成評審工作。
第二十四條??評審組在評審結束后7個工作日內完成評審報告,并經評審組組長簽字后提交給自治區(qū)醫(yī)院評價指導服務中心。評審報告應包括:
(一) 評審工作概況;
(二)《婦幼保健院評審標準》《婦幼保健院評審標準實施細則》評價結果;
(三) 被評審機構存在的主要問題及改進意見;
(四) 需要說明的其他問題;
(五)自治區(qū)衛(wèi)生健康行政部門規(guī)定的其他事項。
第二十五條??評審報告經自治區(qū)醫(yī)院評價指導服務中心審核后,上報自治區(qū)衛(wèi)生健康行政部門。
第二十六條??評審工作有關的各種原始材料由自治區(qū)醫(yī)院評價指導服務中心存檔保存至少4年。
第二十七條??自治區(qū)衛(wèi)生健康行政部門在收到評審報告后,作出最終評審結論。評審結論以適當形式對社會公示。
第五章??評審結論
第二十八條??婦幼保健機構評審結論分為:三級甲等、三級乙等;二級甲等、二級乙等;不合格。
第二十九條??按照國家《三級婦幼保健院評審標準實施細則(2016年版)》,三級婦幼保健機構現(xiàn)場評審共設置277條標準、566款細則,其中核心條款41條。每個條款評審結果采用A、B、C、D、E五檔方式表達,A表示優(yōu)秀、B表示良好、C表示合格、D表示不合格、E表示不適用(衛(wèi)生健康行政部門根據婦幼保健機構功能任務未批準的項目或同意不設置項目)。三級甲等、三級乙等的判定標準為:
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??項目
??類別
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????標準條款
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????核心條款
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??C級
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??B級
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??A級
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??C級
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??B級
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??A級
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??甲等
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≥90%
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≥60%
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≥20%
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100%
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≥70%
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≥20%
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??乙等
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≥80%
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≥50%
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≥10%
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100%
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≥60%
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≥10%
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第三十條??按照國家《二級婦幼保健院評審標準實施細則(2016年版)》,二級婦幼保健機構現(xiàn)場評審共設置274條標準543款細則,其中核心條款39條。每個條款評審結果采用A、B、C、D、E五檔方式表達,A表示優(yōu)秀、B表示良好、C表示合格、D表示不合格、E表示不適用(衛(wèi)生健康行政部門根據婦幼保健機構功能任務未批準的項目或同意不設置項目)。二級甲等、二級乙等的判定標準為:
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??項目
??類別
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????標準條款
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????核心條款
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??C級
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??B級
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??A級
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??C級
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??B級
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??A級
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??甲等
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≥90%
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≥60%
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≥20%
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100%
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≥70%
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≥20%
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??乙等
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≥80%
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≥50%
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≥10%
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100%
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≥60%
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≥10%
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第三十一條??通過評審的三級、二級婦幼保健機構,由自治區(qū)衛(wèi)生健康行政部門頒發(fā)統(tǒng)一格式的等級標識。等級標識的有效期與評審周期相同。等級標識有效期滿后,婦幼保健機構不得繼續(xù)使用該等級標識。
第三十二條??自治區(qū)衛(wèi)生健康行政部門應當對評審結論為“不合格”的婦幼保健機構下達整改通知書,給予3-6個月的整改期限。
第三十三條??婦幼保健機構應當于整改期滿后10個工作日內向自治區(qū)衛(wèi)生健康行政部門申請再次評審,再次評審結論分為乙等或者不合格。
第三十四條??婦幼保健機構整改期滿后未在規(guī)定時間內提出再次評審申請的,自治區(qū)衛(wèi)生健康行政部門應當直接判定再次評審結論為不合格。再次評審不合格的婦幼保健機構,由衛(wèi)生健康行政部門根據評審具體情況,適當調低或撤銷婦幼保健機構級別;有違法違規(guī)行為的,依法進行相應處理。被調低或撤銷級別的婦幼保健機構一年內不得申請婦幼保健機構相應等次評審。
第三十五條??婦幼保健機構自動放棄評審的,視為評審結論不合格,由衛(wèi)生健康行政部門根據具體情況,適當調低或撤銷級別。
第六章??監(jiān)督管理
第三十六條??自治區(qū)衛(wèi)生健康行政部門應當加強對婦幼保健機構評審工作的監(jiān)督、檢查和指導,做到公正、公平評審,確保評審結論的公信力。
第三十七條??衛(wèi)生健康行政部門和受評婦幼保健機構在評審期間應設置舉報箱和舉報電話,接受婦幼保健機構干部職工、群眾和媒體的監(jiān)督。
第三十八條??衛(wèi)生健康行政部門及其工作人員違反規(guī)定,干預正常評審工作的,應當及時糾正;后果嚴重的,應當給予有關負責人和直接責任人行政處分;涉嫌違法犯罪的,移交司法機關依法處理。
第三十九條??評審組織及其工作人員、評審專家違反規(guī)定,干預正常評審工作的,衛(wèi)生健康行政部門應當及時糾正;后果嚴重的,應當取消其參與評審工作資格;涉嫌違法犯罪的,移交司法機關依法處理。
第四十條??受評婦幼保健機構在評審過程中有下列情形之一的,應終止評審,并直接判定評審結論為不合格:
(一) 提供虛假評審資料,有偽造、涂改病歷及有關檔案資料等弄虛作假行為的;
(二) 有群眾來信、來訪反映婦幼保健機構重大違法、違規(guī)、違紀行為,并提供明確線索,已經査實的;
(三) 存在第十四條規(guī)定情況的。
第四十一條??婦幼保健機構在等級標識有效期內有下列情形之一的,自治區(qū)衛(wèi)生健康行政部門在評審周期未到期時可撤銷原評審結論,取消評審等次,并收回標識:
(一) 所有權性質改變或以任何形式租賃、變賣的;
(二) 剝離產兒科等臨床主要業(yè)務,與其他醫(yī)療保健機構整合、合并的;
(三) 發(fā)現(xiàn)在堅持婦幼健康方針、醫(yī)德醫(yī)風、醫(yī)療保健質量和服務安全等方面存在重大缺陷的;
(四) 經査實在接受評審過程中弄虛作假的;
(五) 在評審周期內婦幼保健機構實際情況與評審時有較大出入,核心指標嚴重不符合要求的;
(六) 連續(xù)發(fā)生孕產婦可避免死亡案例或母嬰安全事件的;
(七) 無正當理由拒不配合不定期重點檢査工作的;
(八) 其他重要事項。
第七章??附則
第四十二條??本辦法依據的《婦幼保健院評審標準》《婦幼保健院評審標準實施細則》,隨同國家修訂而修訂,應用最新版。
第四十三條 本辦法由寧夏回族自治區(qū)衛(wèi)生健康行政部門負責解釋。
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