各市（含定州、辛集市）醫(yī)療保障局、衛(wèi)生健康委（局）、藥品監(jiān)督管理局，雄安新區(qū)管委會公共服務局：
??? 為貫徹落實黨的二十屆三中全會精神，進一步適應醫(yī)保基金監(jiān)管新形勢、新要求，按照國家醫(yī)保局、國家衛(wèi)生健康委、國家藥監(jiān)局《關于建立定點醫(yī)藥機構相關人員醫(yī)保支付資格管理制度的指導意見》（醫(yī)保發(fā)〔2024〕23號）要求，依據(jù)《中華人民共和國社會保險法》《中華人民共和國醫(yī)師法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》《醫(yī)療機構醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》（國家醫(yī)保局令第2號）《零售藥店醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》（國家醫(yī)保局令第3號）等法律法規(guī)規(guī)章，省醫(yī)保局、省衛(wèi)生健康委、省藥品監(jiān)管局制定了《河北省定點醫(yī)藥機構相關人員醫(yī)保支付資格管理實施細則（試行）》，現(xiàn)印發(fā)你們，請認真貫徹執(zhí)行。
河北省醫(yī)療保障局
河北省衛(wèi)生健康委員會
河北省藥品監(jiān)督管理局
2024年11月15日
河北省定點醫(yī)藥機構相關人員
醫(yī)保支付資格管理實施細則（試行）
第一章 總? 則
??? 第一條 為深化定點醫(yī)藥機構相關人員醫(yī)保支付資格精細化管理工作，促進醫(yī)療保障基金合理使用，維護醫(yī)療保障基金安全，保障參保人合法權益，依據(jù)《中華人民共和國社會保險法》《中華人民共和國醫(yī)師法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》（以下簡稱《條例》）《醫(yī)療機構醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》（國家醫(yī)保局令第2號，以下簡稱“2號令”）《零售藥店醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》（國家醫(yī)保局令第3號，以下簡稱“3號令”）《河北省醫(yī)療保障基金監(jiān)管辦法》等法律法規(guī)，以及國家醫(yī)保局、國家衛(wèi)生健康委、國家藥監(jiān)局《建立定點醫(yī)藥機構相關人員醫(yī)保支付資格管理制度的指導意見》（醫(yī)保發(fā)〔2024〕23號），制定本實施細則。
??? 第二條 本實施細則適用于醫(yī)療保障經(jīng)辦機構（以下簡稱醫(yī)保經(jīng)辦機構）對醫(yī)療保障定點醫(yī)藥機構相關人員（以下簡稱相關人員）的醫(yī)保支付資格管理工作，主要包括：責任分工、協(xié)議管理、服務承諾、登記備案、記分規(guī)則、管理措施、修復恢復、異議申訴、審核結算等。
??? 第三條 堅持依法依規(guī)，確保相關人員醫(yī)保支付資格管理有序開展；堅持目標導向，落實責任到人，促進醫(yī)保支付資格精細化管理；堅持協(xié)同聯(lián)動，加強部門合作、信息共享，提升管理效能；堅持公開透明，接受各方監(jiān)督。
第二章 責任分工
??? 第四條 省醫(yī)療保障局負責全省定點醫(yī)藥機構醫(yī)保支付資格管理工作，指導統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構開展相關人員醫(yī)保支付資格管理。按照國家醫(yī)保信息平臺統(tǒng)一建設要求，完善醫(yī)保支付資格管理模塊，配置智能審核和監(jiān)控規(guī)則，推動健全工作標準和信息化管理工具，實現(xiàn)相關人員醫(yī)保支付資格信息省級集中，并向國家醫(yī)療保障局備案。
??? 各級醫(yī)療保障行政部門將相關人員醫(yī)保支付資格管理情況納入部門聯(lián)席會議制度重要內容，及時將相關人員醫(yī)保支付資格管理情況抄送同級衛(wèi)生健康、藥品監(jiān)管等行業(yè)管理行政部門。建立醫(yī)保信息系統(tǒng)用戶管理制度，明確不同單位不同崗位的權限內容，專崗專權；對于系統(tǒng)權限設置專人管理，負責用戶賬號管理、用戶角色權限分配和維護，從用戶權限申請、審批、配置、變更、注銷等方面進行全過程管理。將醫(yī)保經(jīng)辦機構落實支付資格管理工作納入監(jiān)督檢查范圍，規(guī)范指導經(jīng)辦機構做好相關人員醫(yī)保支付資格管理工作。積極動員行業(yè)協(xié)會等組織力量和醫(yī)保基金社會監(jiān)督員等參與監(jiān)督工作，發(fā)揮各自優(yōu)勢，促進形成社會共治格局，確?；鸢踩?。
??? 各級醫(yī)保經(jīng)辦機構負責轄區(qū)內相關人員醫(yī)保支付資格管理具體實施工作。建立相關人員“一人一檔”，全面記錄相關人員記分情況及遵守醫(yī)保相關法律法規(guī)情況，并定期向醫(yī)療保障行政部門報送。建立健全相關人員醫(yī)保支付資格內部控制制度，明確對定點醫(yī)藥機構相關人員記分管理、審核結算等崗位責任，建立完善風險防控機制，防范基金風險，接受各方監(jiān)督。
??? 第五條 各級衛(wèi)生健康主管部門履行行業(yè)主管責任，加強對醫(yī)療機構、醫(yī)務人員及醫(yī)療服務行為的監(jiān)督指導，依法對醫(yī)療保障部門移送的定點醫(yī)療機構相關人員記分和處理情況進行后續(xù)處理。
??? 第六條 各級藥品監(jiān)督管理部門落實屬地監(jiān)管責任，加強對本行政區(qū)域內定點零售藥店藥品（藥械）銷售行為的監(jiān)督檢查，依法對醫(yī)療保障部門移送的定點零售藥店主要負責人、醫(yī)保費用結算審核、藥學類等專業(yè)技術人員的記分與處理情況涉及違反《中華人民共和國藥品管理法》的行為進行調查處理。
??? 第七條 定點醫(yī)藥機構要加強監(jiān)督管理，進行內部管理和考核，承擔本機構相關人員醫(yī)保政策及知識培訓等工作。加強信息化建設，按照全國統(tǒng)一的接口規(guī)范實現(xiàn)與醫(yī)保信息平臺相關人員醫(yī)保支付資格管理模塊聯(lián)通，并按規(guī)定完成相關人員登記備案及動態(tài)維護相關人員登記備案狀態(tài)。.
第三章 協(xié)議管理
??? 第八條 各級醫(yī)療保障部門應完善定點醫(yī)藥機構服務協(xié)議，將相關人員醫(yī)保支付資格管理中登記備案、服務承諾、記分管理、狀態(tài)維護、醫(yī)保結算、信息化建設以及登記備案狀態(tài)為暫停或終止的人次占比等情況納入?yún)f(xié)議管理范圍，相關工作落實情況與協(xié)議續(xù)簽等掛鉤。
??? 第九條 醫(yī)保經(jīng)辦機構按規(guī)定與定點醫(yī)藥機構簽訂醫(yī)療保障服務協(xié)議，加強定點醫(yī)藥機構協(xié)議管理，落實相關人員醫(yī)保支付資格管理要求，制定完善相關人員服務承諾書、記分處理通知書等文書，做好記分管理、信息核查等工作，加強醫(yī)?；饘徍私Y算管理。定點醫(yī)藥機構按要求做好相關人員登記備案、服務承諾、狀態(tài)維護、醫(yī)保費用申報等工作，可將相關人員醫(yī)保支付資格管理與年度考核、內部通報等激勵約束管理制度掛鉤。
??? 第十條 醫(yī)保經(jīng)辦機構與定點醫(yī)藥機構簽訂服務協(xié)議后，在定點醫(yī)藥機構執(zhí)業(yè)（就業(yè)）的相關人員按照其執(zhí)業(yè)（就業(yè)）的定點醫(yī)藥機構與醫(yī)保經(jīng)辦機構簽訂的服務協(xié)議，即獲得醫(yī)保支付資格，為參保人提供醫(yī)藥服務，并納入醫(yī)保監(jiān)管范圍。
??? 第十一條 醫(yī)保經(jīng)辦機構健全完善定點醫(yī)藥機構績效考核機制，將相關人員醫(yī)保支付資格管理情況納入考核范圍，合理設置考核指標，考核結果與服務質量保證金掛鉤。
第四章 服務承諾
??? 第十二條 相關人員主要包括兩類：
??? （一）定點醫(yī)療機構。為參保人提供使用醫(yī)?；鸾Y算的醫(yī)療類、藥學類、護理類、技術類等衛(wèi)生專業(yè)技術人員，以及負責醫(yī)療費用和醫(yī)保結算審核的相關工作人員。
??? （二）定點零售藥店。為參保人提供使用醫(yī)保基金結算的主要負責人（即藥品經(jīng)營許可證上的主要負責人）、相關責任人，以及執(zhí)業(yè)藥師等專業(yè)技術人員。
??? 第十三條 醫(yī)保經(jīng)辦機構在與醫(yī)藥機構簽訂醫(yī)療保障服務協(xié)議時，向其提供相關人員履行服務承諾書文本，督促定點醫(yī)藥機構及時組織相關人員作出服務承諾。
??? 第十四條 定點醫(yī)藥機構在簽訂醫(yī)保服務協(xié)議后，5個工作日內組織相關人員通過簽署服務承諾書等形式作出服務承諾；定點醫(yī)藥機構新增相關人員時，需同步簽署服務承諾書。定點醫(yī)藥機構及時將相關人員服務承諾情況報醫(yī)保經(jīng)辦機構。
??? 第十五條 服務承諾應包括遵守法律法規(guī)和服務協(xié)議使用醫(yī)?；?，承諾為參保人提供合理、必要的醫(yī)藥服務，安全、高效、合規(guī)使用醫(yī)?；?，嚴守誠信原則，不參與欺詐騙保等內容。
??? 第十六條 相關人員出現(xiàn)違反服務協(xié)議、違背服務承諾的行為，醫(yī)保經(jīng)辦機構可按照記分規(guī)則對相關人員記分。
第五章 登記備案
??? 第十七條 定點醫(yī)藥機構應完整準確及時為相關人員登記備案。醫(yī)保經(jīng)辦機構指導轄區(qū)內定點醫(yī)藥機構做好登記備案相關工作。
??? 第十八條 定點醫(yī)藥機構通過全國醫(yī)療保障信息業(yè)務編碼標準數(shù)據(jù)庫動態(tài)維護窗口，對已作出服務承諾的相關人員登記備案，并取得全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息業(yè)務編碼。
??? 第十九條 具備多點執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)藥衛(wèi)生類專業(yè)技術人員或多點就業(yè)的相關人員，其執(zhí)業(yè)、就業(yè)所在定點醫(yī)藥機構均應為其進行登記備案。
??? 第二十條 執(zhí)業(yè)（就業(yè)）機構發(fā)生變化的，要按規(guī)定程序重新進行登記備案，并累計記分。
??? 第二十一條 登記備案內容包括：相關人員代碼、姓名、身份證號、醫(yī)藥機構名稱及代碼、醫(yī)保區(qū)劃、執(zhí)業(yè)類型、執(zhí)業(yè)類別、執(zhí)業(yè)范圍、專業(yè)技術職務、登記備案狀態(tài)、服務承諾等。
??? 第二十二條 登記備案狀態(tài)包括：正常、暫停、終止。
??? （一）登記備案狀態(tài)正常的相關人員可以正常開展涉及醫(yī)保基金使用的醫(yī)藥服務、記費服務等，醫(yī)保經(jīng)辦機構按規(guī)定與相關人員所在定點醫(yī)藥機構開展醫(yī)保費用結算。
??? （二）登記備案狀態(tài)為暫停的相關責任人員暫停期內提供服務發(fā)生的醫(yī)保費用，醫(yī)保經(jīng)辦機構不予結算，急診、搶救等特殊情形除外。
??? （三）登記備案狀態(tài)為終止的相關責任人員，醫(yī)保經(jīng)辦機構不予結算與其相關的醫(yī)保費用，急診、搶救等特殊情形除外。
??? 第二十三條 相關人員經(jīng)首次登記備案，狀態(tài)即為正常。根據(jù)累計記分結果，登記備案狀態(tài)對應調整。
??? 第二十四條 登記備案狀態(tài)暫?；蚪K止的相關責任人員，不影響其按照《中華人民共和國醫(yī)師法》《護士條例》《執(zhí)業(yè)藥師注冊管理辦法》等相關法律規(guī)定開展執(zhí)業(yè)活動。定點醫(yī)藥機構要妥善做好醫(yī)療等工作交接，不得影響參保人員正常就醫(yī)和醫(yī)?；鹳M用結算。
??? 第二十五條 醫(yī)藥衛(wèi)生類專業(yè)技術人員必須持續(xù)具備行業(yè)主管部門執(zhí)業(yè)資格，否則終止醫(yī)保支付資格，醫(yī)保經(jīng)辦機構不予結算與其相關的醫(yī)保費用。
??? 第二十六條 相關人員與所在定點醫(yī)藥機構因解除勞動合同或聘用合同、退休等未在定點醫(yī)藥機構執(zhí)業(yè)（就業(yè)）的，定點醫(yī)藥機構應在10個工作日內在動態(tài)維護窗口進行信息更新。
??? 第二十七條 各級醫(yī)療保障部門不得設置行政許可等規(guī)定，提高醫(yī)保支付資格登記備案條件。
第六章?記分規(guī)則
??? 第二十八條 記分以行政處罰、協(xié)議處理作出時為記分時點。醫(yī)保經(jīng)辦機構對相關人員作出記分處理時，應核對當年累計記分情況。記分載入相關人員“一人一檔”數(shù)據(jù)庫，實現(xiàn)跨機構跨區(qū)域聯(lián)動、全省共享可查。相關人員記分在一個自然年度內累加計算，下一個自然年度自動清零。
??? 第二十九條 醫(yī)療保障部門在作出行政處罰或協(xié)議處理的基礎上，應按照《社會保險法》《條例》等法律法規(guī)或醫(yī)療保障服務協(xié)議明確的具體違法違規(guī)行為，分別確定一般責任者、重要責任者、主要責任者，確定相關責任人員應充分聽取定點醫(yī)藥機構合理意見。
??? 第三十條 同一負面情形，對一般責任者、重要責任者、主要責任者應在記分檔次內從低到高同時記分，涉及不同負面情形的按最高分值記分，僅對同一自然年度的負面情形累計記分。
??? 第三十一條 對一般責任者、重要責任者、主要責任者分別記1-3分的負面情形：
??? （一）定點醫(yī)藥機構受到約談、限期整改、暫停撥付醫(yī)保費用等協(xié)議處理或受到責令改正等行政處罰的。
??? （二）定點醫(yī)藥機構受到不予支付、追回違規(guī)費用、扣除質量保證金、要求支付違約金等協(xié)議處理或受到退回基金損失等行政處罰，累計達到3次的；或責任金額累計十萬元以下的。
??? （三）違反《條例》第三十九條第（一）（五）（六）中任意一種情形，拒不改正的。
??? 第三十二條 對一般責任者、重要責任者、主要責任者分別記4-6分的負面情形：
??? （一）定點醫(yī)藥機構受到約談、限期整改、暫停撥付醫(yī)保費用等協(xié)議處理或受到責令改正等行政處罰，累計達到2次的。
??? （二）定點醫(yī)藥機構受到不予支付、追回違規(guī)費用、扣除質量保證金、要求支付違約金等協(xié)議處理或受到退回基金損失等行政處罰，累計達到4次的；或責任金額累計十萬元以上三十萬元以下的。
??? （三）違反《條例》第三十九條第（一）（五）（六）中2-3種情形，拒不改正的。
??? 第三十三條 對一般責任者、重要責任者、主要責任者分別記7-9分的負面情形：
??? （一）定點醫(yī)藥機構受到約談、限期整改、暫停撥付醫(yī)保費用等協(xié)議處理或受到責令改正等行政處罰，累計達到3次的。
??? （二）定點醫(yī)藥機構受到不予支付、追回違規(guī)費用、扣除質量保證金、要求支付違約金等協(xié)議處理或受到退回基金損失等行政處罰，累計達到5次的；或責任金額累計三十萬元以上五十萬元以下的。
??? （三）違反《條例》第三十九條第（二）（三）（四）中任意一種情形，拒不改正的。
??? （四）為非登記備案相關人員，或登記備案狀態(tài)為暫停、終止的相關責任人員冒名提供醫(yī)保費用結算的。
??? 第三十四條 對一般責任者、重要責任者、主要責任者分別記10-12分的負面情形：
??? （一）定點醫(yī)藥機構受到約談、限期整改、暫停撥付醫(yī)保費用等協(xié)議處理或受到責令改正等行政處罰，累計達到4次的。
??? （二）定點醫(yī)藥機構受到不予支付、追回違規(guī)費用、扣除質量保證金、要求支付違約金等協(xié)議處理或受到退回基金損失等行政處罰，累計達到6次的；或責任金額累計五十萬元以上的。
??? （三）違反《條例》第三十九條第（二）（三）（四）中2-3種情形，拒不改正的。
??? 第三十五條 欺詐騙取醫(yī)?；?，被醫(yī)療保障部門依據(jù)《條例》第四十條等法律法規(guī)條款進行處理的，對一般責任者、重要責任者、主要責任者，一次記12分。
第七章 管理措施
??? 第三十六條 定點醫(yī)藥機構被中止（暫停）服務協(xié)議、中止（暫停）涉及醫(yī)?；鹗褂玫尼t(yī)療服務，應一并暫停相關責任人員醫(yī)保支付資格。定點醫(yī)藥機構被解除服務協(xié)議的，應一并終止相關責任人員醫(yī)保支付資格。對違法違規(guī)違約行為不負有責任的相關人員，登記備案狀態(tài)仍為正常，不影響其醫(yī)保支付資格。
??? 第三十七條 醫(yī)保經(jīng)辦機構依據(jù)記分情況，應對相關人員采取以下措施：
??? （一）記分累計達到3分，由定點醫(yī)藥機構進行談話提醒，組織相關責任人員進行醫(yī)保政策法規(guī)和業(yè)務知識學習培訓,并記錄。
??? （二）記分累計達到4-6分，由醫(yī)保經(jīng)辦機構進行談話提醒，定期組織醫(yī)保政策法規(guī)和醫(yī)保知識學習培訓。
??? （三）記分累計達到7-8分，由醫(yī)保經(jīng)辦機構進行通報，視情況在官方網(wǎng)站、微信平臺向社會公開記分信息。
??? （四）記分累計達到9分，暫停醫(yī)保支付資格2個月；單次記分達到9分的，暫停醫(yī)保支付資格4個月。
??? （五）記分累計達到10分，暫停醫(yī)保支付資格3個月；單次記分達到10分的，暫停醫(yī)保支付資格6個月。
??? （六）記分累計達到11分，暫停醫(yī)保支付資格5個月；單次記分達到11分的，暫停醫(yī)保支付資格10個月。
??? （七）記分累計達到12分，終止醫(yī)保支付資格，終止之日起１年內不得再次登記備案。
??? （八）單次記分為12分，終止醫(yī)保支付資格，終止之日起3年內不得再次登記備案。
??第三十八條 定點醫(yī)藥機構在一個自然年度內登記備案狀態(tài)為暫?；蚪K止人次達到20％以上50%以下的，視情況給予暫停結算（撥付）醫(yī)?；鹛幚?；達到50％以上的，給予暫停（中止）服務協(xié)議處理。
??第三十九條 醫(yī)保經(jīng)辦機構在作出協(xié)議處理后5個工作日內，或接到醫(yī)保行政部門作出的行政處罰文書后5個工作日內，根據(jù)相關人員記分情況出具處理通知書。
??第四十條 醫(yī)保經(jīng)辦機構出具處理通知書后，3個工作日內送達相關責任人員所在定點醫(yī)藥機構。相關責任人員登記備案狀態(tài)需維護為暫?；蚪K止的，其所在定點醫(yī)藥機構根據(jù)處理通知書完成登記備案狀態(tài)維護。
??第四十一條 醫(yī)保經(jīng)辦機構會同信息部門完善登記備案狀態(tài)聯(lián)動功能。
??第四十二條 多點執(zhí)業(yè)（就業(yè)）相關人員，在一家定點醫(yī)藥機構登記備案狀態(tài)為暫?；蚪K止的，在其他執(zhí)業(yè)（就業(yè)）的定點醫(yī)藥機構登記備案狀態(tài)自動調整為暫?；蚪K止。更換新的執(zhí)業(yè)（就業(yè)）地的，暫?；蚪K止期限內不予登記備案。
??第四十三條 定點零售藥店主要負責人登記備案狀態(tài)為暫?；蚪K止的，在其名下其他定點零售藥店登記備案狀態(tài)自動調整為暫?；蚪K止。
??第四十四條 醫(yī)保經(jīng)辦機構定期通過全國醫(yī)療保障信息業(yè)務編碼標準數(shù)據(jù)庫動態(tài)維護窗口下載相關人員登記備案狀態(tài)數(shù)據(jù)，開展相關人員服務承諾、人員登記備案狀態(tài)維護等情況核查。
??第四十五條 定點醫(yī)藥機構向相關人員開放登記備案狀態(tài)、記分等情況查詢。實時將相關人員支付資格暫停、終止情況通過大屏、公示欄、掛號平臺等方式公開，確保參保人員及其家屬在就醫(yī)購藥等醫(yī)療服務過程中充分知曉。
第八章 修復恢復
??? 第四十六條 相關人員提出記分修復申請的，經(jīng)其所在定點醫(yī)藥機構審核同意后，報屬地醫(yī)保經(jīng)辦機構。醫(yī)保經(jīng)辦機構收到申請后，根據(jù)實施細則對相關人員整改情況進行復核，符合規(guī)定的可以采取減免記分、縮減暫停或終止期限等修復措施。
??? 第四十七條 修復途徑包括：線上線下學習培訓和現(xiàn)場參與醫(yī)保政策宣傳活動、飛行檢查、專項檢查等。
??? （一）省醫(yī)療保障局建立完善支付資格記分修復管理信息平臺，相關人員通過線上學習達到一定課時并通過考試的，年度內可獲得一次修復，根據(jù)考試成績減免1-3分。各級醫(yī)療保障部門結合修復申請情況，圍繞醫(yī)?；鹗褂梅煞ㄒ?guī)、規(guī)章政策等，定期組織線下開展學習培訓及考試，修復標準與線上修復標準一致。原則上自2026年起，學習培訓修復全部采用線上進行。
??? （二）相關人員可通過積極參與國家、省統(tǒng)一組織的醫(yī)療保障政策制度宣傳活動、飛行檢查、專項檢查等活動進行修復，每有效參與一次，減免1分，最多不超過3分。
??? 修復記分后，涉及登記備案狀態(tài)調整的，可縮短暫?；蚪K止時限1個月。一次記滿12分的，不予修復。
??? 第四十八條 相關責任人員登記備案狀態(tài)暫停、終止期滿10個工作日前，由相關人員提出資格恢復申請，經(jīng)其所在定點醫(yī)藥機構審核同意后，報屬地醫(yī)保經(jīng)辦機構。醫(yī)保經(jīng)辦機構收到申請后，10個工作日內進行評估并將結果告知相關人員及其所在定點醫(yī)藥機構，確保相關人員登記備案狀態(tài)暫停、終止期滿后，對符合條件人員及時恢復醫(yī)保支付資格。
??? 第四十九條 通過評估的，恢復相關人員醫(yī)保支付資格，醫(yī)保經(jīng)辦機構通知相關人員所在定點醫(yī)藥機構，將登記備案狀態(tài)維護為正常。其中，暫停資格恢復的，年度內記分累計計算；終止資格恢復的，需重新作出承諾和登記備案。
??? 第五十條 未通過評估的，醫(yī)保經(jīng)辦機構告知相關人員所在定點醫(yī)藥機構，由定點醫(yī)藥機構通知相關人員。對評估結果存在異議的，定點醫(yī)藥機構可向屬地醫(yī)保行政部門提出申訴。
??? 第五十一條 醫(yī)保經(jīng)辦機構建立信息報送制度，定期向本級醫(yī)療保障行政部門報送定點醫(yī)藥機構相關人員的記分與處理情況。
??? 第五十二條 各級醫(yī)療保障部門應當將定點醫(yī)藥機構相關人員醫(yī)保支付資格管理情況納入服務協(xié)議管理，年度考核范圍及醫(yī)藥機構誠信管理體系。對發(fā)現(xiàn)不及時進行醫(yī)保支付資格登記備案、動態(tài)維護，不及時將行業(yè)主管部門暫停執(zhí)業(yè)或注銷、吊銷執(zhí)業(yè)證書,定期考核不合格、責令暫停執(zhí)業(yè)活動情況告知醫(yī)療保障部門的，要采取追回違規(guī)費用、扣減考核分數(shù)等懲處措施
第九章 異議申訴
??? 第五十三條 定點醫(yī)藥機構或相關責任人員對醫(yī)保經(jīng)辦機構作出的記分或登記備案狀態(tài)動態(tài)維護結果存在異議的，可在收到處理通知書后7個工作日內，向醫(yī)保經(jīng)辦機構提出書面申訴，陳述申辯材料需經(jīng)相關責任人員簽字且定點醫(yī)藥機構蓋章確認。逾期未申訴的，視為放棄。
??? 第五十四條 醫(yī)保經(jīng)辦機構根據(jù)醫(yī)保行政部門對相關責任人員的責任認定，作出記分或登記備案狀態(tài)維護處理的，定點醫(yī)藥機構或相關責任人員有異議的，醫(yī)保經(jīng)辦機構移交本級醫(yī)保行政部門處理。
??? 第五十五條 醫(yī)保經(jīng)辦機構認定相關責任人員責任并作出記分或登記備案狀態(tài)維護處理的，定點醫(yī)藥機構或相關責任人員有異議的，醫(yī)保經(jīng)辦機構對作出的處理結果進行解釋說明。仍有異議的，交由醫(yī)保行政部門處理。醫(yī)保行政部門對存在爭議的專業(yè)問題，可組織第三方專業(yè)機構或專家組評估鑒定，確保公平公正合理。
??? 第五十六條 申訴情況確認后，醫(yī)療保障部門及時將結果書面告知相關定點醫(yī)藥機構和相關人員。確需修改處理結果的，經(jīng)辦機構及時調整記分情況，涉及登記備案狀態(tài)調整的，經(jīng)辦機構應及時通知定點醫(yī)藥機構維護登記備案狀態(tài)；維持原狀的，醫(yī)保經(jīng)辦機構應告知原因。申訴核實工作在收到申訴材料后20個工作日內完成。
第十章 審核結算
??? 第五十七條 定點醫(yī)藥機構應加強相關人員管理，對暫?；蚪K止醫(yī)保支付資格的相關人員，及時暫停或終止其為參保人員提供醫(yī)藥服務。相關人員被暫?；蚪K止醫(yī)保支付資格后，定點醫(yī)藥機構不得申報與其相關的醫(yī)保結算費用。
??? 第五十八條 醫(yī)保經(jīng)辦機構定期核查相關人員登記備案狀態(tài)，發(fā)現(xiàn)定點醫(yī)藥機構未按要求維護的，責成該定點醫(yī)藥機構立即整改到位。拒不整改的，按照協(xié)議處理，并扣減績效考核分數(shù)。由于定點醫(yī)藥機構未及時更新維護相關人員登記備案狀態(tài)，造成醫(yī)?；饟p失的，由該定點醫(yī)藥機構承擔相應醫(yī)?；饟p失。
??? 第五十九條 醫(yī)保經(jīng)辦機構做好定點醫(yī)藥機構申報費用兩級審核。充分運用醫(yī)保信息系統(tǒng)，將相關人員暫停、終止資格狀態(tài)與結算系統(tǒng)關聯(lián)，做好醫(yī)保月度預結算審核和年度清算審核。
??? 第六十條 醫(yī)保經(jīng)辦機構通過智能審核、人工審核等方式核查定點醫(yī)藥機構醫(yī)保費用，涉及被暫?；蚪K止醫(yī)保支付資格的相關人員的醫(yī)保費用，不予支付或追回相關費用，急診、搶救等特殊情形除外。
第十一章 附則
??? 第六十一條 本細則中“責任金額”指違法違規(guī)違約行為涉及的醫(yī)?；饟p失費用。
??? 第六十二條 本細則自2025年1月1日實施。