各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生廳局（衛(wèi)生計(jì)生委）：
??? 新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡(jiǎn)稱新農(nóng)合）制度建立以來，運(yùn)行機(jī)制不斷完善，制度優(yōu)勢(shì)逐步顯現(xiàn)，深受農(nóng)民群眾的信任和支持。同時(shí)，新農(nóng)合制度建設(shè)也出現(xiàn)一些新情況、新問題，特別是近期部分地區(qū)出現(xiàn)了一些基金監(jiān)管方面的典型案例，反映出在新農(nóng)合管理中還存在薄弱環(huán)節(jié)，需要進(jìn)一步加強(qiáng)制度建設(shè)，提高管理水平。為總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，繼續(xù)推動(dòng)新農(nóng)合制度建設(shè)，我委決定對(duì)近期出現(xiàn)的典型案例進(jìn)行通報(bào)，并在全國范圍內(nèi)集中開展新農(nóng)合制度建設(shè)“回頭看”活動(dòng)，通過活動(dòng)鞏固新農(nóng)合制度建設(shè)成果，確保新農(nóng)合制度平穩(wěn)運(yùn)行，促進(jìn)新農(nóng)合制度健康發(fā)展。
??? 一、近期典型案例通報(bào)
?? （一）鄉(xiāng)村醫(yī)生違規(guī)套取新農(nóng)合門診基金。2013年6月4日，中央電視臺(tái)《焦點(diǎn)訪談》欄目以《看好農(nóng)民“救命錢”》為題，對(duì)河南省濮陽縣渠村鄉(xiāng)孟居村套取新農(nóng)合基金問題進(jìn)行了報(bào)道。經(jīng)過調(diào)查核實(shí)，2010年鄉(xiāng)村醫(yī)生鄭國放違規(guī)以“偏癱”、“高血壓”兩種疾病假造處方下賬后，幫助村民違規(guī)套取現(xiàn)金；村民鄭東山亡故后，其子鄭少培看病費(fèi)用仍沿用鄭東山的名字領(lǐng)取報(bào)銷補(bǔ)償資金。事發(fā)后，河南省有關(guān)方面追回了違規(guī)套取的資金，并對(duì)直接當(dāng)事人、縣鄉(xiāng)兩級(jí)合管辦的直接監(jiān)管責(zé)任人員、直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任人員以及縣衛(wèi)生局主要負(fù)責(zé)人、分管負(fù)責(zé)人等給予了黨紀(jì)、政紀(jì)處分。
?? （二）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院不規(guī)范行為造成新農(nóng)合基金流失。據(jù)有關(guān)媒體報(bào)道，遼寧省遼陽市文圣區(qū)個(gè)別衛(wèi)生院存在新農(nóng)合違規(guī)問題。經(jīng)核實(shí)，小屯鎮(zhèn)衛(wèi)生院在收治新農(nóng)合患者時(shí)，存在冒名頂替、不合理檢查及重復(fù)用藥、分解處方、小病大治等違規(guī)現(xiàn)象。目前，違規(guī)資金已經(jīng)全部退回新農(nóng)合專戶，取消相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)新農(nóng)合定點(diǎn)資質(zhì)，對(duì)相關(guān)當(dāng)事人和責(zé)任人員的后續(xù)處理正在進(jìn)行中。
?? （三）參合農(nóng)民騙取新農(nóng)合基金。江蘇省居民朱某夫婦制作外省市醫(yī)療機(jī)構(gòu)虛假報(bào)銷單據(jù)，并賣給浙江省三門縣16名村民用于騙取當(dāng)?shù)匦罗r(nóng)合基金近10萬元。2012年底，三門縣合作醫(yī)療管理中心在核查時(shí)發(fā)現(xiàn)情況異常，經(jīng)與有關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)核實(shí)確認(rèn)為騙取新農(nóng)合基金行為。目前，出售假發(fā)票的朱某夫婦已被公安機(jī)關(guān)拘捕在押，16名涉案農(nóng)民取保候?qū)彛瑢闯绦蜃肪科湫淌仑?zé)任。
??? 二、新農(nóng)合制度建設(shè)“回頭看”活動(dòng)具體內(nèi)容
??? 針對(duì)近期個(gè)別地區(qū)新農(nóng)合基金管理出現(xiàn)的問題和漏洞，各級(jí)衛(wèi)生（衛(wèi)生計(jì)生）行政部門和新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要高度重視，在2012年審計(jì)整改落實(shí)工作的基礎(chǔ)上，結(jié)合群眾路線教育實(shí)踐活動(dòng)，查找新農(nóng)合制度建設(shè)中的薄弱環(huán)節(jié)和突出問題，集中開展新農(nóng)合制度建設(shè)“回頭看”活動(dòng)。
?? （一）認(rèn)真開展新農(nóng)合基金監(jiān)管對(duì)照檢查。各地要嚴(yán)格按照《新農(nóng)合基金財(cái)務(wù)制度》、《新農(nóng)合基金會(huì)計(jì)制度》以及《衛(wèi)生部??財(cái)政部關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金管理的意見》（衛(wèi)農(nóng)衛(wèi)發(fā)〔2011〕52號(hào)）要求，逐條對(duì)照并開展新農(nóng)合基金監(jiān)督管理檢查。特別是要嚴(yán)格執(zhí)行審核報(bào)付流程和標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范崗位設(shè)置和職責(zé)分工，建立健全內(nèi)部控制制度、稽查制度和違規(guī)責(zé)任追究制度，堅(jiān)決在制度上堵住基金不合理流失的渠道。
?? （二）完善經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)部制度建設(shè)。建立起有效的管理經(jīng)辦制約機(jī)制，鄉(xiāng)鎮(zhèn)一級(jí)的新農(nóng)合經(jīng)辦要與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)療服務(wù)工作分離。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)部崗位應(yīng)當(dāng)明確職責(zé)分工，會(huì)計(jì)與出納、審核和復(fù)核等不相容職位應(yīng)當(dāng)由不同人員擔(dān)任。規(guī)范審核流程，要對(duì)病人身份、醫(yī)療文書、收費(fèi)單據(jù)的真實(shí)性、一致性和合理性進(jìn)行審核。對(duì)于疑似有問題的機(jī)構(gòu)和個(gè)人要通過回訪、公示等多種方式跟蹤核查。針對(duì)部分地區(qū)經(jīng)辦監(jiān)管力量不足的問題，要?jiǎng)?chuàng)新思路，引入商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)等社會(huì)組織參與新農(nóng)合經(jīng)辦服務(wù)工作。
?? （三）加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管。地方各級(jí)衛(wèi)生（衛(wèi)生計(jì)生）行政部門要加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，特別是對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室的管理，定期開展對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的考核評(píng)價(jià)，將費(fèi)用控制、規(guī)范服務(wù)、就診信息協(xié)查等納入考核內(nèi)容，考核結(jié)果對(duì)社會(huì)公布。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員和財(cái)會(huì)人員必須核對(duì)參合人員的身份信息，不得為冒名頂替者辦理診療手續(xù)。對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過虛增住院天數(shù)、虛報(bào)門診人次、掛床住院等方式套取新農(nóng)合基金的，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)要嚴(yán)肅查處，情節(jié)嚴(yán)重的要取消定點(diǎn)資格，直至依法吊銷醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證，并追究醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人責(zé)任。
?? （四）加快新農(nóng)合信息化建設(shè)。實(shí)現(xiàn)新農(nóng)合管理信息平臺(tái)的互聯(lián)互通，監(jiān)管部門通過網(wǎng)絡(luò)開展實(shí)時(shí)監(jiān)管，通過預(yù)置程序?qū)崿F(xiàn)對(duì)違規(guī)行為的自動(dòng)預(yù)警，從技術(shù)上堵塞新農(nóng)合資金管理存在的漏洞。擴(kuò)大居民健康卡的發(fā)放，村民持卡就醫(yī)報(bào)銷，確保每一筆新農(nóng)合支出的透明、可控和安全。統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要通過本地信息平臺(tái)核查本省份就醫(yī)信息，已經(jīng)與國家平臺(tái)試點(diǎn)聯(lián)通的省份要充分利用國家平臺(tái)核查跨省份的就醫(yī)信息，未聯(lián)通的省份也要采用電話等形式核實(shí)。原則上每一筆跨省就醫(yī)信息都要有效核實(shí)，堅(jiān)決堵住利用省外醫(yī)療機(jī)構(gòu)騙保的漏洞。
?? （五）針對(duì)重點(diǎn)環(huán)節(jié)完善政策措施。針對(duì)套取新農(nóng)合門診基金的現(xiàn)象，完善新農(nóng)合門診報(bào)銷的結(jié)算流程，通過加快推進(jìn)門診總額付費(fèi)等支付方式改革，規(guī)范落實(shí)新農(nóng)合對(duì)村醫(yī)的補(bǔ)助政策，從補(bǔ)償機(jī)制上杜絕村醫(yī)套取新農(nóng)合基金現(xiàn)象。針對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院掛床住院、門診轉(zhuǎn)住院等現(xiàn)象，在嚴(yán)格執(zhí)行住院標(biāo)準(zhǔn)等醫(yī)政管理工作的基礎(chǔ)上，做好住院和門診費(fèi)用報(bào)銷比例的銜接，從激勵(lì)機(jī)制上消除掛床住院的誘因。針對(duì)參合農(nóng)民購買假發(fā)票套取新農(nóng)合基金的現(xiàn)象，通過建立跨地區(qū)的醫(yī)藥費(fèi)用核查機(jī)制、建立參合農(nóng)民參合誠信記錄來遏制惡意騙保行為。
?? （六）充分發(fā)揮新農(nóng)合民主監(jiān)督機(jī)制作用。結(jié)合本地區(qū)本部門群眾路線教育實(shí)踐活動(dòng)，充分發(fā)揮輿論監(jiān)督作用，廣泛開展新農(nóng)合民主監(jiān)督。利用新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和村委會(huì)的公示制度，進(jìn)一步完善監(jiān)督舉報(bào)制度，建立信訪核查、反饋機(jī)制。各級(jí)新農(nóng)合管理經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要傾聽群眾意見，查找工作差距，完善政策措施，解決監(jiān)管工作不深入、不細(xì)致、流于形式等問題。在取信于民的基礎(chǔ)上，引導(dǎo)農(nóng)民自愿參加新農(nóng)合，鞏固參合率。
??? 三、開展活動(dòng)的有關(guān)要求
??? 各地要用一個(gè)月左右的時(shí)間扎實(shí)開展“回頭看”活動(dòng)，查擺突出問題，完善制度建設(shè)。各省級(jí)衛(wèi)生行政部門要在統(tǒng)籌地區(qū)自查的基礎(chǔ)上組織抽查，將有關(guān)工作開展情況形成報(bào)告，并填寫《新農(nóng)合制度建設(shè)“回頭看”活動(dòng)情況總結(jié)表》（見附件），于2013年9月底前一并報(bào)我委。我委將在年底前會(huì)同有關(guān)部門以基金監(jiān)管為重點(diǎn)，對(duì)“回頭看”活動(dòng)開展督導(dǎo)檢查。督導(dǎo)檢查結(jié)果將與新農(nóng)合中央財(cái)政補(bǔ)助資金撥付掛鉤。
??? 聯(lián)系人：國家衛(wèi)生計(jì)生委基層衛(wèi)生司??姬小榮、丁一磊
??? 聯(lián)系電話：010—62030650?、62030659
??? 電子郵箱：cms1707@126.com
??? 附件：新農(nóng)合制度建設(shè)“回頭看”活動(dòng)情況總結(jié)表
國家衛(wèi)生計(jì)生委
2013年9月2日
??? 附件
??? 新農(nóng)合制度建設(shè)“回頭看”活動(dòng)情況總結(jié)表
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內(nèi)容
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項(xiàng)目
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個(gè)數(shù)或
人數(shù)
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違規(guī)/追繳資金（元）
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“回頭看”活動(dòng)開展情況
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省級(jí)是否統(tǒng)一部署：1.是2.否
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開展縣（市、區(qū)）數(shù)
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開展地區(qū)比例（%）
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發(fā)現(xiàn)問題情況
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發(fā)現(xiàn)問題涉及縣（市、區(qū)）
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其中：違規(guī)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)
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違規(guī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)
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違規(guī)參合農(nóng)民
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處理情況
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處理醫(yī)療機(jī)構(gòu)
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處理人員數(shù)
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????其中：管理經(jīng)辦機(jī)構(gòu)人員
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醫(yī)護(hù)人員
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參合農(nóng)民
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????其中：行政處理
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??????????刑事處理
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追繳資金額
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整改措施
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通報(bào)批評(píng)（起）
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開展培訓(xùn)（人次）
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健全完善規(guī)章制度（項(xiàng)）
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制定印發(fā)規(guī)范性文件（件）
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其他（請(qǐng)注明）
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填表單位：
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填表人：
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聯(lián)系電話：
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負(fù)責(zé)人：
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