國家衛(wèi)生計生委辦公廳關(guān)于實施有關(guān)病種臨床路徑的通知
國衛(wèi)辦醫(yī)函〔2017〕537號
各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生計生委，新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)衛(wèi)生局：
??為進(jìn)一步推進(jìn)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，規(guī)范診療行為，保障醫(yī)療質(zhì)量與安全，我委持續(xù)推進(jìn)臨床路徑管理工作，委托中華醫(yī)學(xué)會組織專家制（修）訂了23個專業(yè)202個病種的臨床路徑。上述臨床路徑已在中華醫(yī)學(xué)會網(wǎng)站（網(wǎng)址http://www.cma.org.cn/col/col41/index.html）上發(fā)布，供衛(wèi)生計生行政部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)參考使用。
?國家衛(wèi)生計生委辦公廳
2017年5月31日
（2017年縣醫(yī)院適用版）
一、急性上呼吸道感染臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程
（一）適用對象。
第一診斷為上呼吸道感染 (ICD-10：J06.903)
（二）診斷依據(jù)。
急性上呼吸道感染的病原體以病毒最常見，包括鼻病毒、冠狀病毒、腸道病毒等，細(xì)菌如流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、鏈球菌等，支原體，衣原體等亦是上呼吸道感染的病原體，前者以普通感冒為主要表現(xiàn)，后者以咽炎為主要表現(xiàn)。根據(jù)《普通感冒規(guī)范診治的專家共識》（中國醫(yī)師協(xié)會呼吸醫(yī)師分會，中國醫(yī)師協(xié)會急診醫(yī)師分會，2012年版），普通感冒一般急性起病，以鼻部卡他癥狀為主，可伴有發(fā)熱、噴嚏、鼻塞、咽部不適等癥狀，在排除流行性感冒、急性細(xì)菌性鼻竇炎、過敏性鼻炎等疾病的前提下確診。根據(jù)第八版《內(nèi)科學(xué)》（葛均波，徐永健主編），非病毒感染引起的上呼吸道感染，一般以咽干不適、咽痛等咽炎癥狀為主，可伴有或隨后出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、咳黃痰、咽部膿苔，查血常規(guī)示白細(xì)胞升高。
（三）治療方案的選擇。
由于感冒目前尚無特效的抗病毒藥物，故以對癥治療、緩解癥狀為主，同時注意休息、適當(dāng)補充水分、保持室內(nèi)空氣流通，避免繼發(fā)細(xì)菌感染。細(xì)菌或非典型病原體感染、普通感冒繼發(fā)細(xì)菌感染者，若出現(xiàn)白細(xì)胞升高、流膿涕、咽部膿苔、咳膿性痰等，可選擇抗菌素治療。
（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為3-5天。
（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。
1.第一診斷必須符合ICD-10：J06.903上呼吸道感染疾病編碼。
2.當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷，但在治療期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進(jìn)入路徑。
（六）入院后第1-3天。
1.必需檢查項目：
（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；
（2）鼻/咽拭子病原學(xué)快速檢測；
（3）肝腎功能、血糖、電解質(zhì)、C反應(yīng)蛋白（CRP）；
（4）胸部正側(cè)位片、心電圖。
2.根據(jù)患者情況進(jìn)行：
（1）降鈣素原（PCT）、血氣分析、胸部CT；（2）鼻/咽拭子病毒核酸檢測、病毒培養(yǎng)、痰培養(yǎng)等病原菌檢查。
（七）治療方案與藥物選擇。
1.適當(dāng)休息。
2.使用減充血劑、抗組胺藥、鎮(zhèn)咳藥、祛痰藥等對癥支持治療。
3.如發(fā)熱、全身癥狀重可使用解熱鎮(zhèn)痛藥。
4.單純病毒感染者無需使用抗生素。有白細(xì)胞升高、流膿涕、咽部膿苔、咳膿性痰等細(xì)菌或非典型病原體感染依據(jù)，可經(jīng)驗性選用氨基青霉素、青霉素類/酶抑制劑復(fù)合物、一/二代頭孢菌素、克林霉素、大環(huán)內(nèi)酯類、多西環(huán)素/米諾環(huán)素或呼吸喹諾酮類藥物。極少需要根據(jù)病原菌選用敏感的抗生素。
（八）出院標(biāo)準(zhǔn)。
治療后患者癥狀明顯好轉(zhuǎn)或消失。
（九）變異及原因分析。
1.伴有影響本病治療效果的合并癥，需要進(jìn)行相關(guān)診斷和治療，導(dǎo)致住院時間延長。
2.病原學(xué)確診流行性感冒，轉(zhuǎn)入相應(yīng)路徑。
3.病情較重，上呼吸道感染累及肺部，按照肺炎診療常規(guī)轉(zhuǎn)入相應(yīng)路徑。
4.常規(guī)治療無效或加重，發(fā)生并發(fā)癥，如鼻竇炎、中耳炎、風(fēng)濕熱、氣管-支氣管炎等，轉(zhuǎn)入相應(yīng)路徑。
二、急性上呼吸道感染臨床路徑表單
適用對象：第一診斷為上呼吸道感染 (ICD-10：J06.903)
患者姓名：?????????????????????????? ? 性別：????? 年齡：???????????????????? 門診號：??????????????????????? 住院號：
住院日期：???????????? 年??????? 月??? 日??????????????????????????????????????????????? 出院日期：??????????????? 年??????? ?月???? 日標(biāo)準(zhǔn)???????????????????????????????? 住院日：3-5天
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時間
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住院第1-3天
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住院期間
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主
要
診
療
工
作
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□???? ??詢問病史及體格檢查
□???? ??進(jìn)行病情初步評估
□???? ??上級醫(yī)師查房
□???? ??排除其他引起上呼吸道癥狀病因
□???? ??開化驗單，給予對癥藥物
□???? ??完成病歷書寫
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□???? ??上級醫(yī)師查房
□???? ??核查輔助檢查的結(jié)果是否有異常
□???? ??病情評估，調(diào)整對癥藥物應(yīng)用
□???? ??觀察藥物不良反應(yīng)
□???? ??住院醫(yī)師書寫病程記錄
?
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重
點
醫(yī)
囑
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長期醫(yī)囑：
□???? ??呼吸內(nèi)科護(hù)理常規(guī)
□???? ??二～三級護(hù)理（根據(jù)病情）
□???? ??減充血劑
□???? ??抗組胺藥
□???? ??解熱鎮(zhèn)痛藥
□???? ??鎮(zhèn)咳藥
□???? ??祛痰藥（必要時）
□???? ??抗菌素（必要時）
臨時醫(yī)囑：
□???? ??血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)
□???? ??鼻/咽拭子病原學(xué)快速檢測
□?????肝腎功能、血糖、電解質(zhì)、C反應(yīng)蛋白（CRP）；
□?????胸正側(cè)位片、心電圖
□?????對癥處理
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長期醫(yī)囑：
□???????? ??呼吸內(nèi)科護(hù)理常規(guī)
□???????? ??二～三級護(hù)理（根據(jù)病情）
□???????? ??減充血劑
□???????? ??抗組胺藥
□???????? ??解熱鎮(zhèn)痛藥
□???????? ??鎮(zhèn)咳藥
□???????? ??祛痰藥（必要時）
□???? ??抗菌素（必要時）
臨時醫(yī)囑：
□???????? ??對癥處理
□???????? ??PCT（必要時）
□???????? ??血氣分析（必要時）
□???????? ??鼻/咽拭子流感病毒核酸檢測（必要時）
□???????? ??胸部CT（必要時）
□???????? ??異常指標(biāo)復(fù)查
□???????? ??病原學(xué)檢查（必要時）
□???????? ??有創(chuàng)性檢查（必要時）
?
?
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主要護(hù)理
工作
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□???? ??介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備
□???? ??入院護(hù)理評估，護(hù)理計劃
□???? ??隨時觀察患者情況
□???? ??靜脈取血，用藥指導(dǎo)
□?????進(jìn)行戒煙、戒酒、接種疫苗的建議和教育
□???? ??協(xié)助患者完成實驗室檢查及輔助檢查
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□???? ??觀察患者一般情況及病情變化
□???? ??觀察治療效果及藥物反應(yīng)
□???? ??疾病相關(guān)健康教育
?
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病情變異記錄
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□無□有，原因：
1.
2.
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□無□有，原因：
1.
2.
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護(hù)士
簽名
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醫(yī)師
簽名
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?
???
時間
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出院前1-3天
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住院第3-5天
（出院日）
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主
要
診
療
工
作
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□?????上級醫(yī)師查房
□?????評估治療效果
□?????確定出院后治療方案
□???? ??完成上級醫(yī)師查房記錄
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□?????完成出院小結(jié)
□?????向患者交待出院后注意事項
□?????預(yù)約復(fù)診日期
?
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重
點
醫(yī)
囑
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長期醫(yī)囑：
□???????? ??呼吸內(nèi)科護(hù)理常規(guī)
□???????? ??二～三級護(hù)理（根據(jù)病情）
□???????? ??減充血劑
□???????? ??抗組胺藥
□???????? ??解熱鎮(zhèn)痛藥
□???????? ??鎮(zhèn)咳藥
□???????? ??祛痰藥（必要時）
□???????? ??抗菌素（必要時）
□???????? ??根據(jù)病情調(diào)整
臨時醫(yī)囑：
□???????? ??復(fù)查異常指標(biāo)（必要時）
□???????? ??根據(jù)需要，復(fù)查有關(guān)檢查
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出院醫(yī)囑：
□?????出院帶藥
□?????門診隨診
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主要
護(hù)理
工作
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□?????觀察患者一般情況
□?????觀察療效、各種藥物作用和副作用
□?????恢復(fù)期生活和心理護(hù)理
□?????出院準(zhǔn)備指導(dǎo)
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□?????幫助患者辦理出院手續(xù)
□?????出院指導(dǎo)
?
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病情
變異
記錄
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□無□有，原因：
1.
2.
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□無□有，原因：
1.
2.
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護(hù)士
簽名
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醫(yī)師
簽名
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