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各地、州、市衛(wèi)生健康委，委直屬直管各醫(yī)療機(jī)構(gòu)，自治區(qū)醫(yī)管中心：

??? 為全面貫徹落實(shí)黨的二十大精神，深入推進(jìn)健康中國(guó)建設(shè)，全面提升醫(yī)療質(zhì)量安全水平，建設(shè)中國(guó)特色優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，保障人民群眾健康權(quán)益，根據(jù)國(guó)家衛(wèi)生健康委、國(guó)家中醫(yī)藥局印發(fā)《關(guān)于開(kāi)展全面提升醫(yī)療質(zhì)量行動(dòng)（2023-2025年）的通知》（國(guó)衛(wèi)醫(yī)政發(fā)﹝2023﹞12號(hào)）精神，結(jié)合我區(qū)實(shí)際，我委制定了《自治區(qū)全面提升醫(yī)療質(zhì)量行動(dòng)計(jì)劃實(shí)施方案（2023-2025年），現(xiàn)印發(fā)你們，請(qǐng)認(rèn)真組織實(shí)施，確保取得實(shí)效。

自治區(qū)衛(wèi)生健康委聯(lián)系人：姜娜

聯(lián)系電話：0991-8550975

自治區(qū)醫(yī)管中心聯(lián)系人：劉艷麗

聯(lián)系電話：0991-3651098（傳真）

自治區(qū)衛(wèi)生健康委

2023年7月24日

自治區(qū)全面提升醫(yī)療質(zhì)量行動(dòng)計(jì)劃實(shí)施方案（2023-2025年）

為深入推進(jìn)健康新疆建設(shè)，進(jìn)一步深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，全面提升醫(yī)療質(zhì)量安全水平，建設(shè)中國(guó)特色優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，保障人民群眾健康權(quán)益，在“以病人為中心，以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為主題”的醫(yī)院管理年活動(dòng)、“醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行”活動(dòng)、“三好一滿意”活動(dòng)、“方便看中醫(yī)、放心用中藥、看上好中醫(yī)惠民便民活動(dòng)”、改善醫(yī)療服務(wù)行動(dòng)計(jì)劃、“民營(yíng)醫(yī)院管理年”活動(dòng)等工作的基礎(chǔ)上，立足新發(fā)展階段，緊扣公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展新形勢(shì)、新任務(wù)，根據(jù)國(guó)家衛(wèi)生健康委《關(guān)于開(kāi)展全面提升醫(yī)療質(zhì)量行動(dòng)（2023-2025年）的通知》（國(guó)衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2023〕12號(hào)）精神，結(jié)合我區(qū)實(shí)際，制定本實(shí)施方案。

一、總體要求

以習(xí)近平新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，深入貫徹黨的二十大精神，認(rèn)真學(xué)習(xí)貫徹習(xí)近平新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義思想主題教育要求，把保障人民健康放在優(yōu)先發(fā)展的戰(zhàn)略位置，以滿足人民日益增長(zhǎng)的美好生活需要為根本目的，以推動(dòng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展為主題，以提高供給質(zhì)量為主攻方向，中西醫(yī)并重，加強(qiáng)全面質(zhì)量安全管理，促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源擴(kuò)容和區(qū)域均衡布局，不斷增強(qiáng)人民群眾獲得感、幸福感、安全感。利用3年時(shí)間，樹(shù)牢質(zhì)量安全意識(shí)和完善管理體系，筑牢基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量和提升管理水平，抓牢醫(yī)療資源配置和實(shí)現(xiàn)服務(wù)均衡性，逐步構(gòu)建符合區(qū)情的政府監(jiān)管、機(jī)構(gòu)自治、行業(yè)參與、社會(huì)監(jiān)督的醫(yī)療質(zhì)量安全管理多元共治機(jī)制，進(jìn)一步鞏固基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量安全管理，提升醫(yī)療質(zhì)量安全管理精細(xì)化、科學(xué)化、規(guī)范化程度，提升重大疾病診療能力和醫(yī)療質(zhì)量安全水平，持續(xù)改善人民群眾對(duì)醫(yī)療服務(wù)的滿意度。

二、行動(dòng)范圍

全區(qū)二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

三、組織管理

自治區(qū)衛(wèi)生健康委負(fù)責(zé)本轄區(qū)具體工作方案的制定和落實(shí)，指導(dǎo)轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及相關(guān)組織、單位落實(shí)相關(guān)工作要求和監(jiān)管責(zé)任，及時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)并加強(qiáng)宣傳交流。

自治區(qū)級(jí)各專(zhuān)業(yè)質(zhì)控中心負(fù)責(zé)制訂本專(zhuān)業(yè)質(zhì)量安全改進(jìn)工作計(jì)劃并組織實(shí)施；監(jiān)測(cè)、分析本專(zhuān)業(yè)醫(yī)療質(zhì)量安全情況，研究提出醫(yī)療質(zhì)量安全改進(jìn)目標(biāo)和質(zhì)控工作改進(jìn)目標(biāo)，加強(qiáng)質(zhì)量安全改進(jìn)策略研究，為行政部門(mén)管理工作提供技術(shù)支撐。其他各級(jí)質(zhì)控組織按照分工落實(shí)工作。

各級(jí)各類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是行動(dòng)的責(zé)任主體，醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人是第一責(zé)任人。醫(yī)療機(jī)構(gòu)要按照本實(shí)施方案和轄區(qū)具體方案要求，強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量安全主體責(zé)任，完善醫(yī)療質(zhì)量安全管理體系，落實(shí)各項(xiàng)具體工作任務(wù)，強(qiáng)化人員教育，培育質(zhì)量安全文化，提升醫(yī)療質(zhì)量安全水平。

四、工作任務(wù)

（一）加強(qiáng)基礎(chǔ)質(zhì)量安全管理，夯實(shí)結(jié)構(gòu)質(zhì)量

1.健全醫(yī)療質(zhì)量管理組織體系。醫(yī)療機(jī)構(gòu)要進(jìn)一步健全院、科兩級(jí)醫(yī)療質(zhì)量安全管理體系，按要求成立由醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人擔(dān)任主任的醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)，指定或者成立專(zhuān)門(mén)部門(mén)具體負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量安全日常管理工作。各業(yè)務(wù)科室成立由主要負(fù)責(zé)人擔(dān)任組長(zhǎng)的醫(yī)療質(zhì)量管理工作小組，指定專(zhuān)人負(fù)責(zé)日常具體工作。各級(jí)質(zhì)量管理組織要明確并嚴(yán)格落實(shí)工作職責(zé)。

2.完善質(zhì)量安全管理制度。醫(yī)療機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格按照《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》等法律法規(guī)要求，建立健全本機(jī)構(gòu)各項(xiàng)質(zhì)量安全管理制度，強(qiáng)化重點(diǎn)環(huán)節(jié)和重點(diǎn)領(lǐng)域的日常管理，結(jié)合本機(jī)構(gòu)實(shí)際，完善并嚴(yán)格落實(shí)18項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度，執(zhí)行感染預(yù)防和控制制度，細(xì)化操作規(guī)程。開(kāi)展針對(duì)醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度為重點(diǎn)的全員培訓(xùn)工作。

3.優(yōu)化質(zhì)量安全工作機(jī)制。醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人每月要召開(kāi)醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)專(zhuān)題會(huì)議，研究部署醫(yī)療質(zhì)量安全工作。建立院周會(huì)反饋質(zhì)量安全工作機(jī)制，創(chuàng)辦質(zhì)量安全月刊，督促指導(dǎo)各部門(mén)、各科室精準(zhǔn)開(kāi)展醫(yī)療質(zhì)量安全改進(jìn)工作。各部門(mén)、各臨床科室及醫(yī)技科室主要負(fù)責(zé)人每月要召開(kāi)專(zhuān)門(mén)會(huì)議，研究制定本部門(mén)、本科室醫(yī)療質(zhì)量安全工作細(xì)則。醫(yī)療質(zhì)量安全管理委員會(huì)要定期開(kāi)展監(jiān)督檢查，有效地進(jìn)行自控和互控，實(shí)施環(huán)節(jié)和終末醫(yī)療質(zhì)量全面監(jiān)控管理。

4.加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員管理。醫(yī)療機(jī)構(gòu)要國(guó)家有關(guān)規(guī)定強(qiáng)化醫(yī)師、護(hù)士及醫(yī)技人員準(zhǔn)入和執(zhí)業(yè)管理，按要求完成醫(yī)師、護(hù)士電子化注冊(cè)，規(guī)范醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)和定期考核，以臨床診療指南、技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程等為重點(diǎn)，對(duì)全體醫(yī)務(wù)人員加強(qiáng)基本理論、基本知識(shí)、基本技能培訓(xùn)及考核，有計(jì)劃、有步驟地組織醫(yī)務(wù)人員外出培訓(xùn)和進(jìn)修，不斷提升醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療服務(wù)水平。

5.強(qiáng)化藥品器械管理。醫(yī)療機(jī)構(gòu)要依法依規(guī)確定本機(jī)構(gòu)藥品器械供應(yīng)目錄并及時(shí)完善更新，加強(qiáng)重點(diǎn)監(jiān)控合理用藥藥品、抗微生物藥物、抗腫瘤藥物以及放射影像設(shè)備、植入類(lèi)器械等常用設(shè)備器械的管理，建立相應(yīng)管理制度及流程，做好藥品、器械不良反應(yīng)的監(jiān)測(cè)報(bào)告及上報(bào)工作，對(duì)不良反應(yīng)多且安全隱患突出的藥品器械要及時(shí)依法依規(guī)清退出供應(yīng)目錄。定期開(kāi)展放射影像設(shè)備的巡檢、保養(yǎng)等日常性維護(hù)工作，并做好巡檢記錄。至少每年1次完成放射影像設(shè)備計(jì)量檢定及安裝場(chǎng)所和設(shè)備性能檢測(cè)，要求放射影像設(shè)備合格率100%。

6.規(guī)范醫(yī)療技術(shù)管理。醫(yī)療機(jī)構(gòu)要全面梳理本機(jī)構(gòu)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用情況，以限制類(lèi)技術(shù)、內(nèi)鏡和介入技術(shù)等為重點(diǎn)加強(qiáng)質(zhì)量安全管理，強(qiáng)化新技術(shù)、新項(xiàng)目機(jī)構(gòu)內(nèi)準(zhǔn)入管理，完善技術(shù)授權(quán)和動(dòng)態(tài)管理等相應(yīng)的管理制度及工作流程，在保障醫(yī)療質(zhì)量安全的基礎(chǔ)上，加強(qiáng)新技術(shù)臨床應(yīng)用和適宜技術(shù)推廣，嚴(yán)禁臨床使用禁止類(lèi)醫(yī)療技術(shù)。中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)操作要嚴(yán)格按照《中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)相關(guān)性感染預(yù)防與控制指南（試行）》要求，嚴(yán)格落實(shí)感控管理各項(xiàng)要求。

7.提升急診質(zhì)量。提升院前醫(yī)療急救能力水平，強(qiáng)化院前醫(yī)療急救與院內(nèi)急診的無(wú)縫銜接機(jī)制，暢通院前醫(yī)療急救與院內(nèi)急診信息，強(qiáng)化預(yù)檢分診，加強(qiáng)急診分級(jí)分區(qū)救治，暢通急診綠色通道，完善急危重癥患者，特別是心血管疾病、多發(fā)性創(chuàng)傷、心臟驟停等急危重癥患者的多學(xué)科協(xié)作救治機(jī)制，提升患者救治效果。對(duì)急診工作人員定期開(kāi)展急救專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)及演練，提升工作人員對(duì)急診患者的識(shí)別及處置能力。

8.改善門(mén)診醫(yī)療質(zhì)量。落實(shí)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診質(zhì)量管理暫行規(guī)定》，醫(yī)療機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制，合理安排配備門(mén)診醫(yī)務(wù)人員，優(yōu)化門(mén)診診療工作流程，做好號(hào)源匹配和投放工作，優(yōu)化門(mén)診疑難病例會(huì)診和多學(xué)科門(mén)診診療服務(wù)，加強(qiáng)門(mén)診手術(shù)、門(mén)診化療、門(mén)診輸液等門(mén)診服務(wù)的質(zhì)量安全管理，并把門(mén)診工作質(zhì)量作為考核科室和醫(yī)務(wù)人員的重要內(nèi)容。

9.提高日間醫(yī)療質(zhì)量。落實(shí)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)日間醫(yī)療質(zhì)量管理暫行規(guī)定》，醫(yī)療機(jī)構(gòu)要進(jìn)一步完善日間醫(yī)療質(zhì)量管理組織體系，加強(qiáng)日間醫(yī)療病種和技術(shù)管理，強(qiáng)化日間醫(yī)療科室和醫(yī)師審核授權(quán)管理，不斷擴(kuò)充日間醫(yī)療服務(wù)范圍，提升日間醫(yī)療服務(wù)供給能力。加強(qiáng)日間醫(yī)療患者評(píng)估和隨訪，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者病情變化并予以干預(yù)，保障日間醫(yī)療患者安全。到2025年末，日間手術(shù)占擇期手術(shù)的比例進(jìn)一步提升。

10.保障手術(shù)質(zhì)量安全。醫(yī)療機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格落實(shí)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)手術(shù)分級(jí)管理辦法》，根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的功能定位、醫(yī)療服務(wù)能力水平和診療科目制定分級(jí)管理目錄，對(duì)手術(shù)醫(yī)生授權(quán)實(shí)施動(dòng)態(tài)管理。全面加強(qiáng)手術(shù)患者術(shù)前評(píng)估、麻醉評(píng)估，落實(shí)術(shù)前討論制度，準(zhǔn)確把握手術(shù)適應(yīng)證和禁忌證，科學(xué)制訂手術(shù)方案。嚴(yán)格落實(shí)手術(shù)安全核查制度，強(qiáng)化圍手術(shù)期管理。落實(shí)手術(shù)質(zhì)量安全提升行動(dòng)，降低手術(shù)并發(fā)癥、麻醉并發(fā)癥、圍手術(shù)期死亡等負(fù)性事件發(fā)生率，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和消除手術(shù)質(zhì)量安全隱患。到2025年末，三級(jí)醫(yī)院手術(shù)患者住院死亡率明顯下降，非計(jì)劃重返手術(shù)室再手術(shù)率不高于1.8‰，住院患者手術(shù)后獲得性指標(biāo)發(fā)生率不高于7.5‰，全面落實(shí)四級(jí)手術(shù)前多學(xué)科討論制度。

11.提高患者隨訪質(zhì)量。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)要積極開(kāi)展患者隨訪工作，使患者的繼續(xù)治療、康復(fù)等得到科學(xué)、專(zhuān)業(yè)、便捷的技術(shù)服務(wù)和指導(dǎo)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)要根據(jù)不同疾病特點(diǎn)及診療規(guī)律，明確隨訪時(shí)間、頻次、形式和內(nèi)容等，安排專(zhuān)門(mén)人員進(jìn)行隨訪并準(zhǔn)確記錄，為有需要的患者提供出院后連續(xù)、安全的延伸性醫(yī)療服務(wù)，包括主動(dòng)預(yù)約就診、預(yù)約住院服務(wù)等。重點(diǎn)加強(qiáng)四級(jí)手術(shù)、惡性腫瘤患者的隨訪管理，重點(diǎn)關(guān)注患者出院后發(fā)生并發(fā)癥、非預(yù)期再入院治療和不良轉(zhuǎn)歸等情況。

12.優(yōu)化要素配置和運(yùn)行機(jī)制。醫(yī)療機(jī)構(gòu)要進(jìn)一步強(qiáng)化“以患者為中心，以疾病為鏈條”的理念，以多學(xué)科協(xié)作（MDT）為基礎(chǔ)，建立疑難病和專(zhuān)病多學(xué)科MDT門(mén)診團(tuán)隊(duì)，探索專(zhuān)病中心建設(shè)，為患者提供重大疾病診療一站式服務(wù)。落實(shí)“破壁”行動(dòng)，聚焦心、腦血管疾病，惡性腫瘤等發(fā)病率高、嚴(yán)重危害人民群眾健康的重大疾病，開(kāi)展專(zhuān)病診療模式。到2025年末，在冠心病、腦卒中、乳腺癌、肺癌、結(jié)直腸癌等專(zhuān)病的診療模式和組織形式上有創(chuàng)新性突破。全區(qū)急性ST段抬高型心肌梗死再灌注治療率提升至80%；全區(qū)急性腦梗死再灌注治療率提升至45%。

（二）強(qiáng)化關(guān)鍵環(huán)節(jié)和行為管理，提高過(guò)程質(zhì)量

13.嚴(yán)格規(guī)范日常診療行為。醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員要嚴(yán)格遵循臨床診療指南、臨床技術(shù)操作規(guī)范、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和臨床路徑等有關(guān)要求開(kāi)展診療工作。應(yīng)用臨床路徑和單病種質(zhì)量管理與控制工具，規(guī)范診療行為、控制醫(yī)療成本。定期開(kāi)展培訓(xùn)，嚴(yán)格遵守醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度，掌握各類(lèi)檢查、治療的適應(yīng)證，做到合理檢查、合理用藥、合理治療。

14.全面加強(qiáng)患者評(píng)估。醫(yī)療機(jī)構(gòu)要在住院當(dāng)日、圍手術(shù)（治療）期、特殊檢查治療前（后）、出院前等關(guān)鍵時(shí)間節(jié)點(diǎn)強(qiáng)化患者評(píng)估，重點(diǎn)加強(qiáng)VTE、心理、營(yíng)養(yǎng)等評(píng)估，規(guī)范評(píng)估流程、掌握評(píng)估策略、使用評(píng)估工具，提高評(píng)估的科學(xué)性、準(zhǔn)確性；密切監(jiān)測(cè)患者病情變化及心理狀態(tài)，并及時(shí)進(jìn)行再評(píng)估，根據(jù)評(píng)估情況科學(xué)調(diào)整診療方案，保障診療措施的及時(shí)性、規(guī)范性。

15.提升三級(jí)查房質(zhì)量。嚴(yán)格落實(shí)三級(jí)查房制度，保障臨床科室對(duì)患者的查房頻次、形式和內(nèi)容符合規(guī)定；倡導(dǎo)醫(yī)療、護(hù)理、藥事、中醫(yī)聯(lián)合查房，及時(shí)掌握患者病情變化，針對(duì)性調(diào)整診療方案。對(duì)四級(jí)手術(shù)患者和疑難危重患者要進(jìn)行重點(diǎn)查房，推行多學(xué)科聯(lián)合查房。

16.提升合理用藥水平。規(guī)范醫(yī)師處方行為，按照安全、有效、經(jīng)濟(jì)、適宜的合理用藥原則開(kāi)具處方。推行臨床藥師制，發(fā)揮藥師在處方審核、處方點(diǎn)評(píng)、藥學(xué)監(jiān)護(hù)等合理用藥管理方面的作用。強(qiáng)化合理用藥教育與培訓(xùn)，對(duì)不合理用藥行為及時(shí)采取干預(yù)措施。在兒科等重點(diǎn)科室配備駐科藥師，參與藥物治療管理。

17.提高檢查檢驗(yàn)質(zhì)量。落實(shí)《關(guān)于進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療行為促進(jìn)合理醫(yī)療檢查的指導(dǎo)意見(jiàn)》，建立健全覆蓋檢查、檢驗(yàn)全過(guò)程的質(zhì)量管理制度，加強(qiáng)室內(nèi)質(zhì)量控制，重點(diǎn)關(guān)注即時(shí)檢驗(yàn)（POCT）質(zhì)量管理，配合做好室間質(zhì)量評(píng)價(jià)工作，充分發(fā)揮質(zhì)量管理對(duì)于推進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)的重要作用。進(jìn)一步優(yōu)化危急值項(xiàng)目管理目錄和識(shí)別機(jī)制，強(qiáng)化危急值報(bào)告的及時(shí)性、準(zhǔn)確性。

18.加強(qiáng)病歷質(zhì)量管理。以提升病歷內(nèi)涵質(zhì)量和病案首頁(yè)數(shù)據(jù)填寫(xiě)質(zhì)量為核心任務(wù)，提升病歷客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范水平，更好體現(xiàn)臨床診療和思維過(guò)程。加強(qiáng)編碼管理和病歷質(zhì)量培訓(xùn)，規(guī)范病歷書(shū)寫(xiě)。以首次病程、上級(jí)醫(yī)師查房、手術(shù)記錄、階段小結(jié)、出院小結(jié)等反映診療計(jì)劃和關(guān)鍵過(guò)程的病歷內(nèi)容為重點(diǎn)強(qiáng)化管理，提升醫(yī)療質(zhì)量安全意識(shí)和水平。推行門(mén)（急）診結(jié)構(gòu)化病歷，提高門(mén)（急）診病歷記錄規(guī)范性和完整性，提高門(mén)（急）診電子病歷使用比例。加強(qiáng)電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平，三級(jí)醫(yī)院要達(dá)到分級(jí)評(píng)價(jià)4級(jí)以上，二級(jí)醫(yī)院要達(dá)到分級(jí)評(píng)價(jià)3級(jí)以上。落實(shí)病歷內(nèi)涵質(zhì)量提升行動(dòng)，到2025年末，病案首頁(yè)主要診斷編碼正確率不低于90%，病歷記錄完整性和及時(shí)性進(jìn)一步提高，

19.加強(qiáng)會(huì)診管理。進(jìn)一步完善會(huì)診制度，明確各類(lèi)會(huì)診的具體流程，根據(jù)患者病情輕重緩急確定不同類(lèi)型會(huì)診到達(dá)時(shí)限。加強(qiáng)會(huì)診人員資質(zhì)管理，統(tǒng)一會(huì)診單格式及填寫(xiě)規(guī)范，規(guī)范會(huì)診行為，追蹤會(huì)診意見(jiàn)執(zhí)行情況和執(zhí)行效果。同時(shí)，加強(qiáng)中醫(yī)、營(yíng)養(yǎng)、康復(fù)、精神、檢驗(yàn)、病理、影像、藥學(xué)等科室的多學(xué)科會(huì)診參與度，充分發(fā)揮營(yíng)養(yǎng)和康復(fù)治療對(duì)提升治療效果的積極作用。落實(shí)《醫(yī)師外出會(huì)診管理暫行規(guī)定》，明確院際會(huì)診的人員資質(zhì)、會(huì)診流程等要求，保證院際會(huì)診質(zhì)量，流程符合規(guī)范。

20.提高急難危重救治效果。醫(yī)療機(jī)構(gòu)要進(jìn)一步優(yōu)化綠色通道管理，做好急難危重患者分類(lèi)，完善搶救資源配置與緊急調(diào)配機(jī)制，保障各單元搶救設(shè)備和藥品完好率達(dá)100%，確保急危重患者優(yōu)先救治，加強(qiáng)危急值處置管理，提高危急值處置的及時(shí)性、規(guī)范性。進(jìn)一步落實(shí)急危重患者搶救制度和疑難病例討論制度，提高重癥患者救治技術(shù)能力。

21.強(qiáng)化患者安全管理。醫(yī)療機(jī)構(gòu)要進(jìn)一步提升醫(yī)務(wù)人員患者安全意識(shí)和對(duì)醫(yī)療質(zhì)量（安全）不良事件的識(shí)別能力，強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量（安全）不良事件的主動(dòng)報(bào)告，定期對(duì)患者醫(yī)療質(zhì)量（安全）不良事件發(fā)生情況進(jìn)行分析，查找存在的共性問(wèn)題和薄弱環(huán)節(jié)，開(kāi)展系統(tǒng)性改進(jìn)工作。落實(shí)患者安全專(zhuān)項(xiàng)行動(dòng)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展全員參與覆蓋診療服務(wù)、基礎(chǔ)設(shè)施、應(yīng)急處置全過(guò)程的安全隱患排查行動(dòng)，優(yōu)化應(yīng)急預(yù)案并加強(qiáng)演練。強(qiáng)化非懲罰性報(bào)告機(jī)制，提高識(shí)別能力，優(yōu)化報(bào)告途徑，鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員報(bào)告不良事件，塑造良好的質(zhì)量安全氛圍。到2025年末，每百出院人次主動(dòng)報(bào)告不良事件年均大于2.5例次。

22.提供優(yōu)質(zhì)護(hù)理。醫(yī)療機(jī)構(gòu)要持續(xù)擴(kuò)大優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)覆蓋面，落實(shí)護(hù)理核心制度，做實(shí)責(zé)任制整體護(hù)理，夯實(shí)基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量，實(shí)現(xiàn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)擴(kuò)面提質(zhì)。扎實(shí)做好住院患者的基礎(chǔ)護(hù)理及健康教育，根據(jù)患者的護(hù)理級(jí)別、病情和生活自理能力情況等提供及時(shí)必要的醫(yī)學(xué)照顧，基礎(chǔ)護(hù)理落實(shí)率達(dá)100%，健康教育覆蓋率100%。充分發(fā)揮護(hù)理質(zhì)控中心作用，完善護(hù)理質(zhì)量監(jiān)測(cè)與反饋，基于循證基礎(chǔ)和臨床需求開(kāi)展持續(xù)改進(jìn)工作，提高護(hù)理同質(zhì)化水平。

（三）織密質(zhì)量管理網(wǎng)絡(luò)，完善工作機(jī)制

23.健全質(zhì)控體系和工作機(jī)制。衛(wèi)生健康行政部門(mén)要規(guī)范本級(jí)質(zhì)控中心的建設(shè)和管理，落實(shí)“織網(wǎng)”行動(dòng)各項(xiàng)工作要求，積極對(duì)照國(guó)家級(jí)質(zhì)控中心設(shè)置情況，到2025年末，自治區(qū)級(jí)質(zhì)量控制中心要達(dá)到60個(gè)，中醫(yī)專(zhuān)業(yè)國(guó)家級(jí)質(zhì)控中心不少于10個(gè)，每個(gè)地州根據(jù)需要至少成立30個(gè)地州級(jí)質(zhì)量控制中心，原則上應(yīng)覆蓋住院、日間、門(mén)（急）診等全診療人群。其中，心血管疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、腫瘤、麻醉、重癥、藥事、院感、護(hù)理等專(zhuān)業(yè)質(zhì)控中心實(shí)現(xiàn)地州全覆蓋。各級(jí)衛(wèi)生健康主管部門(mén)要強(qiáng)化對(duì)本級(jí)質(zhì)控中心指導(dǎo)考核，上級(jí)質(zhì)控中心要強(qiáng)化對(duì)下級(jí)質(zhì)量控制中心的指導(dǎo)，根據(jù)需要逐步擴(kuò)大質(zhì)控工作覆蓋范圍，提高質(zhì)控中心工作的規(guī)范化、科學(xué)化、專(zhuān)業(yè)化水平，將部分重點(diǎn)專(zhuān)業(yè)質(zhì)控中心延伸至縣區(qū)。各級(jí)質(zhì)控中心應(yīng)當(dāng)每季度召開(kāi)至少1次本中心專(zhuān)家委員會(huì)（組）、亞專(zhuān)業(yè)質(zhì)控專(zhuān)家組工作會(huì)議，討論本專(zhuān)業(yè)質(zhì)控工作計(jì)劃、技術(shù)方案和重要事項(xiàng)，落實(shí)質(zhì)控中心工作任務(wù)；研究質(zhì)控體系建設(shè)運(yùn)行、推進(jìn)質(zhì)量安全提升行動(dòng)計(jì)劃等相關(guān)工作。

各級(jí)質(zhì)控中心應(yīng)當(dāng)制定本專(zhuān)業(yè)質(zhì)控工作規(guī)劃和年度工作計(jì)劃并組織實(shí)施，按要求及時(shí)向本級(jí)衛(wèi)生健康行政部門(mén)和上級(jí)本專(zhuān)業(yè)質(zhì)控中心上報(bào)年度工作計(jì)劃和工作總結(jié)。

24.加強(qiáng)質(zhì)量安全信息公開(kāi)。自治區(qū)衛(wèi)生健康委建立轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)質(zhì)量安全排名、通報(bào)和信息公開(kāi)制度，自治區(qū)醫(yī)管中心負(fù)責(zé)做好相關(guān)數(shù)據(jù)的統(tǒng)一收集、匯總、分析和評(píng)價(jià)工作。各級(jí)質(zhì)控中心圍繞本專(zhuān)業(yè)年度質(zhì)量安全情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)、分析和反饋，為此項(xiàng)工作提供技術(shù)支撐。

25.完善“以質(zhì)為先”的績(jī)效管理機(jī)制。醫(yī)療機(jī)構(gòu)要將醫(yī)療質(zhì)量管理情況作為績(jī)效考核的重要依據(jù)，探索建立以醫(yī)療質(zhì)量安全為導(dǎo)向的績(jī)效分配機(jī)制。將科室醫(yī)療質(zhì)量管理情況作為科室負(fù)責(zé)人綜合目標(biāo)考核以及聘任、晉升、評(píng)先評(píng)優(yōu)的重要指標(biāo)；將科室和醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療質(zhì)量管理情況作為醫(yī)師定期考核、晉升的重要依據(jù)。引導(dǎo)臨床科室不斷提升醫(yī)療質(zhì)量與安全，增強(qiáng)服務(wù)意識(shí)和責(zé)任意識(shí)，促進(jìn)醫(yī)院綜合品質(zhì)的有效提升。

26.強(qiáng)化目標(biāo)導(dǎo)向，優(yōu)化改進(jìn)工作機(jī)制。衛(wèi)生健康行政部門(mén)要指導(dǎo)質(zhì)控組織和醫(yī)療機(jī)構(gòu)聚焦年度國(guó)家醫(yī)療質(zhì)量安全改進(jìn)目標(biāo)、各專(zhuān)業(yè)質(zhì)控工作改進(jìn)目標(biāo)和患者安全目標(biāo)，合理細(xì)化本地區(qū)、本機(jī)構(gòu)改進(jìn)目標(biāo)并確定目標(biāo)改進(jìn)幅度，把推動(dòng)目標(biāo)實(shí)現(xiàn)作為年度質(zhì)量安全管理工作重點(diǎn)，創(chuàng)新工作機(jī)制和方式方法，以點(diǎn)帶面提升質(zhì)量安全水平。

27.充分發(fā)揮考核評(píng)估指揮棒作用。衛(wèi)生健康行政部門(mén)要充分發(fā)揮醫(yī)院評(píng)審、公立醫(yī)院績(jī)效考核、公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展評(píng)價(jià)、醫(yī)聯(lián)體績(jī)效考核、臨床專(zhuān)科評(píng)估、單病種質(zhì)量評(píng)估等工作的指揮棒作用，將醫(yī)療質(zhì)量管理情況作為考核工作的重要內(nèi)容督促指導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)落實(shí)相關(guān)政策要求。

自治區(qū)衛(wèi)生健康委對(duì)自治區(qū)級(jí)質(zhì)控中心建立年度考核制度，地（州、市）級(jí)及以下質(zhì)控中心的考核工作由本級(jí)衛(wèi)生健康行政部門(mén)統(tǒng)籌管理。

28.加強(qiáng)中醫(yī)藥質(zhì)控。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)將中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)應(yīng)用、中藥合理使用等，納入醫(yī)療質(zhì)量管理。各級(jí)中醫(yī)藥主管部門(mén)應(yīng)加強(qiáng)中醫(yī)藥質(zhì)控機(jī)構(gòu)設(shè)置和建設(shè)，加大中醫(yī)診療技術(shù)規(guī)范的修訂和完善。

五、工作安排

（一）啟動(dòng)階段（2023年6月30日至7月15日）

自治區(qū)衛(wèi)生健康委制定《自治區(qū)落實(shí)全面提升醫(yī)療質(zhì)量行動(dòng)計(jì)劃（2023-2025年）工作方案》，報(bào)國(guó)家衛(wèi)生健康委和國(guó)家中醫(yī)藥局備案，并立即安排部署本轄區(qū)實(shí)施方案相關(guān)工作。各地（州、市）衛(wèi)生健康行政部門(mén)和自治區(qū)級(jí)直屬直管醫(yī)療機(jī)構(gòu)制定實(shí)施方案，明確重點(diǎn)工作任務(wù)和指標(biāo)，報(bào)自治區(qū)衛(wèi)生健康委。

（二）實(shí)施階段（2023年7月—2025年9月）

各級(jí)衛(wèi)生健康行政部門(mén)按年度開(kāi)展行動(dòng)工作部署和工作總結(jié)。各地按照本計(jì)劃分別落實(shí)工作，加強(qiáng)指導(dǎo)評(píng)估，及時(shí)解決共性問(wèn)題。各地（州、市）衛(wèi)生健康行政部門(mén)和自治區(qū)級(jí)直屬直管醫(yī)療機(jī)構(gòu)及時(shí)發(fā)掘先進(jìn)做法和典型經(jīng)驗(yàn)，將具體舉措和取得成效形成文字材料，篇幅不宜過(guò)長(zhǎng)，每月25日前將材料報(bào)送自治區(qū)醫(yī)管中心，自治區(qū)衛(wèi)生健康委遴選典型案例并進(jìn)行宣傳推廣。各地（州、市）衛(wèi)生健康行政部門(mén)每季度對(duì)照實(shí)施方案逐條梳理工作推進(jìn)情況，形成書(shū)面材料報(bào)送自治區(qū)衛(wèi)生健康委。

（三）評(píng)估總結(jié)（2025年10月-12月）

自治區(qū)衛(wèi)生健康委對(duì)全區(qū)質(zhì)量安全提升工作進(jìn)行全面總結(jié)評(píng)估，提煉質(zhì)量安全提升工作經(jīng)驗(yàn)，通報(bào)巡查發(fā)現(xiàn)的典型案例，加強(qiáng)行動(dòng)計(jì)劃和工作成效宣傳，營(yíng)造良好輿論氛圍，對(duì)于工作中發(fā)掘的先進(jìn)做法和典型經(jīng)驗(yàn)，組織宣傳推廣，推動(dòng)形成制度性安排。

六、工作要求

（一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。各地、各單位要充分認(rèn)識(shí)開(kāi)展全面提升醫(yī)療質(zhì)量行動(dòng)計(jì)劃的重要意義，以對(duì)人民健康高度負(fù)責(zé)任的態(tài)度抓好工作落實(shí)。衛(wèi)生健康行政部門(mén)負(fù)責(zé)同志要親自抓，細(xì)化政策措施，明確責(zé)任分工，層層壓實(shí)責(zé)任，推進(jìn)工作有序開(kāi)展。醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人要親自研究、靠前領(lǐng)導(dǎo)，落實(shí)落細(xì)各項(xiàng)工作，強(qiáng)化基礎(chǔ)醫(yī)療安全管理，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量安全日常監(jiān)測(cè)、分析和反饋，推動(dòng)行動(dòng)順利開(kāi)展。

（二）做好政策協(xié)同。各級(jí)衛(wèi)生健康行政部門(mén)要對(duì)照法律法規(guī)、部門(mén)規(guī)章和有關(guān)文件等要求制定完善配套文件，指導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立健全相關(guān)制度規(guī)范并加強(qiáng)日常監(jiān)管。充分利用醫(yī)院評(píng)審、績(jī)效考核、專(zhuān)科評(píng)估等工作抓手，將醫(yī)療質(zhì)量安全提升工作落實(shí)落細(xì)，推動(dòng)醫(yī)療質(zhì)量安全持續(xù)改進(jìn)。

（三）強(qiáng)化科學(xué)管理。各級(jí)衛(wèi)生健康行政部門(mén)、質(zhì)控組織和醫(yī)療機(jī)構(gòu)要密切關(guān)注醫(yī)療質(zhì)量安全管理領(lǐng)域前沿進(jìn)展，吸納國(guó)內(nèi)外先進(jìn)管理經(jīng)驗(yàn)和方法，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量安全管理相關(guān)學(xué)習(xí)培訓(xùn)，推廣單病種管理、全面質(zhì)量管理等醫(yī)療質(zhì)量管理工具，提升質(zhì)量安全管理科學(xué)化程度和管理效能。

（四）加強(qiáng)宣傳引導(dǎo)。各級(jí)衛(wèi)生健康行政部門(mén)、委直屬直管醫(yī)療機(jī)構(gòu)要注重從多維度、多層面挖掘行動(dòng)落實(shí)先進(jìn)典型，充分利用行業(yè)主流媒體和短視頻、公眾號(hào)等網(wǎng)絡(luò)新媒體多種形式進(jìn)行宣傳推廣，營(yíng)造良好氛圍。自治區(qū)衛(wèi)生健康委要遴選具有代表意義的典型案例予以通報(bào)表?yè)P(yáng)，充分調(diào)動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)參與行動(dòng)的積極性。

（五）建立長(zhǎng)效機(jī)制。自治區(qū)衛(wèi)生健康委要在行動(dòng)期間不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，進(jìn)一步鞏固全行業(yè)質(zhì)量安全意識(shí)和“以病人為中心”服務(wù)理念，增強(qiáng)各方參與醫(yī)療質(zhì)量安全管理的意愿，進(jìn)一步提升行業(yè)社會(huì)認(rèn)可度，完善政府監(jiān)管、機(jī)構(gòu)自治、行業(yè)自律、社會(huì)監(jiān)督的醫(yī)療質(zhì)量安全管理多元良性共治長(zhǎng)效機(jī)制。

附件：全區(qū)行動(dòng)效果監(jiān)測(cè)指標(biāo)體系

附件

全區(qū)行動(dòng)效果監(jiān)測(cè)指標(biāo)體系