自貿(mào)區(qū)欽州港片區(qū)組織人社局，各縣（區(qū)）醫(yī)保局，市醫(yī)保中心，市直各定點醫(yī)療機構(gòu)：
??? 根據(jù)《廣西醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》《欽州市醫(yī)療保障定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)協(xié)議（2022年）》等要求，2023年2月7-15日，我局組織人員對全市二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)進行2022年度績效考核，現(xiàn)將有關(guān)情況通報如下：
一、基本情況
本次考核人員由市醫(yī)保局及局屬單位科室骨干人員組成，分兩個小組對市內(nèi)7家三級醫(yī)院、17家二級醫(yī)院及欽州港區(qū)2家一級醫(yī)院開展考核，其中，第一組負責考核部分市直定點醫(yī)療機構(gòu)（市一醫(yī)院、市中醫(yī)醫(yī)院、市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院及龍灣院區(qū)）、靈山縣、欽南區(qū)及欽州港區(qū)共14家定點醫(yī)療機構(gòu)（靈山縣精神病醫(yī)院單獨運行僅2個月合并在靈山縣第二人民醫(yī)院一起考核;市一醫(yī)院欽州港區(qū)分院全年收治新冠病人合并在市一醫(yī)院考核）；第二組考核部分市直定點醫(yī)療機構(gòu)（市二醫(yī)院、市婦幼保健院、市精神病醫(yī)院）和浦北縣、欽北區(qū)共13家定點醫(yī)療機構(gòu)。
根據(jù)考核結(jié)果，得分在90分以上的定點醫(yī)療機構(gòu)有7家，占25.93%；得分在80分以上有17家，占62.96%；得分低于80分有3家，占11.11%。其中，得分最高的前三家醫(yī)療機構(gòu)分別為：市二醫(yī)院、市中醫(yī)醫(yī)院、市精神病醫(yī)院，得分最低的三家醫(yī)療機構(gòu)分別為：浦北達康醫(yī)院、欽南區(qū)人民醫(yī)院、靈山縣第四人民醫(yī)院。得分情況詳見《欽州市2022年度二級以上定點醫(yī)療機構(gòu)績效考核情況統(tǒng)計表》（附件）。
二、指標完成情況
本次考核共設(shè)一級指標7個，包括基礎(chǔ)情況、就醫(yī)管理、醫(yī)療質(zhì)量管理、醫(yī)療費用結(jié)算管理、基金監(jiān)管、社會信用、扣分項；二級指標共10個，三級指標共53個，總分100分，加分5分。在53個三級指標中，第27個考核指標（門/急診均次費用）、第31個考核指標（高編、高靠率）因其他原因未列入本次考核內(nèi)容，均計得分6分。
（一）基礎(chǔ)管理。本項設(shè)三級考核指標共9個，序號為第1-9，滿分10分。
被考核機構(gòu)均重視醫(yī)保工作，成立有醫(yī)保管理組織機構(gòu)，制定有醫(yī)保管理制度，組織開展了醫(yī)保相關(guān)政策宣傳、培訓(xùn)，財務(wù)和藥品耗材管理基本符合要求，醫(yī)保醫(yī)師信息基本做到及時維護。
主要扣分點:一是制度建設(shè)方面，部分定點醫(yī)療機構(gòu)制定的醫(yī)保管理制度內(nèi)涵不足，缺乏醫(yī)保管理的內(nèi)容，少數(shù)醫(yī)療機構(gòu)使用醫(yī)療管理替代醫(yī)保管理；二是醫(yī)保政策培訓(xùn)方面，部分定點醫(yī)療機構(gòu)培訓(xùn)覆蓋率不足，佐證材料只反映培訓(xùn)到醫(yī)院中層以上的人員，沒有覆蓋到90%人員；三是年度醫(yī)療費用分析報告缺乏邏輯性，內(nèi)容不科學(xué)、不完整，參考利用價值不大。
（二）信息管理。本項設(shè)三級考核指標3個，序號為第10-12，滿分4分。
大部分被考核機構(gòu)均有科室或人員負責信息管理工作，建立有較為完善的醫(yī)院信息管理系統(tǒng)，重視計算機網(wǎng)絡(luò)安全，用于醫(yī)保結(jié)算的計算機基本做到專網(wǎng)、專機、專用。
主要扣分點：一是部分定點醫(yī)療機構(gòu)沒有制定信息科的管理權(quán)限，缺乏對信息化在源頭上的監(jiān)管；二是個別定點醫(yī)療機構(gòu)沒有安裝防火墻及殺毒軟件，醫(yī)保結(jié)算的計算機可登錄互聯(lián)網(wǎng)，存在較大的安全風險。
（三）就醫(yī)管理。本項設(shè)三級考核指標12個，序號為第13-24，滿分23分。
大部分被考核機構(gòu)基本能夠堅持依法執(zhí)業(yè)，基本做到合理診療，基本建立對就診人員參保身份核驗制度，較好地執(zhí)行處方和病歷管理規(guī)范。
主要扣分點：一是應(yīng)用推廣醫(yī)保電子憑證工作相對滯后，27家被檢機構(gòu)中僅1家（欽北區(qū)婦幼保健院）得分，其余醫(yī)療機構(gòu)沒有按規(guī)定完成醫(yī)保電子憑證結(jié)算三級醫(yī)療機構(gòu)不低于50%、二級以下各類醫(yī)療機構(gòu)不低于30%的指標要求；二是就診人員參保身份核驗工作缺乏可操作流程，身份核驗工作不夠細致；三是定點醫(yī)療機構(gòu)仍普遍地存在檢查、治療、用藥、收費結(jié)算不夠規(guī)范的問題；四是雙向轉(zhuǎn)診制度落實不到位，下轉(zhuǎn)人數(shù)普遍較少。
（四）醫(yī)療質(zhì)量管理。本項設(shè)三級考核指標9個，序號為第25-34，滿分28分，其中，第27個考核指標（門/急診均次費用增幅）因涉嫌限制醫(yī)療服務(wù)問題被清理、第31個考核指標（高編/高靠率）因年終需組織專家評審后定，此兩項不作為檢查扣分項。
被考核機構(gòu)普遍注重醫(yī)療醫(yī)保質(zhì)量管理，基本按“四合理”制度提供診療服務(wù)，重視DRG支付方式改革，DRG入組率較高。
主要扣分點：一是住院人次人頭比高，這些定點醫(yī)療機構(gòu)依然存在重復(fù)住院問題；二是住院費用中統(tǒng)籌基金支付比例降低，這些定點醫(yī)療機構(gòu)住院病人個人負擔較重；三是不合理低倍率病例占比高，這些醫(yī)療機構(gòu)住院指征把關(guān)不嚴格，輕癥住院病人多。
（五）結(jié)算管理。本項設(shè)三級考核指標4個，序號為第34-37，滿分為10分。
大部分被考核機構(gòu)均可堅持醫(yī)保費用結(jié)算清單制度，基本按照醫(yī)?！叭俊币笫召M及結(jié)算，基本按規(guī)范開展門診特殊慢性病管理和外傷審批管理，未發(fā)現(xiàn)有虛假住院、冒名住院、掛床住院等情形，未發(fā)現(xiàn)有無指征收入重癥監(jiān)護病房的情形。
主要扣分點：一是部分醫(yī)療機構(gòu)住院病人病案管理缺乏規(guī)范要求，病案中缺失的內(nèi)容較多；二是部分醫(yī)療機構(gòu)對外傷病人第三方責任的審核制度不夠嚴謹，對外傷細節(jié)審核及描述不全面、不細致，存在較多的漏洞。三是部分醫(yī)療機構(gòu)門診慢性病管理制度不夠完善，沒有結(jié)合本機構(gòu)的醫(yī)療業(yè)務(wù)情況制定，如個別二級醫(yī)療機構(gòu)允許取得中級職稱的人員審批慢性病。
（六）協(xié)議處理。本項設(shè)三級考核指標7個，序號為第38-44，滿分為13分。
考核年度內(nèi)大部分定點醫(yī)療機構(gòu)重視協(xié)議管理，積極履行協(xié)議約定，基本能服從、配合各級醫(yī)保部門管理，沒有發(fā)現(xiàn)嚴重違規(guī)和抗拒檢查等問題，沒有醫(yī)療機構(gòu)受到被解除協(xié)議的處理。
主要扣分點：一是被醫(yī)保部門約談的定點醫(yī)療機構(gòu)有13家，占被檢機構(gòu)總數(shù)44.83%；二是被醫(yī)保部門責令整改的定點醫(yī)療機構(gòu)有7家，占被檢機構(gòu)總數(shù)24.14%；三是被醫(yī)保部門通報的定點醫(yī)療機構(gòu)有6家，占20.69%；四是被醫(yī)保部門暫停服務(wù)協(xié)議處理的定點醫(yī)療機構(gòu)有2家，占6.90%。
（七）行政處罰。本項設(shè)三級考核指標2個，序號為第45-46，滿分5分。
2022年度被考核的定點醫(yī)療機構(gòu)沒有出現(xiàn)因違反醫(yī)保相關(guān)規(guī)定被醫(yī)保行政部門警告、罰款的行政處罰情形。
本項沒有扣分點。
（八）刑事追究。本項設(shè)三級考核指標1個，序號為第47，滿分3分。
考核年度內(nèi)，29家被考核機構(gòu)沒有發(fā)生因欺詐騙保受到追究刑事責任的情況。
本項沒有扣分點。
（九）社會監(jiān)督。本項設(shè)三級考核指標4個，序號為第48-51，滿分6分。
考核年度內(nèi)，被考核機構(gòu)沒有發(fā)生重大醫(yī)保違規(guī)事件引發(fā)負面輿情，現(xiàn)場對就診的醫(yī)?；颊哒{(diào)查滿意度達到90%以上。
主要扣分點：根據(jù)衛(wèi)生健康部門和市場監(jiān)管部門來函提供的年度內(nèi)執(zhí)法檢查情況，有9家定點醫(yī)療機構(gòu)被給予警告、罰款等行政處罰，占被檢機構(gòu)總數(shù)的31.03%。
（十）加分鼓勵。本項設(shè)三級考核指標2個，序號為第52-53，滿分為5分。
2022年度內(nèi)通過開展自查自糾，共有5家定點醫(yī)療機構(gòu)開展自查并主動清退違規(guī)費用得到加分鼓勵，分別是欽州市精神病醫(yī)院、靈山縣人民醫(yī)院、浦北縣中醫(yī)醫(yī)院、浦北縣人民醫(yī)院。
浦北縣人民醫(yī)院在自治區(qū)衛(wèi)生健康委門戶網(wǎng)站上發(fā)表題為“黨委開展2022年全民國家安全教育日暨醫(yī)?；鸨O(jiān)管集中宣傳月主題日活動”新聞動態(tài)，得到加0.2分鼓勵。
三、主要工作特色和亮點
（一）移動支付方式便民利民。市第一人民醫(yī)院開通診間支付、小程序支付、自助機繳費、人工窗口繳費、手機移動支付等多種移動支付功能，讓信息多跑路，病人少跑腿。
（二）信息化推動醫(yī)保管理進一步規(guī)范化。市中醫(yī)醫(yī)院建立了醫(yī)保智能系統(tǒng)，對醫(yī)保限制項目及用藥情況進行“事前”審核提醒，促進醫(yī)保管理服務(wù)進一步規(guī)范。
四、主要存在問題
（一）規(guī)章制度建設(shè)不夠完善。部分定點醫(yī)療機構(gòu)制定的醫(yī)保管理規(guī)章制度內(nèi)涵不足，沒有體現(xiàn)履行醫(yī)保管理及醫(yī)保協(xié)議的內(nèi)容，缺乏操作性。部分定點醫(yī)療機構(gòu)未制定和實施DRG績效考核管理方案，少數(shù)定點醫(yī)療機構(gòu)使用醫(yī)院績效考核分配方案替代DRG績效考核方案。
（二）醫(yī)保政策培訓(xùn)及宣傳不到位。部分定點醫(yī)療機構(gòu)不夠重視醫(yī)保政策宣傳和培訓(xùn)，宣傳內(nèi)容及形式單一，培訓(xùn)工作不夠扎實，培訓(xùn)內(nèi)容覆蓋面不足，沒有覆蓋到90%的衛(wèi)生技術(shù)人員。
（三）醫(yī)保人員身份審核不嚴謹。部分定點醫(yī)療機構(gòu)對就醫(yī)人員的身份審核缺乏操作流程，審核工作不夠嚴謹，如少數(shù)定點醫(yī)療機構(gòu)的住院病人在收費處辦理入院手續(xù)后，沒有再要求住院醫(yī)師和護士進行身份的審核；部分醫(yī)師對外傷病人的第三方責任審核描述不夠詳盡，缺乏邏輯性，存在不少漏洞；大部分醫(yī)療機構(gòu)使用的醫(yī)保電子憑證就醫(yī)結(jié)算比例偏低，沒有達到自治區(qū)規(guī)定的三級醫(yī)療機構(gòu)50%以上、二級及以下醫(yī)療機構(gòu)30%以上的目標要求。
（四）普遍存在不規(guī)范診療及結(jié)算。定點醫(yī)療機構(gòu)違規(guī)使用醫(yī)?；饐栴}禁而不止，普遍不同程度地存在輕癥住院、不合理檢查、過度中醫(yī)治療、不規(guī)范用藥及重復(fù)收費多收費等醫(yī)保違規(guī)問題。
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五、下一步工作建議
????（一）進一步健全完善醫(yī)保管理制度。進一步梳理醫(yī)保管理規(guī)章制度，完善具體操作流程，細化管理措施，要從規(guī)范研究制定出臺規(guī)章制度入手，推動醫(yī)保管理制度化、規(guī)范化。
（二）加強協(xié)議履行管理。將醫(yī)保協(xié)議內(nèi)容納入醫(yī)務(wù)人員年度培訓(xùn)的重要課程，使協(xié)議內(nèi)容盡人皆知、協(xié)議履約人人自覺參與。
（三）加強信息化建設(shè)。進一步推動醫(yī)保信息化建設(shè)，加快電子醫(yī)保碼應(yīng)用、移動支付應(yīng)用、醫(yī)保事前事中監(jiān)管等信息化建設(shè)，發(fā)揮信息化在醫(yī)保管理中的基礎(chǔ)性作用。
（四）強化醫(yī)保政策宣傳培訓(xùn)。繼續(xù)加大醫(yī)保政策宣傳培訓(xùn)力度，宣傳工作要求“新”，培訓(xùn)工作要求“實”，切實提高群眾政策知曉率。
（五）注重問題分析和整改。督促各定點醫(yī)療機構(gòu)對存在問題進行分析研究，舉一反三，落實整改措施，推動醫(yī)保制度健康可持續(xù)發(fā)展。
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附件：欽州市2022年度二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)績效考核
情況統(tǒng)計表
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欽州市醫(yī)療保障局
2023年3月8日
附件
欽州市2022年度二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)
績效考核情況統(tǒng)計表
|
序號
|
定點醫(yī)療機構(gòu)名稱
|
得分
|
序號
|
定點醫(yī)療機構(gòu)機構(gòu)名稱
|
得分
|
|
1
|
欽州市第二人民醫(yī)院
|
91.6
|
15
|
欽北區(qū)婦幼保健院
|
87.0
|
|
2
|
欽州市中醫(yī)醫(yī)院
|
91.1
|
16
|
欽州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院
|
86.6
|
|
3
|
欽州市精神病醫(yī)院
|
90.6
|
17
|
浦北縣中醫(yī)醫(yī)院
|
86.5
|
|
4
|
靈山縣第二人民醫(yī)院
（靈山縣精神病醫(yī)院）
|
90.6
|
18
|
靈山縣中醫(yī)醫(yī)院
|
83.0
|
|
5
|
靈山縣人民醫(yī)院
|
90.5
|
19
|
欽北區(qū)人民醫(yī)院
|
82.8
|
|
6
|
欽州市第一人民醫(yī)院
（含市一醫(yī)院港區(qū)分院）
|
90.2
|
20
|
靈山愛爾眼科醫(yī)院
|
82.0
|
|
7
|
欽州市婦幼保健院
|
90.0
|
21
|
欽州寶順醫(yī)院
|
81.6
|
|
8
|
浦北城南眼科醫(yī)院
|
89.9
|
22
|
欽州愛爾眼科醫(yī)院
|
81.5
|
|
9
|
靈山縣紅十字會醫(yī)院
|
88.1
|
23
|
浦北縣第三人民醫(yī)院
|
81.1
|
|
10
|
靈山縣婦幼保健院
|
88.1
|
24
|
欽州心家精神病醫(yī)院
|
80.5
|
|
11
|
欽州港濱海醫(yī)院
|
88.0
|
25
|
靈山縣第四人民醫(yī)院
|
78.8
|
|
12
|
浦北縣人民醫(yī)院
|
88.0
|
26
|
欽南區(qū)人民醫(yī)院
|
78.0
|
|
13
|
欽州金太陽康復(fù)護理院
|
87.8
|
27
|
浦北達康醫(yī)院
|
75.3
|
|
14
|
浦北縣婦幼保健院
|
87.5
|
|
|
|