浙醫(yī)保聯發(fā)〔2019〕19號
各市、縣（市、區(qū)）人民政府：
為貫徹落實《國務院辦公廳關于全面推進生育保險和職工基本醫(yī)療保險合并實施的意見》（國辦發(fā)﹝2019﹞10號）精神，做好我省生育保險和職工基本醫(yī)療保險合并實施工作，結合我省實際情況，浙江省醫(yī)療保障局等四部門聯合制定了《關于全面推進生育保險和職工基本醫(yī)療保險合并實施方案》。經省政府同意，現印發(fā)給你們，請結合實際，認真貫徹執(zhí)行。
浙江省醫(yī)療保障局? ?浙江省財政廳? ?浙江省衛(wèi)生健康委員會
國家稅務總局浙江省稅務局
2019年9月11日
關于全面推進生育保險和職工基本醫(yī)療保險合并實施方案
為貫徹落實《國務院辦公廳關于全面推進生育保險和職工基本醫(yī)療保險合并實施的意見》（國辦發(fā)〔2019〕10號）精神，做好我省生育保險和職工基本醫(yī)療保險（以下統(tǒng)稱兩項保險）合并實施工作，特制定本方案。
一、主要目標
通過“五統(tǒng)一”，即統(tǒng)一保障制度、統(tǒng)一參保登記、統(tǒng)一基金征繳管理、統(tǒng)一醫(yī)療服務管理、統(tǒng)一經辦和信息服務，整合兩項保險基金及管理資源，強化基金共濟能力，提升管理綜合效能，降低管理運行成本，建立健全適應我省經濟發(fā)展水平、長期穩(wěn)定可持續(xù)的兩項保險合并實施制度體系和運行機制，確保兩項保險合并實施后基金安全運行。
二、主要任務
（一）統(tǒng)一保障制度。以設區(qū)市為單位，統(tǒng)一參保繳費和待遇享受等相關政策，研究制定兩險合并實施細則，市域范圍內統(tǒng)一執(zhí)行。
（二）統(tǒng)一參保登記。參加職工基本醫(yī)療保險的在職職工同步參加生育保險。各地應充分利用全民參保登記庫，摸清底數，做到應保盡保。參保人員應按其職工基本醫(yī)療保險參保地一并參加生育保險，辦理兩項保險參保登記。兩項保險在不同統(tǒng)籌區(qū)的參保人員轉移參保過渡期到2019年12月31日止，過渡期期間仍在原參保地參保。過渡期結束后統(tǒng)一轉入職工基本醫(yī)療保險參保地參保，按新參保地政策繳納保費并享受待遇。
（三）統(tǒng)一基金征繳和管理。兩項保險合并實施后，生育保險基金并入職工基本醫(yī)療保險基金，統(tǒng)一征繳，統(tǒng)一基數。用人單位在職職工基本醫(yī)療保險費率為合并實施前兩項保險繳費費率之和，在職職工個人繳費費率維持不變，個人不繳納生育保險費。參加職工基本醫(yī)療保險的靈活就業(yè)人員繳費費率不變。在當前減稅降費的環(huán)境下，各地要穩(wěn)妥實施，保證不增加企業(yè)負擔。
職工基本醫(yī)療保險基金嚴格執(zhí)行社會保險基金財務制度，不再單列生育保險基金收入，在職職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金待遇支出中設置生育待遇支出二級科目，并下設醫(yī)療費用支出和生育津貼支出進行明細核算。全省各統(tǒng)籌區(qū)在2019年底前完成兩項保險的財務報表合并。建立健全基金風險預警機制，堅持基金運行情況公開，加強內部控制，強化基金行政監(jiān)督和社會監(jiān)督，確?；鸢踩\行。
（四）統(tǒng)一醫(yī)療服務管理。全省執(zhí)行統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險藥品目錄以及基本醫(yī)療保險診療項目和醫(yī)療服務設施范圍。醫(yī)療保險經辦機構與定點醫(yī)療機構簽訂醫(yī)保服務協議時，要將生育醫(yī)療服務有關要求和指標增加到協議內容中，并充分利用協議管理和醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)，強化對生育醫(yī)療服務的監(jiān)控。按照“最多跑一次”改革要求，利用現有醫(yī)療保險結算系統(tǒng)，逐步實現生育醫(yī)療費用在定點醫(yī)療機構直接結算，強化費用監(jiān)控和審核，有效控制生育醫(yī)療費用不合理增長。
（五）統(tǒng)一經辦和信息服務。兩項保險合并實施后，要統(tǒng)一經辦管理，規(guī)范經辦流程。經辦管理統(tǒng)一由基本醫(yī)療保險經辦機構負責，經費列入同級財政預算。充分利用醫(yī)療保險信息系統(tǒng)平臺，實行信息系統(tǒng)一體化運行。原有生育保險醫(yī)療費用結算平臺可暫時保留，待條件成熟后并入醫(yī)療保險結算平臺。完善統(tǒng)計信息系統(tǒng)，確保及時全面準確反映基金運行、待遇享受人員、待遇支付等方面情況。
（六）確保待遇享受人員生育期間的生育保險待遇不變。確保生育醫(yī)療費用和生育津貼按規(guī)定及時足額支付，所需資金從職工基本醫(yī)療保險基金中支付。兩項保險合并實施后，待遇享受人員生育或終止妊娠在定點醫(yī)療機構住院期間發(fā)生的符合生育保險政策規(guī)定的生育醫(yī)療費，原則上按生育保險限額方式結算，超過限額部分，可以使用職工基本醫(yī)療保險個人賬戶歷年結余資金支付。治療因生育引發(fā)的疾?。ú±砣焉铩⒎置淦诓l(fā)癥及異常產褥類等）發(fā)生的醫(yī)療費用，按職工基本醫(yī)療保險規(guī)定支付。按項目付費的統(tǒng)籌區(qū)，逐步向按限額付費方式過渡。積極推進住院分娩等醫(yī)療費用按病種、產前檢查按人頭等方式付費。生育津貼支付天數按照《浙江省女職工勞動保護辦法》等法律法規(guī)規(guī)定的產假天數執(zhí)行。統(tǒng)一和規(guī)范生育津貼計發(fā)口徑，計發(fā)生育津貼時采用的職工所在用人單位上年度職工月平均工資應與該用人單位申報社會保險繳費時核定的職工工資口徑一致。
參加職工基本醫(yī)療保險的靈活就業(yè)人員享受與其他參保職工同等的生育醫(yī)療待遇，不享受生育津貼。
（七）確保制度可持續(xù)。各地要通過整合兩項保險基金增強基金統(tǒng)籌共濟能力。研判當前和今后人口形勢對生育保險支出的影響，增強風險防范意識和制度保障能力。按照“盡力而為、量力而行”的原則，堅持從實際出發(fā)，從保障基本權益做起，合理引導預期。跟蹤分析合并實施后基金運行情況和支出結構，完善生育保險監(jiān)測指標。根據職工基本醫(yī)療保險基金支出情況和生育待遇的需求，按照收支平衡的原則，建立費率確定和動態(tài)調整機制，防范風險轉嫁，實現制度可持續(xù)發(fā)展。
三、工作要求
（一）加強組織領導。兩項保險合并實施是黨中央、國務院作出的一項重要部署，也是推動建立更加公平更可持續(xù)社會保障制度的重要內容。各地要統(tǒng)一思想，高度重視，切實加強組織領導，有序推進相關工作。各級政府分管領導要直接抓，確保兩項制度合并實施工作落到實處。省醫(yī)療保障局、財政廳、人力社保廳、衛(wèi)生健康委、稅務局要加強對全省各設區(qū)市工作指導，各級醫(yī)療保障、財政、人力社保、衛(wèi)生健康、稅務等部門要密切配合，形成合力，及時研究解決工作中遇到的困難和問題，重要情況及時報告。
（二）加強統(tǒng)籌協調。各地要高度重視兩項保險合并實施工作，按照本方案要求，根據當前經濟運行情況以及當地生育保險和職工基本醫(yī)療保險參保人群差異、基金支付能力、待遇保障水平等因素進行綜合分析和研究，周密組織實施，確保參保人員相關待遇不降低。各設區(qū)市要加強工作部署，建立工作協調機制，及時制定兩項保險合并實施的工作細則，明確路線圖、時間表，督促指導各統(tǒng)籌地區(qū)加快推進落實，重點研究好財務管理、經辦服務、信息管理、醫(yī)療管理等銜接工作，確保2019年底前兩項保險合并實施工作順利完成。
（三）加強政策宣傳。各地要堅持正確的輿論導向，準確解讀相關政策，大力宣傳兩項保險合并實施的重要意義，讓社會公眾充分了解兩項保險合并實施不會影響參保人員享受相關待遇，有利于提高基金共濟能力、減輕用人單位事務性負擔、提高醫(yī)保經辦服務效率，切實為推動兩項保險合并實施創(chuàng)造良好社會氛圍。
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