?7月25日，在太原市衛(wèi)生計(jì)生委組織召開的分級(jí)診療工作推進(jìn)會(huì)上，太原市醫(yī)保中心相關(guān)負(fù)責(zé)人就新出臺(tái)的《關(guān)于按病種分級(jí)診療有關(guān)問(wèn)題的暫行規(guī)定》進(jìn)行解讀。
????基層首診逐級(jí)轉(zhuǎn)診
????患者在太原行政區(qū)域內(nèi)就醫(yī)，原則上應(yīng)選擇居住地或發(fā)病時(shí)所在地附近基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)接受首次診治，這也就是我們所說(shuō)的首診醫(yī)院。此時(shí)，首診醫(yī)院需要根據(jù)患者的病情，并結(jié)合自身治療能力和分級(jí)診療病種為患者提供相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)。
????如果是治療能力范圍內(nèi)的患者，屬門診治療的仍按門診管理規(guī)定執(zhí)行；符合入院指征的辦理正常住院手續(xù)。如果超出其治療能力，屬分級(jí)診療病種的患者，原則上要推薦患者到有治療能力的其他首診醫(yī)院就醫(yī)。如果是超出其治療能力、又不屬于分級(jí)診療病種的患者，就需要首診醫(yī)院為其辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)。
????需要說(shuō)明的是，在這一過(guò)程中，在首診醫(yī)院住院治療的患者，符合單病種條件的，首診醫(yī)院原則上要按單病種進(jìn)行管理，在住院期間，需轉(zhuǎn)院治療或疾病診斷發(fā)生變化的，可以退出單病種管理或更換單病種管理。與此同時(shí)，首診醫(yī)院上轉(zhuǎn)的分級(jí)診療病種應(yīng)和該醫(yī)院收治能力范圍相符。
????從轉(zhuǎn)診程序上來(lái)說(shuō)，患者必須清楚，一級(jí)醫(yī)院只有向同級(jí)醫(yī)院和二級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診資格；二級(jí)醫(yī)院可向下、向上和同級(jí)轉(zhuǎn)；三級(jí)醫(yī)院可向下、向同級(jí)、自轉(zhuǎn)。上轉(zhuǎn)、同級(jí)轉(zhuǎn)會(huì)累計(jì)起付線，下轉(zhuǎn)則不重復(fù)計(jì)算起付線。分級(jí)診療病種中的單病種付費(fèi)，只限一級(jí)和二級(jí)醫(yī)院，三級(jí)醫(yī)院按項(xiàng)目付費(fèi)（另有規(guī)定除外）。
????參?；颊叩霓D(zhuǎn)診手續(xù)由臨床科室和醫(yī)?？乒餐_認(rèn)生效，轉(zhuǎn)診手續(xù)紙質(zhì)和電子版兩種應(yīng)同時(shí)辦理。轉(zhuǎn)診手續(xù)主要內(nèi)容應(yīng)包括：姓名、醫(yī)保編號(hào)、身份證號(hào)、主要診斷、轉(zhuǎn)診原因、轉(zhuǎn)診時(shí)間，轉(zhuǎn)診方向等?；颊咴谵D(zhuǎn)診醫(yī)院憑醫(yī)?？ɑ蛏矸葑C號(hào)就可查找到轉(zhuǎn)診單，轉(zhuǎn)診單自發(fā)出7日內(nèi)有效，患者在轉(zhuǎn)診醫(yī)院出院前均可使用。對(duì)于未經(jīng)接診的患者，定點(diǎn)醫(yī)院不得為其辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)。
????參?；颊咴谑自\醫(yī)院門診和住院時(shí)，達(dá)到轉(zhuǎn)診條件的均可辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)。如在首診醫(yī)院按分級(jí)診療單病種住院治療的，因病情變化仍需轉(zhuǎn)院治療的，在首診醫(yī)院的住院不再按單病種付費(fèi)管理，改為按項(xiàng)目付費(fèi)管理。三縣一市的轉(zhuǎn)診手續(xù)必須由該縣域內(nèi)二級(jí)綜合醫(yī)院辦理。
????急危重癥患者可越級(jí)轉(zhuǎn)診
????按照國(guó)家《需要緊急救治的急危重傷病標(biāo)準(zhǔn)及診療規(guī)范》文件要求，轉(zhuǎn)診醫(yī)院收治急危重癥患者時(shí)，需經(jīng)臨床科室主任和醫(yī)?？乒餐_定。確認(rèn)后轉(zhuǎn)診醫(yī)院可自行生成轉(zhuǎn)診單將參?；颊甙崔D(zhuǎn)診住院處理。也就是說(shuō)，急危重癥患者可以越級(jí)轉(zhuǎn)診至三級(jí)醫(yī)院診治。
????除急危重癥外，以下幾種特殊情況也需要特別注意：
????同一種疾病經(jīng)治療出院后，如需再次住院治療、復(fù)查等，需經(jīng)臨床科室主任和醫(yī)?？乒餐_定。確認(rèn)后轉(zhuǎn)診醫(yī)院可自行生成轉(zhuǎn)診單將參?；颊甙崔D(zhuǎn)診住院處理。
????屬分級(jí)診療病種的患者，在第一個(gè)轉(zhuǎn)診醫(yī)院住院治療沒(méi)治愈，需轉(zhuǎn)統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)另一個(gè)轉(zhuǎn)診醫(yī)院治療時(shí)，需在前一個(gè)轉(zhuǎn)診醫(yī)院辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)后，方可在第二個(gè)轉(zhuǎn)診醫(yī)院按正常轉(zhuǎn)診住院處理。
????需要提醒的是，參?；颊咴谵D(zhuǎn)診醫(yī)院住院治療，屬分級(jí)診療病種的，如果沒(méi)有轉(zhuǎn)診單、也不符合急危重傷病標(biāo)準(zhǔn)等特殊情況，在正常報(bào)銷比例基礎(chǔ)上將降低20%執(zhí)行?；颊咴谌朐旱怯洉r(shí)，入院登記系統(tǒng)將提示：“沒(méi)有轉(zhuǎn)診單降低報(bào)銷比例20%”。轉(zhuǎn)診醫(yī)院也需告知患者分級(jí)診療規(guī)定，并建議患者到首診醫(yī)院就診。如患者堅(jiān)持在轉(zhuǎn)診醫(yī)院住院，醫(yī)院要讓患者簽知情同意書。
????此外，兒童就診暫不執(zhí)行分級(jí)診療制度，兒童的界定暫根據(jù)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保收費(fèi)中的未成年人進(jìn)行確定。
????確定265種分級(jí)診療疾病
????太原市統(tǒng)一確定265種二級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治的分級(jí)診療疾病，從中遴選136種疾病推行按病種付費(fèi)，確定最高限額費(fèi)用。
????按病種付費(fèi)不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。按病種付費(fèi)的分級(jí)診療病種在二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的報(bào)銷比例為：城鄉(xiāng)居民醫(yī)保為65%，在職職工醫(yī)保為75%，退休人員醫(yī)保為80%；按病種付費(fèi)的分級(jí)診療病種在一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的最高限額費(fèi)用為二級(jí)最高限額費(fèi)用的92%，報(bào)銷比例提高5%?；颊甙凑諏?shí)際發(fā)生費(fèi)用的個(gè)人自付比例付費(fèi)，最高不超過(guò)病種限額費(fèi)用的相應(yīng)比例金額，病種實(shí)際發(fā)生費(fèi)用超過(guò)限額的部分由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)。
????剩余129種分級(jí)診療疾病實(shí)行按項(xiàng)目付費(fèi)，在二級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例仍按醫(yī)保原有政策執(zhí)行。
????屬于分級(jí)診療病種范圍內(nèi)的參?；颊?，經(jīng)轉(zhuǎn)診程序到三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治的，按原醫(yī)保政策享受待遇；未經(jīng)轉(zhuǎn)診程序越級(jí)到三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院診治的，在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)正常報(bào)銷比例基礎(chǔ)上下浮20個(gè)百分點(diǎn)進(jìn)行報(bào)銷。
????實(shí)例解析
????到基層看病個(gè)人花費(fèi)少報(bào)銷比例高
????以上這些規(guī)定到底是啥意思呢？記者經(jīng)采訪后得知，這些規(guī)定用通俗的話解釋就是：老百姓今后如果到基層看病，報(bào)銷比例就高，個(gè)人花得就少。
????舉例來(lái)說(shuō)，感染性腹瀉屬于分級(jí)診療按病種付費(fèi)病種，住院治療最高總費(fèi)用為1500元。也就是說(shuō)，無(wú)論醫(yī)院治這個(gè)病花了多少錢，醫(yī)保部門都只按1500元給醫(yī)院支付。
????假如，在職職工周女士因感染性腹瀉，選擇在市屬某二級(jí)醫(yī)院住院治療。那么，如果醫(yī)院為周女士看病實(shí)際花費(fèi)1600元，超出的100元要由醫(yī)院自付。如果周女士住院治療實(shí)際費(fèi)用只有1400元，那么，扣除75%的報(bào)銷比例，周女士個(gè)人只需支付350元的費(fèi)用。也就是說(shuō)，在保證醫(yī)療安全和質(zhì)量的前提下，醫(yī)療費(fèi)用越少，醫(yī)院收益越多，患者自付費(fèi)用越少。
????假如，周女士選擇到基層的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心治療，其住院治療最高總費(fèi)用為二級(jí)醫(yī)院住院最高限額費(fèi)用1500元的92%、即1380元。如果社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為周女士治療實(shí)際只花了1300元，那么，周女士的職工醫(yī)保報(bào)銷比例較二級(jí)醫(yī)院會(huì)提高5%，即他的報(bào)銷比例為80%，那么，周女士個(gè)人只需支付260元錢即可。
????由此可見(jiàn)，看病到基層，醫(yī)療費(fèi)用少、報(bào)銷比例高、個(gè)人花錢少。
????再假如，周女士按轉(zhuǎn)診程序，到三級(jí)醫(yī)院就診，那就得按三級(jí)醫(yī)院規(guī)定的報(bào)銷比例結(jié)算，費(fèi)用肯定會(huì)比在二級(jí)醫(yī)院和基層診所更高；如果她未經(jīng)轉(zhuǎn)診程序越級(jí)到三級(jí)醫(yī)院住院診治，其報(bào)銷比例更是要在正常報(bào)銷比例基礎(chǔ)上下浮20個(gè)百分點(diǎn)，醫(yī)保給他報(bào)銷的部分更會(huì)減少，個(gè)人無(wú)疑就得多花錢。