????? 為規(guī)范有序推進我省醫(yī)院評審工作，按照《衛(wèi)生部關于印發(fā)醫(yī)院評審暫行辦法的通知》（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2011〕75號）、《國家衛(wèi)生健康委關于印發(fā)三級醫(yī)院評審標準（2020年版）的通知》（國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2020〕26號）要求，結合我省實際，我委起草了《四川省醫(yī)院評審實施辦法（2022年修訂）（征求意見稿）》。現面向社會公開征求意見，請于2022年6月6日前將意見和建議反饋省衛(wèi)生健康委醫(yī)政醫(yī)管處。
??聯(lián)系人：任秋月?? 李 科?????
??聯(lián)系電話：028-86136360?
??電子郵箱：scsxgfy@163.com
??附件：四川省醫(yī)院評審實施辦法（2022年修訂）（征求意見稿）
四川省衛(wèi)生健康委員會
2022年5月6日
??附件
四川省醫(yī)院評審實施辦法（2022年版）?(征求意見稿)
??第一章?? 總? 則
??第一條? 為建立健全醫(yī)院評審制度，加強對醫(yī)院的監(jiān)督管理，深化醫(yī)院內涵建設，促進醫(yī)院高質量發(fā)展，根據《醫(yī)療機構管理條例》《醫(yī)院評審暫行辦法》《三級醫(yī)院評審標準（2020年版）以及相關規(guī)章、規(guī)范性文件，結合實際修訂本辦法。
??第二條? 醫(yī)院評審是指醫(yī)院按照要求，根據醫(yī)療機構基本標準和醫(yī)院評審標準，開展自我評價，持續(xù)改進醫(yī)院工作，并接受衛(wèi)生健康主管部門對其規(guī)劃級別的功能任務完成情況進行評價，以確定醫(yī)院等級的過程。
??第三條? 本辦法適用于四川省各級各類醫(yī)院，不含軍隊醫(yī)院和中醫(yī)、中西醫(yī)結合醫(yī)院以及民族醫(yī)醫(yī)院。
資源重組后實施一體化管理、同一法人的院區(qū)或分支機構作為總院的組成部分共同參加評審，醫(yī)共體除外。
達到優(yōu)質服務基層行推薦標準或創(chuàng)建為社區(qū)醫(yī)院的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心，符合當地醫(yī)療機構設置規(guī)劃等相關條件的，可參加二級醫(yī)院評審。
??第四條? 醫(yī)院評審應堅持政府主導、分級負責、社會參與、公平公正的原則，貫徹“以評促建、以評促改、評建并舉、重在內涵”的方針，圍繞質量、安全、服務、管理、績效等開展全面評價，體現以人民健康為中心的理念。
??第五條? 醫(yī)院評審包括周期性評審和不定期重點檢查，原則上評審周期為4年。
??周期性評審是指衛(wèi)生健康主管部門在評審期屆滿時對醫(yī)院進行的綜合評審，分為現有等次復審與新晉等次評審。
??不定期重點檢查是指衛(wèi)生健康主管部門在評審周期內適時對醫(yī)院相關工作進行的檢查，主要包括公立醫(yī)院績效考核、大型醫(yī)院巡查、醫(yī)院安全秩序管理、檢查檢驗結果互認、專項審計、隨機抽取、信息化監(jiān)管等內容。
??第六條? 評審按照國務院衛(wèi)生健康主管部門統(tǒng)一制定的評審標準實施，分為前置要求審核、醫(yī)療服務能力與質量安全監(jiān)測數據評審和現場檢查三部分。
??第二章?? 評審權限與組織機構
??第七條? 四川省醫(yī)院等級分為三級四等，即三級甲等、三級乙等、二級甲等、二級乙等和一級醫(yī)院。一級醫(yī)院不進行評審，不分等次，由執(zhí)業(yè)登記機關根據醫(yī)療機構基本標準設置。
??第八條? 省級衛(wèi)生健康主管部門負責組織全省三級公立醫(yī)院、二級甲等及以上社會辦醫(yī)院評審工作；市（州）衛(wèi)生健康主管部門負責組織轄區(qū)內二級公立醫(yī)院、二級乙等社會辦醫(yī)院評審工作；縣（市、區(qū)）衛(wèi)生健康主管部門負責轄區(qū)內一級醫(yī)院的設置工作，設置結果報市（州）衛(wèi)生健康主管部門備案。
??第九條? 市級以上衛(wèi)生健康主管部門應成立醫(yī)院評審委員會（以下簡稱“評審委員會”），主要負責醫(yī)院評審的組織領導、結果審議及監(jiān)督管理等工作。評審委員會主任由同級衛(wèi)生健康主管部門主要領導或分管領導兼任，委員主要由衛(wèi)生健康行政管理、醫(yī)院管理、專業(yè)技術人員及相關行業(yè)專家、學者組成。
??第十條? 評審委員會下設辦公室（以下簡稱“評審辦”），在同級衛(wèi)生健康主管部門領導下負責醫(yī)院評審日常工作。
??省級衛(wèi)生健康主管部門評審委員會辦公室（以下簡稱“省評審辦”）設置在四川省醫(yī)療衛(wèi)生服務指導中心，主要承擔以下工作：
??（一）起草評審有關制度性文件、年度評審工作計劃、工作總結等；
??（二）協(xié)助組建和管理醫(yī)院評審專家?guī)欤?br />
??（三）對醫(yī)院提交的評審材料進行審核并提出初審意見；
??（四）組織評審專家開展醫(yī)院評審工作；
??（五）提請召開評審委員會全體會議；
??（六）建檔保存評審周期內的相關材料；
??（七）完成評審委員會交辦的其他任務。
??市（州）評審辦相關職責可參照省評審辦職責。
??第十一條? 四川省衛(wèi)生健康信息中心配合各級衛(wèi)生健康主管部門和評審辦，做好等評數據日常監(jiān)測信息化建設與技術支撐，主要承擔以下工作：
??（一）四川省醫(yī)院等級評審數據采集系統(tǒng)（以下簡稱“等評系統(tǒng)”）建設與維護；
??（二）監(jiān)測數據采集、質控指導、數據核查；
??（三）負責等評監(jiān)測數據的建模分析，按評審工作要求形成分析評估報告。
??第十二條? 省級衛(wèi)生健康主管部門按照“擇優(yōu)入庫、統(tǒng)籌兼顧、定期考核、動態(tài)管理”的原則，組建、管理省級醫(yī)院評審專家?guī)?。評審專家?guī)斐蓡T由醫(yī)院管理、衛(wèi)生信息統(tǒng)計、醫(yī)療、醫(yī)技、院感、護理、藥事、財務、后勤、行風建設等方面具有豐富工作經驗的管理人員和專家組成，探索建立評審專家跨省域共享機制。評審專家?guī)旃芾韺嵤┘殑t由省級衛(wèi)生健康主管部門另行制定。
??市級衛(wèi)生健康主管部門組建、管理本級評審專家?guī)?，根據評審需求，可向省評審辦申請調派評審專家參與評審工作。
??第十三條? 評審專家與參評醫(yī)院存在利益關系或其他可能影響公正情形的，評審專家與參評醫(yī)院應主動向省評審辦申請回避。
??評審期間，評審專家原則上不得請假，不承擔原單位工作，不得向任何單位、個人透露評審情況，確因特殊情況需離開評審工作崗位的，經評審組長同意后，由評審辦報衛(wèi)生健康主管部門批準。
??第三章?? 評審申請與受理
??第十四條? 醫(yī)院申請評審，應當按照國家醫(yī)院評審標準及四川省醫(yī)院評審標準實施細則開展不少于6個月的自評。新晉等次的醫(yī)院根據自評結果確定申報相應的等次。
??第十五條? 新建醫(yī)院在取得《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》，執(zhí)業(yè)滿3年后方可申請首次評審；醫(yī)院設置級別、類別發(fā)生變更的，變更后執(zhí)業(yè)滿3年后方可按照變更后的級別、類別申請首次評審。
??第十六條? 醫(yī)院申請復審的，應在評審周期屆滿前1年，向有評審權的衛(wèi)生健康主管部門提出評審申請。
??評審期滿未申請復審的，具有評審權的衛(wèi)生健康主管部門應當要求其在15個工作日內補辦申請手續(xù)；在限期內仍不申請補辦手續(xù)的，視為放棄評審申請。放棄評審申請的，等次認定為未定等。未定等的醫(yī)院重新申請評審的不超過原等級。
??第十七條? 申報三級公立醫(yī)院、二級甲等及以上社會辦醫(yī)院評審的，由市（州）衛(wèi)生健康主管部門按照醫(yī)院評審標準及相應實施細則，對申請評審醫(yī)院的前置要求進行審查，向有關部門和社會公開征詢參評醫(yī)院是否存在違反前置條件的情況，征詢時間不少于7個工作日，公示無異議后，于每年12月31日前，向省級衛(wèi)生健康主管部門提交以下申請材料：
??（一）轄區(qū)內申請參加下一年度醫(yī)院評審的請示（附審查合格醫(yī)院名冊）；
??（二）評審周期內未發(fā)生違反評審標準前置要求的審查意見；
??（三）評審周期內地方政府或衛(wèi)生健康主管部門要求的其他審查意見。
??第十八條? 衛(wèi)生健康主管部門應當在每年3月31日前結合本地區(qū)實際和申請評審的醫(yī)院數量等情況，制訂年度評審計劃。
??第十九條? 醫(yī)院按照有評審權的衛(wèi)生健康主管部門要求，在規(guī)定時間內登陸“四川政務服務網”，填報以下材料：
??（一）醫(yī)院評審申報書、自評報告；
??（二）醫(yī)院接受不定期重點檢查及整改情況一覽表；
??（三）醫(yī)院級別或類別發(fā)生變化后申請評審的醫(yī)院，應提供其級別或類別滿3年的證明材料；
??（四）其他相關材料。
??第二十條? 評審辦應對醫(yī)院通過四川政務服務網提交的材料進行審核。材料不齊全或者不符合規(guī)定內容及形式的，應當在5個工作日內告知醫(yī)院需要補正的材料及提交期限；材料齊全且符合要求的應當報有評審權的衛(wèi)生健康主管部門審定。
??第二十一條? 有評審權的衛(wèi)生健康主管部門按照醫(yī)院評審標準及相應實施細則，向有關部門和社會公開征詢參評醫(yī)院是否存在違反前置條件的情況，征詢時間不少于7個工作日。
??第二十二條? 經查證參評醫(yī)院在評審周期內發(fā)生前置要求一項及以上情形的，有評審權的衛(wèi)生健康主管部門應當做出延期一年評審的書面決定。延期期間原等次取消，按照“未定等”管理。對前置要求審查合格的參評醫(yī)院，有評審權的衛(wèi)生健康主管部門應予受理評審申請，并向醫(yī)院發(fā)出評審通知，明確評審時間和日程安排。
??第四章 評審的實施
??第二十三條? 評審辦根據評審日程，從醫(yī)院評審專家?guī)熘须S機抽取專家組建評審專家組。
??第二十四條? 評審專家組在規(guī)定時間內依次開展醫(yī)療服務能力與質量安全監(jiān)測數據評審和現場檢查，任意一個部分評審為“不合格”，則評審終止，?評審結果為“不合格”。
??第二十五條? 現場檢查時，當地衛(wèi)生健康主管部門應當從人大代表、政協(xié)委員以及社會各界各行業(yè)中有代表性的人員中推薦1名群眾代表，作為社會監(jiān)督員參與評審工作。
??第二十六條? 評審結束后，評審專家組應當在7個工作日內完成評審工作報告，經評審專家組成員逐一簽字確認后交評審辦。評審辦應當對評審工作報告內容完整性、規(guī)范性等進行審核，審核無誤后報有評審權的衛(wèi)生健康主管部門。
??第二十七條? 評審委員會應召開全體會議審議并表決，表決時應有半數以上委員到會，贊成人數超過應到會委員的半數為通過。對評審未達到合格標準的醫(yī)院，不再進行表決。因特殊原因不能召開評審委員會全體會議時，經報請評審委員會主任同意后，可書面征求委員意見。
??第二十八條? 評審委員會全體會議應形成審議結論，并報有評審權的衛(wèi)生健康主管部門。
??第二十九條? 有評審權的衛(wèi)生健康主管部門收到評審委員會提交的審議結論后，作出評審結論并主動公示，公示時間為5個工作日。公示結果有異議的，由有評審權的衛(wèi)生健康主管部門組織調查核實后，重新作出評審結論；公示結果不影響評審結論的，報黨組會審議通過后，正式發(fā)文予以確認，同時報送上級衛(wèi)生健康主管部門備案，并向社會公告。
??第五章?? 評審結論
??第三十條? 醫(yī)院評審結論分為甲等、乙等、不合格。
??評審采取不計總分、第二、三部分相結合的方式，判定相應等次。評審結論為甲等的，第二部分分值不低于85%且第三部分分值不低于90%；評審結論為乙等的，第二、三部分分值均不低于80%。民族自治地區(qū)醫(yī)院第二、三部分合格標準各降低十個百分點。醫(yī)院第二、三部分得分均超過申請等次，評審結論以申請等次為準。
??第三十一條? 對評審結論不合格的醫(yī)院，由有評審權的衛(wèi)生健康主管部門下達整改通知書，給予“黃牌”警告，整改期為1年。
??醫(yī)院應當于整改期滿后5個工作日內，向有評審權的衛(wèi)生健康主管部門申請再次評審。再次評審結論分為乙等或者不合格。
??第三十二條? 醫(yī)院整改期滿后未在規(guī)定時間內提出再次評審申請的，有評審權的衛(wèi)生健康主管部門應當直接判定再次評審結論為不合格。再次評審仍不合格的予以“紅牌”，取消原等次，按照“未定等”管理。
??第三十三條? 衛(wèi)生健康主管部門作出不合格評審結論前，應當告知醫(yī)院有要求聽證的權利；醫(yī)院在被告知之日起5個工作日內提出聽證申請的，衛(wèi)生健康主管部門應當在15個工作日內組織聽證。
??衛(wèi)生健康主管部門應當結合聽證情況組織調查核實，作出有關評審結論的決定。
??第三十四條? 衛(wèi)生健康主管部門在作出不合格評審結論時，應當說明理由和依據，并告知醫(yī)院享有依法申請行政復議或者提起行政訴訟的權利。
??第三十五條? 甲等、乙等醫(yī)院，由有評審權的衛(wèi)生健康主管部門頒發(fā)按照國家衛(wèi)生健康主管部門統(tǒng)一格式要求制作的等級標識。
??等級標識的有效期與評審周期相同。等級標識有效期滿后，醫(yī)院不得繼續(xù)使用該等級標識。
??第三十六條? 醫(yī)院在等級標識有效期內有下列情形之一的，應當及時向有評審權的衛(wèi)生健康主管部門書面報告，由衛(wèi)生健康主管部門審查現有等次是否繼續(xù)有效：
??（一）因醫(yī)院地址、所有制形式等事項改變而變更登記的；
??（二）醫(yī)院出現合并、聯(lián)合、重組，或所有權、管理權及其工作性質、服務科室設置等發(fā)生重大變更的；
??（三）發(fā)生其他可能影響醫(yī)院規(guī)模、服務能力、服務水平的情形的。
??衛(wèi)生健康主管部門審查現有等次有效的，保持醫(yī)院現有等次不變；衛(wèi)生健康主管部門審查現有等次無效的，通知醫(yī)院提前申請評審。
??第六章? 監(jiān)督管理
??第三十七條? 下級衛(wèi)生健康主管部門按照評審權限于每年2月前將上年度評審結果報上級衛(wèi)生健康主管部門備案。
??第三十八條? 各級衛(wèi)生健康主管部門應當加強對同級評審辦、評審計劃、評審人員組成、回避制度、評審程序、紀律執(zhí)行等方面的審查、監(jiān)督和指導，做到公正、公平評審，確保評審結論的公信力。
??第三十九條? 省級衛(wèi)生健康主管部門在審核過程中發(fā)現各市（州）對前置要求材料存在審查不嚴、錯報、弄虛作假，或各市（州）每年納入省級評審計劃的三級醫(yī)院評審結果“不合格”率達50%及以上的，取消該市（州）衛(wèi)生健康主管部門下一年度評先評優(yōu)資格，并抄送其同級人民政府。
??第四十條? 各級衛(wèi)生健康主管部門應當及時糾正違反規(guī)定、干預正常評審工作的行為；后果嚴重的，應當給予有關負責人和直接責任人行政處分；涉嫌違法犯罪的，移交相關部門依法處理。
??第四十一條? 醫(yī)院評審過程中有下列情形之一的，應中止評審。
??（一）有正在辦理該醫(yī)院行政處罰案件尚未結案的，或有群眾來信、來訪反映醫(yī)院重大違法、違規(guī)、違紀行為，并提供明確線索，評審期間無法調查核實的；
??（二）違反評審紀律，采取不規(guī)范行為，影響評審專家的公正公平性，干擾評審專家工作的；
??（三）發(fā)生重大涉穩(wěn)事件、安全生產事故、重大醫(yī)療糾紛或其他不可抗力原因致現場評審工作無法完成的；
??（四）同級或上級衛(wèi)生健康主管部門規(guī)定的其它情形。
??中止情形排除后，應立即啟動評審程序。
??第四十二條? 醫(yī)院評審過程中有下列情形之一的，應終止評審，直接判定評審結論為“不合格”。
??（一）提供虛假評審資料，有偽造、涂改病歷及有關檔案資料等弄虛作假行為的；
??（二）有群眾來信、來訪反映醫(yī)院在評審周期內存在重大違法、違規(guī)、違紀行為，并提供明確線索，已經查實的；
??（三）在評審過程中存在向評審專家贈送禮品、禮金、有價證券或購物卡等行為經查證屬實的；
??（四）發(fā)現醫(yī)療服務能力與質量安全監(jiān)測數據弄虛作假5項以上的；
??（五）同級或上級衛(wèi)生健康主管部門規(guī)定的其它情形。
??醫(yī)院因以上情形被終止評審而導致評審結論“不合格”的，屬于現有等次復審的視情節(jié)輕重給予降低等次等處理，屬于新晉等次的醫(yī)院2年內不受理評審申請。
??第四十三條? 醫(yī)院在等級標識有效期內出現下列情形之一的，有評審權的衛(wèi)生健康主管部門應當撤銷原評審結論，取消評審等次，并收回標識，并通報相關部門。
??（一）醫(yī)院在醫(yī)德醫(yī)風、醫(yī)療質量和醫(yī)療安全等方面存在重大缺陷；
??（二）經查實在接受評審過程中弄虛作假的；
??（三）拒不配合評審工作的；
??（四）未按規(guī)定報告醫(yī)院變更有關事項或申請?zhí)崆霸u審的；
??（五）省級衛(wèi)生健康主管部門規(guī)定的其他情形。
??第四十四條? 各級衛(wèi)生健康主管部門應當主動公布醫(yī)院評審結果，接受社會監(jiān)督。
??第四十五條? 在醫(yī)院評審期間有違法違規(guī)行為的，應按照違法違規(guī)行為性質，依法依規(guī)進行相應處理。
??第七章? 附? 則
??第四十六條? 本辦法由省級衛(wèi)生健康主管部門負責解釋。
??第四十七條? 本辦法自??? 起施行，有效期5年?！端拇ㄊ♂t(yī)院評審實施細則（2017年修訂）》同時廢止。