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??? 2024年以來，汕尾市醫(yī)保局認(rèn)真貫徹落實(shí)市委、市政府關(guān)于“融灣向深”的部署要求，錨定汕尾“西承東聯(lián)橋頭堡、東海岸重要支點(diǎn)”全新發(fā)展定位，立足部門實(shí)際，主動(dòng)加強(qiáng)與大灣區(qū)內(nèi)地九個(gè)地市醫(yī)保部門的溝通對(duì)接，研究探討深化聯(lián)動(dòng)合作事項(xiàng)，并首批與深圳、佛山、中山等三個(gè)地市（以下簡稱“三市”）成功簽訂合作框架協(xié)議，初步建立醫(yī)保融合發(fā)展聯(lián)動(dòng)機(jī)制，推動(dòng)共同做好醫(yī)療保障工作，合力守護(hù)人民健康，探索走出了一條粵港澳大灣區(qū)融合發(fā)展的醫(yī)保路徑。
??? 一、推動(dòng)聯(lián)動(dòng)互通，增強(qiáng)政策合力。建立汕尾與“三市”醫(yī)保部門聯(lián)席會(huì)議制度，定期召開專題會(huì)議，進(jìn)行交流溝通和工作對(duì)接，就重點(diǎn)事項(xiàng)進(jìn)行研究和協(xié)調(diào)，探索推進(jìn)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)互認(rèn)合作，持續(xù)完善異地就醫(yī)待遇和服務(wù)機(jī)制，落實(shí)人才直系親屬等群體中途參保保障，加強(qiáng)藥品和醫(yī)用耗材集采協(xié)作，推動(dòng)實(shí)現(xiàn)信息互通、資源共享、服務(wù)聯(lián)動(dòng)。當(dāng)前，汕尾市已全面取消臨時(shí)外出就醫(yī)人員備案和異地普通門診選點(diǎn)手續(xù)，并持續(xù)推進(jìn)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)擴(kuò)面工作，省內(nèi)跨市生育醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算開通率100%，8家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和405家定點(diǎn)零售藥店實(shí)現(xiàn)省內(nèi)跨市個(gè)賬（實(shí)賬）直接結(jié)算，占比超過八成。2024年1-11月，汕尾市作為就醫(yī)地完成省內(nèi)跨市醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算138807人次，直接結(jié)算率98.66%，同比上升6.33%，減少異地參保人墊資10273.84萬元。作為參保地，本地參保人省內(nèi)跨市醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算439091人次，直接結(jié)算率97.15%，同比上升8.61%，減少墊資135101.56萬元?！叭小迸c汕尾異地就醫(yī)直接結(jié)算通道暢通，醫(yī)保報(bào)銷基本實(shí)現(xiàn)“一站式”。
??? 二、推動(dòng)聯(lián)動(dòng)協(xié)作，增強(qiáng)監(jiān)管合力。加強(qiáng)與“三市”在打擊欺詐騙保方面的協(xié)作配合，取長補(bǔ)短，借勢登高，共同推進(jìn)醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作，加強(qiáng)事前、事中、事后全過程監(jiān)管合作，共建共享智能監(jiān)控知識(shí)庫、規(guī)則庫。同時(shí)，探索建立醫(yī)保專家?guī)?，健全?lián)合檢查、異地協(xié)查等機(jī)制，協(xié)同處理異地就醫(yī)違規(guī)問題，提升聯(lián)合打擊欺詐騙保水平。2024年以來，汕尾市醫(yī)保局根據(jù)國家、省有關(guān)醫(yī)保基金監(jiān)管法律法規(guī)，并多次到大灣區(qū)有關(guān)地市學(xué)習(xí)借鑒先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，先后制定出臺(tái)智能審核監(jiān)管工作試行辦法、監(jiān)管檢查工作規(guī)程、舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)實(shí)施細(xì)則、違法違規(guī)使用醫(yī)保基金負(fù)面清單等一系列制度，促使本市醫(yī)保基金監(jiān)管體系更加科學(xué)化、制度化、長效化。截至11月底，通過日常監(jiān)管、抽查復(fù)查、交叉檢查、大數(shù)據(jù)線索核查，全市共挽回基金損失4486.63萬元，其中追回違規(guī)醫(yī)?；?565.97萬元，自查自糾退回違規(guī)醫(yī)?；?20.66萬元，行政處罰案件89宗，處罰金額2089.49萬元；暫停協(xié)議定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議12家，解除協(xié)議定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議15家，移交公安機(jī)關(guān)涉嫌欺詐騙保案件1宗。
??? 三、推動(dòng)數(shù)據(jù)共享，增強(qiáng)服務(wù)合力。加強(qiáng)汕尾與“三市”的數(shù)據(jù)共享和信息聯(lián)通，貫徹執(zhí)行全省統(tǒng)一的醫(yī)保經(jīng)辦政務(wù)服務(wù)事項(xiàng)清單，探索推行政務(wù)服務(wù)“跨市通辦”，共同深化直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，推動(dòng)醫(yī)保個(gè)賬汕尾與“三市”通用，減少參保群眾就醫(yī)墊支和報(bào)銷跑腿；聯(lián)合大力推廣使用醫(yī)保電子憑證及親情賬戶，為近親屬使用個(gè)人賬戶結(jié)算提供便利；聯(lián)合支持“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”服務(wù)，加強(qiáng)電子處方流轉(zhuǎn)全流程便民服務(wù)保障，實(shí)現(xiàn)信息多跑路、群眾少跑腿，切實(shí)提升參保人就醫(yī)購藥的可及性和便利性；聯(lián)合加強(qiáng)居民和學(xué)生參保服務(wù)，為長期居住異地人員提供更便利的參保登記服務(wù)；聯(lián)合優(yōu)化生育津貼申領(lǐng)服務(wù)，提高市場主體競爭力，聯(lián)合開展醫(yī)保宣傳合作，提高全民依法參保用保認(rèn)識(shí)。推進(jìn)深汕特別合作區(qū)符合條件的村衛(wèi)生室納入醫(yī)保定點(diǎn)管理，滿足當(dāng)?shù)鼐用窕踞t(yī)療保障需求。