??? “我院實(shí)行DRG付費(fèi)，一年虧損5000萬(wàn)元?！边@兩年到醫(yī)院調(diào)研，類似的聲音并不鮮見(jiàn)。對(duì)于不明就里的人一看，這樣的現(xiàn)狀會(huì)嚇一大跳，DRG付費(fèi)下醫(yī)院虧損會(huì)如此嚴(yán)重？筆者在這里要澄清一下：醫(yī)院虧損的鍋不能讓以DRG為代表的支付方式改革來(lái)背，這樣的“污名化”當(dāng)休矣。
??? 第一，有人說(shuō)DRG是中國(guó)醫(yī)保推出的“土政策”，DRG背不動(dòng)這個(gè)鍋！
??? DRG是世界范圍內(nèi)主流的醫(yī)保支付方式，最早于1976年由美國(guó)耶魯大學(xué)研究提出，主要用于提高醫(yī)療管理服務(wù)質(zhì)量和效率。目前，已廣泛應(yīng)用到絕大多數(shù)經(jīng)濟(jì)合作與發(fā)展組織（OECD）國(guó)家和部分中低收入國(guó)家的醫(yī)療管理制度中。
??? DRG在中國(guó)也有比較長(zhǎng)的試用時(shí)間，上世紀(jì)八十年代，北京市衛(wèi)生部門(mén)就在國(guó)內(nèi)率先引進(jìn)DRG方法，并將研究成果應(yīng)用于醫(yī)院管理。2011年起，國(guó)家衛(wèi)生主管部門(mén)在醫(yī)療服務(wù)績(jī)效評(píng)價(jià)、原“新農(nóng)合”支付方式改革、按病種收費(fèi)試點(diǎn)等領(lǐng)域逐步應(yīng)用DRG的思路方法，目前衛(wèi)生部門(mén)開(kāi)展的公立醫(yī)院績(jī)效考核中，也堅(jiān)持使用DRG的技術(shù)方法。2018年，國(guó)家醫(yī)保局成立，按照黨中央、國(guó)務(wù)院關(guān)于“推行以按病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式”的要求，繼續(xù)推動(dòng)DRG和DIP支付方式改革，并開(kāi)展了“DRG/DIP支付方式改革三年行動(dòng)”，指導(dǎo)各地分階段、抓重點(diǎn)、階梯式推進(jìn)支付方式改革工作。所以說(shuō)，DRG是中國(guó)醫(yī)保推出的“土政策”，DRG背不動(dòng)這個(gè)鍋！
??? 第二，有人說(shuō)因?yàn)閷?shí)行了DRG，中國(guó)醫(yī)院才大面積虧損，DRG背不動(dòng)這個(gè)鍋！
??? 道理非常明了，一組數(shù)字即可說(shuō)明?！度珖?guó)三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核國(guó)家監(jiān)測(cè)分析的通報(bào)》明確指出，2018-2020年全國(guó)三級(jí)公立醫(yī)院醫(yī)療盈余為負(fù)的占比分別為22.65%、17.61%、43.5%；其中2020年全國(guó)三級(jí)公立醫(yī)院醫(yī)療盈余率為-0.6%，醫(yī)院資產(chǎn)負(fù)債率為44.09%。彼時(shí)，全國(guó)DRG試點(diǎn)城市多數(shù)未開(kāi)展實(shí)際付費(fèi)，DIP試點(diǎn)更是尚未啟動(dòng)。那時(shí)全國(guó)三級(jí)公立醫(yī)院就有如此大的虧損比例，總不能也說(shuō)是DRG惹的禍吧。
??? 事實(shí)上，DRG盈虧與醫(yī)療機(jī)構(gòu)盈虧完全不是一個(gè)概念。通常講的DRG盈虧，是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)病例按照DRG支付的總收入與這些病例按項(xiàng)目付費(fèi)總收入之間的差值，如果這個(gè)差值為正數(shù)則為盈利，反之則為虧損。實(shí)際上，這個(gè)盈利是醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用產(chǎn)生利潤(rùn)之外的結(jié)余留用，是一種激勵(lì)引導(dǎo)，這個(gè)虧損也不代表醫(yī)療機(jī)構(gòu)在這些病例上真的沒(méi)有利潤(rùn)收入。而醫(yī)療機(jī)構(gòu)真正意義上的盈虧，通俗地講就是所有的收入減去所有的支出。顯然，DRG盈虧概念是需要打一個(gè)引號(hào)的，與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的盈虧完全不應(yīng)劃等號(hào)。
??? 以開(kāi)篇所說(shuō)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)為例，該院年度虧損5000萬(wàn)元是真實(shí)存在的，但他們無(wú)意或者故意未講明的是，這家醫(yī)院當(dāng)年度DRG盈余近5000萬(wàn)元。其整體的虧損有著極其復(fù)雜的多方面原因，但唯獨(dú)跟DRG改革沒(méi)有關(guān)系。據(jù)統(tǒng)計(jì)，2022年，全國(guó)101個(gè)試點(diǎn)城市DRG/DIP付費(fèi)與按項(xiàng)目付費(fèi)相比，醫(yī)療機(jī)構(gòu)獲得結(jié)余留用69億元。毫無(wú)疑問(wèn)，從整體而言，這些城市醫(yī)療機(jī)構(gòu)可用資金都得到了大幅增加。所以說(shuō)，實(shí)行了DRG，中國(guó)醫(yī)院才大面積虧損，DRG背不動(dòng)這個(gè)鍋！
??? 第三，有人說(shuō)醫(yī)院負(fù)債搞建設(shè)引發(fā)病床閑置進(jìn)而導(dǎo)致虧損和DRG有關(guān)，DRG背不動(dòng)這個(gè)鍋！
??? 醫(yī)療機(jī)構(gòu)的虧損既要看收入是否減少，更重要的是要看支出是不是太過(guò)龐大。有的地區(qū)超越群眾醫(yī)療需求，把大醫(yī)院、好醫(yī)院作為地區(qū)發(fā)展的形象，作為拉高地價(jià)的砝碼，作為促進(jìn)人員聚集的工具，一味求大、重復(fù)建設(shè)，這樣建成的醫(yī)院注定是難以有效運(yùn)營(yíng)的。筆者就曾親眼看到幾個(gè)新城區(qū)的大醫(yī)院門(mén)可羅雀、病床大量閑置，恐怕醫(yī)療收入連支撐人員工資都很費(fèi)勁?！吨袊?guó)衛(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)年鑒（2022年版）》顯示，2010-2020年全國(guó)醫(yī)院病床數(shù)從338.74萬(wàn)張?jiān)鲩L(zhǎng)至713.12萬(wàn)張，增長(zhǎng)率高達(dá)110.52%，平均年增速為7%；每千人擁有病床數(shù)2021年達(dá)6.70張，比美國(guó)（2.87張，2019年）、英國(guó)（2.46張，2019年）、法國(guó)（5.91張，2019年）和新加坡（2.49張，2019年）都高。而我國(guó)醫(yī)院病床的使用率卻在逐年下降，從2010年的86.7%下降至2020年的72.3%，要說(shuō)這個(gè)持續(xù)十多年的下降趨勢(shì)到底是由部分地區(qū)醫(yī)院病床過(guò)剩導(dǎo)致，還是由近3年的DRG導(dǎo)致，大家自然心中有數(shù)。
??? 有的醫(yī)院求大求全，擴(kuò)院區(qū)、蓋大樓、搞裝修、加病床、買設(shè)備，這些都將讓醫(yī)院發(fā)展背上巨大的包袱。2019年《全國(guó)衛(wèi)生健康財(cái)務(wù)年報(bào)》顯示，全國(guó)三級(jí)公立醫(yī)院非流動(dòng)負(fù)債達(dá)到1568.61億元，其中基本建設(shè)負(fù)債843.7億元，設(shè)備購(gòu)置負(fù)債211.32億元，二者占比接近70%，由此可見(jiàn)一斑。2023年，財(cái)政部、國(guó)家衛(wèi)生健康委等四部委印發(fā)《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)公立醫(yī)院內(nèi)部控制建設(shè)的指導(dǎo)意見(jiàn)》，明確提出“嚴(yán)控醫(yī)院無(wú)序擴(kuò)張，嚴(yán)禁舉債購(gòu)置大型醫(yī)用設(shè)備，嚴(yán)禁公立醫(yī)院舉債建設(shè)和超標(biāo)準(zhǔn)裝修”，這些都是直指要害。另外，有的醫(yī)療機(jī)構(gòu)人力資源配置過(guò)多導(dǎo)致效率偏低、費(fèi)用過(guò)高，有的醫(yī)療機(jī)構(gòu)成本控制能力偏弱、藥耗占比過(guò)高，這些都可能導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)入不敷出，艱難度日。
??? 以上所指部分醫(yī)院的虧損情況，都來(lái)自于一筆筆大額剛性支出，但都不可能在短期內(nèi)通過(guò)醫(yī)療服務(wù)收入實(shí)現(xiàn)有效彌補(bǔ)。無(wú)論醫(yī)保采用何種支付方式，其購(gòu)買的只能是對(duì)患者提供的醫(yī)藥服務(wù)，不可能對(duì)一些基礎(chǔ)性的建設(shè)和投入實(shí)現(xiàn)直接的購(gòu)買和補(bǔ)償。有的需要財(cái)政承擔(dān)，有的需要靠醫(yī)院長(zhǎng)期收益來(lái)逐步彌補(bǔ)，但都不應(yīng)寄希望于醫(yī)保基金這一群眾“救命錢”在幾年內(nèi)就把醫(yī)院幾十年的投資覆蓋回本，更不能把這樣的鍋甩到DRG身上。所以說(shuō)，醫(yī)院負(fù)債搞建設(shè)引發(fā)病床閑置進(jìn)而導(dǎo)致虧損的鍋，DRG背不動(dòng)！
??? 第四，有人說(shuō)DRG限制了醫(yī)療發(fā)展，減少了醫(yī)院和醫(yī)生收入，DRG背不動(dòng)這個(gè)鍋！
??? 同樣用一組數(shù)字說(shuō)明，《中國(guó)衛(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)年鑒（2022年版）》顯示，2010-2020年全國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用和人均衛(wèi)生費(fèi)用的平均年增速分別為12.38%和11.86%，持續(xù)高于GDP和人均可支配收入平均8.70%左右的增速，而同期基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出的平均年增速為17.60%，更加明顯地高于前者。醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)超過(guò)群眾收入的增長(zhǎng)，不但強(qiáng)化了群眾對(duì)“看病貴”的認(rèn)知，同時(shí)也抵消了一直以來(lái)基本醫(yī)保支出增長(zhǎng)和待遇提升的紅利。
??? 在這種大趨勢(shì)下，如果說(shuō)醫(yī)保和DRG限制了醫(yī)療發(fā)展，導(dǎo)致了醫(yī)院和醫(yī)生收入減少，就太有想象力了。2010-2020年全國(guó)綜合醫(yī)院的醫(yī)療收入從12693.0萬(wàn)元增長(zhǎng)至40060.7萬(wàn)元，增長(zhǎng)率達(dá)215.61%，平均年增速為11.01%；綜合醫(yī)院醫(yī)師人均年業(yè)務(wù)收入從88.1萬(wàn)元增長(zhǎng)至159.3萬(wàn)元，增長(zhǎng)率達(dá)80.82%，平均年增速為5.53%，這些數(shù)字的持續(xù)增長(zhǎng)說(shuō)明醫(yī)院總的醫(yī)療收入在增長(zhǎng)，醫(yī)生的人均醫(yī)療收入也在增長(zhǎng)。那么醫(yī)院收入中，人員經(jīng)費(fèi)是增長(zhǎng)還是下跌呢？2024年初，《關(guān)于印發(fā)2022年度全國(guó)三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核國(guó)家監(jiān)測(cè)分析情況的通報(bào)》（國(guó)衛(wèi)醫(yī)政函〔2024〕30號(hào)）表明，2018-2022年三級(jí)公立醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)中人員經(jīng)費(fèi)占比分別為35.5%、35.9%、37.4%、37.1%和39.1%。好了，醫(yī)院的收入在上升，醫(yī)生的人均醫(yī)療收入在上升，三級(jí)公立醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)中的人員經(jīng)費(fèi)占比在上升，憑什么說(shuō)DRG限制了醫(yī)療發(fā)展，減少了醫(yī)院和醫(yī)生收入？DRG背不動(dòng)這個(gè)鍋！
??? 其實(shí)，面對(duì)DRG這一時(shí)代的選擇，作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)更應(yīng)該看到其對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)高質(zhì)量發(fā)展的重要促進(jìn)作用，看到其對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)精細(xì)化管理的工具性意義，真正轉(zhuǎn)變粗放型、規(guī)?；陌l(fā)展模式，更好地明確自身定位、立足居民需求、提升自身能力，用療效贏得口碑，用口碑留住患者。別把虧損的鍋扣在醫(yī)保支付方式改革上，真實(shí)地、客觀地、科學(xué)地反映DRG下醫(yī)療機(jī)構(gòu)的受益，是醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)同改革的應(yīng)有之義，也是輕裝上陣、相向而行的重要基礎(chǔ)。