各市、縣、自治縣人民政府，省政府直屬各單位：
《海南省防治慢性病中長期規(guī)劃(2017-2025年)》已經(jīng)省政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認真遵照執(zhí)行。
海南省人民政府辦公廳
2018年1月4日
(此件主動公開)
海南省防治慢性病中長期規(guī)劃(2017-2025年)
為進一步做好我省慢性非傳染性疾病(簡稱慢性病，下同)預防控制工作，遏制慢性病快速上升的勢頭，全面提高人民群眾健康素質(zhì)，實現(xiàn)人民群眾健康與經(jīng)濟社會協(xié)調(diào)發(fā)展，根據(jù)《中國防治慢性病中長期規(guī)劃(2017—2025年)》和《“健康海南2030”規(guī)劃綱要》要求，結合我省實際，制定本規(guī)劃。
一、規(guī)劃背景
本規(guī)劃所稱慢性病，主要包括心腦血管疾病、癌癥、慢性呼吸系統(tǒng)疾病、糖尿病和口腔疾病，以及內(nèi)分泌、腎臟、骨骼、神經(jīng)等疾病。隨著我國工業(yè)化、城鎮(zhèn)化、人口老齡化進程不斷加快，居民生活方式、生態(tài)環(huán)境、食品安全狀況等對健康的影響逐步顯現(xiàn)，慢性病發(fā)病、患病和死亡人數(shù)不斷增多，群眾慢性病疾病負擔日益沉重，慢性病已成為威脅我國和我省居民健康的一類重點疾病，影響國家經(jīng)濟社會發(fā)展，并成為我國和我省重大公共衛(wèi)生問題之一。慢性病的發(fā)生和流行與經(jīng)濟社會、生態(tài)環(huán)境、文化習俗和生活方式、遺傳等因素密切相關，其影響因素的綜合性和復雜性，決定了防治任務的長期性和艱巨性，若不及時有效控制，將帶來嚴重的社會經(jīng)濟問題。
近年來，我省認真貫徹落實黨中央、國務院決策部署，深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，以建設健康海南為目標，積極開展環(huán)境整治、煙草控制、體育健身、營養(yǎng)改善、慢性病綜合防控示范區(qū)建設和全民健康生活方式行動等工作，慢性病防控工作已取得初步成效。但是，慢性病防治工作仍未引起我省社會各界高度關注，我省慢性病防治仍面臨嚴峻挑戰(zhàn)，政府主導、多部門合作、全社會參與的慢性病綜合防治工作機制和多部門協(xié)作的慢性病防治服務網(wǎng)絡尚未健全，各級慢性病防治機構服務能力與人民群眾的健康需求相比還有較大差距?？茖W制定我省慢性病防治中長期規(guī)劃，大力推進慢性病綜合防治工作，營造與改善健康促進環(huán)境，提高人民群眾健康素養(yǎng)，遏制慢性病上升趨勢，降低慢性病對群眾健康危害是當前需要加快解決的重要問題，將對促進我省經(jīng)濟社會協(xié)調(diào)發(fā)展，推進健康海南建設和全面建成小康社會具有十分重要的意義。
二、總體要求
(一)指導思想。
全面貫徹黨的十九大精神，以習近平新時代中國特色社會主義思想為指引，統(tǒng)籌推進“五位一體”總體布局和協(xié)調(diào)推進“四個全面”戰(zhàn)略布局，牢固樹立和貫徹落實創(chuàng)新、協(xié)調(diào)、綠色、開放、共享的發(fā)展理念，堅持正確的衛(wèi)生與健康工作方針，以《“健康海南2030”規(guī)劃綱要》為指導，以提高人民健康水平為核心，以深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革為動力，以控制慢性病危險因素、建設健康支持性環(huán)境為重點，以健康促進和健康管理為手段，全面提升人民群眾健康素質(zhì)，降低高危人群發(fā)病風險，提高患者生存質(zhì)量，減少可預防的慢性病發(fā)病、死亡和殘疾，實現(xiàn)由以治病為中心向以健康為中心轉(zhuǎn)變，促進全生命周期健康，提高居民健康期望壽命，為推進健康海南建設奠定堅實基礎。
(二)基本原則。
堅持統(tǒng)籌協(xié)調(diào)。統(tǒng)籌各方資源，健全政府主導、部門協(xié)作、動員社會、全民參與的慢性病綜合防治機制，將健康融入所有政策，調(diào)動社會和個人參與防治的積極性，營造有利于慢性病防治的社會環(huán)境。
堅持共建共享。倡導“每個人是自己健康第一責任人”的理念，促進群眾形成健康的行為和生活方式。構建自我為主、人際互助、社會支持、政府指導的健康管理模式，將健康教育與健康促進貫穿于全生命周期，推動人人參與、人人盡力、人人享有。
堅持預防為主。加強行為和環(huán)境危險因素控制，強化慢性病早期篩查和早期發(fā)現(xiàn)，推動由疾病治療向健康管理轉(zhuǎn)變。加強醫(yī)防協(xié)同，堅持中西醫(yī)并重，為居民提供公平可及、系統(tǒng)連續(xù)的預防、治療、康復、健康促進等一體化的慢性病防治服務。
堅持分類指導。根據(jù)不同地區(qū)、不同人群慢性病流行特征和防治需求，研究制定針對性強的防治目標和策略，實施有效防控措施。充分發(fā)揮國家級與省級慢性病綜合防控示范區(qū)建設工作引領作用，提升各市縣慢性病綜合防治水平。
三、目標與主要指標
到2020年，全省建立完整的慢性病防治服務體系，各級慢性病防控工作隊伍進一步壯大，防控能力進一步提升;構建慢性病綜合防控協(xié)調(diào)機制，逐步形成有利于慢性病防治的社會環(huán)境與工作環(huán)境，慢性病防治結合更加緊密，人群慢性病危險因素得到有效控制，因慢性病導致的過早死亡率進一步降低，力爭30—70歲人群因心腦血管疾病、癌癥、慢性呼吸系統(tǒng)疾病和糖尿病導致的過早死亡率較2015年降低10%。到2025年，全省慢性病防治服務體系和綜合防治工作機制進一步完善，實現(xiàn)全人群全生命周期健康管理，因慢性病導致的過早死亡率下降明顯，力爭30—70歲人群因心腦血管疾病、癌癥、慢性呼吸系統(tǒng)疾病和糖尿病導致的過早死亡率較2015年降低20%，居民健康期望壽命進一步逐步提高，慢性病疾病負擔得到有效控制。
海南省慢性病防治中長期規(guī)劃(2017—2025年)主要指標
四、策略與措施
(一)加強健康教育，提升全民健康素質(zhì)。
1.開展慢性病防治全民教育。建立健全健康教育體系，普及健康科學知識，教育引導群眾樹立正確健康觀。衛(wèi)生計生部門組織專家編制科學實用的慢性病防治知識和信息指南，定期發(fā)布健康核心信息，廣泛宣傳合理膳食、適量運動、戒煙限酒、心理平衡等健康科普知識，規(guī)范慢性病防治健康科普管理。充分利用主流媒體和新媒體開展形式多樣的慢性病防治宣傳教育，根據(jù)不同人群特點開展有針對性的健康宣傳教育。深入推進全民健康素養(yǎng)促進行動、健康中國行、健康促進示范場所創(chuàng)建等活動，提升健康教育效果，提高居民健康素養(yǎng)水平和重點慢性病核心知識知曉率。
2.倡導健康文明的生活方式。創(chuàng)新和豐富預防方式，貫徹零級預防理念。教育部門要全面加強幼兒園、中小學營養(yǎng)均衡、口腔保健、視力保護等健康知識和行為方式教育，實現(xiàn)預防工作的關口前移。工會、文體、宣傳等部門要倡導與鼓勵機關、企事業(yè)單位開展工間健身和職工運動會、健步走、健康知識競賽等活動。衛(wèi)生計生部門發(fā)揮中醫(yī)治未病優(yōu)勢，大力推廣傳統(tǒng)養(yǎng)生健身法。各市縣、各單位依托村(居)委會組織志愿者、社會體育指導員、健康生活方式指導員等，科學指導大眾開展自我健康管理;推進全民健康生活方式行動，開展“三減三健”(減鹽、減油、減糖、健康口腔、健康體重、健康骨骼)等專項行動，開發(fā)推廣健康適宜技術和支持工具，增強群眾維護和促進自身健康的能力。
(二)實施早診早治，降低高危人群發(fā)病風險。
1.促進慢性病早期發(fā)現(xiàn)。全面實施35歲以上人群首診測血壓和高危人群測血糖工作，及時發(fā)現(xiàn)慢性病患者和高危人群(血壓、血糖、血脂偏高和吸煙、酗酒、肥胖、超重等)并提供干預指導。逐步將臨床可診斷、治療有手段、群眾可接受、國家能負擔的疾病篩檢技術列為公共衛(wèi)生措施，擴大基本公共衛(wèi)生服務項目內(nèi)容及服務人群。社區(qū)衛(wèi)生服務中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院要逐步實現(xiàn)提供血脂檢測、口腔預防保健、簡易肺功能測定和大便隱血檢測等服務能力。逐步將口腔健康檢查納入常規(guī)體檢內(nèi)容，將肺功能檢查和骨密度檢測項目納入40歲以上人群常規(guī)體檢內(nèi)容。加強健康體檢規(guī)范化管理，健全學生健康體檢制度，推廣老年人健康體檢，推動癌癥、腦卒中、冠心病等慢性病的機會性篩查。機關、企業(yè)事業(yè)單位積極推行職工定期健康體檢制度，將血壓、血糖、血脂等慢性病核心指標和口腔檢查作為必查項目，建立動態(tài)管理檔案，加強指導管理。有條件的單位建立健康指標自助檢測點，提供體格測量簡易設備。積極開展國家腦卒中、心血管病、慢性阻塞性肺疾病和癌癥篩查干預項目工作，探索推廣應用工作機制，逐步擴大項目實施范圍與效果。在國家宮頸癌、乳腺癌、上消化道癌早診早治項目基礎上，針對我省高發(fā)的肝癌、鼻咽癌等重點癌癥采取綜合早防早治措施，對有成熟篩查條件且早期治療效果較好的鼻咽癌實施早期篩查與治療策略，對與肝癌、宮頸癌密切的乙型肝病毒感染和人乳頭瘤病毒感染者，要結合免疫規(guī)劃策略，加強常規(guī)免疫工作，推廣高風險人群接種乙型肝炎與人乳頭瘤病毒疫苗。
2.開展個性化健康干預。依托專業(yè)公共衛(wèi)生機構和醫(yī)療機構，推廣我省戒煙咨詢熱線12320，提供戒煙門診等服務，提高戒煙干預能力。促進體醫(yī)融合，在有條件的機構開設運動指導門診，提供運動健康服務。城區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務中心(站)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院逐步開展超重肥胖、血壓血糖升高、血脂異常等慢性病高危人群的患病風險評估和干預指導，提供膳食平衡、身體活動、養(yǎng)生保健、體質(zhì)辨識等咨詢服務。鼓勵慢性病患者和高危人群接種成本效益較好的肺炎、流感等疫苗。加大牙周病、齲病等口腔常見病干預力度，實施兒童局部用氟、窩溝封閉等口腔保健措施，12歲兒童患齲率控制在30%以內(nèi)。重視對老年人常見慢性病、口腔疾病、心理健康的指導與干預。探索開展集慢性病預防、風險評估、跟蹤隨訪、干預指導于一體的職工健康管理服務。
(三)強化規(guī)范診療，提高治療效果。
1.落實分級診療制度。優(yōu)先將慢性病患者納入家庭醫(yī)生簽約服務范圍，積極推進高血壓、糖尿病、心腦血管疾病、腫瘤、慢性呼吸系統(tǒng)疾病等患者的分級診療，形成基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、上下聯(lián)動、急慢分治的合理就醫(yī)秩序，健全治療—康復—長期護理服務鏈。鼓勵并逐步規(guī)范常見病、多發(fā)病患者首先到基層醫(yī)療衛(wèi)生機構就診，對超出基層醫(yī)療衛(wèi)生機構功能定位和服務能力的慢性病，由基層醫(yī)療衛(wèi)生機構為患者提供轉(zhuǎn)診服務。完善雙向轉(zhuǎn)診程序，重點暢通慢性期、恢復期患者向下轉(zhuǎn)診渠道，逐步實現(xiàn)不同級別、不同類別醫(yī)療機構之間的有序轉(zhuǎn)診。
2.提高診療服務質(zhì)量。建設全省醫(yī)療質(zhì)量管理與控制信息化平臺，加強慢性病診療服務實時管理與控制，持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。在全省各級各類醫(yī)療機構推廣心腦血管病、腫瘤、糖尿病等慢性病規(guī)范化診治技術。全面實施臨床路徑管理，規(guī)范診療行為，優(yōu)化診療流程，逐步實現(xiàn)慢性病規(guī)范化診治和康復服務，努力縮短急性心腦血管疾病發(fā)病到就診有效處理的時間。推廣應用癌癥個體化規(guī)范治療方案，降低患者死亡率。基本實現(xiàn)同級醫(yī)療機構檢查、檢驗結果互認。
(四)促進醫(yī)防協(xié)同，實現(xiàn)全流程健康管理。
1.加強慢性病防治機構和隊伍能力建設。加強全省各級慢性病防控體系與隊伍建設，按國家有關慢性病防治工作規(guī)劃與方案要求，逐步建立健全包括疾病預防控制、腫瘤防治、心腦血管疾病防治等慢性病公共衛(wèi)生防治機構與隊伍。發(fā)揮省疾病預防控制中心、省腫瘤防治中心等省級慢性病公共衛(wèi)生防治機構的技術支撐作用。各市縣政府要加強各級慢性病防治機構隊伍建設，保障各級疾病預防控制機構和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構有足夠能力承擔日益增加的慢性病防控工作任務。各級疾病預防控制機構設置專門科室和人員，履行慢性病防治工作職責;二級以上醫(yī)院要配備專業(yè)人員，履行公共衛(wèi)生職責，做好慢性病防控工作;基層醫(yī)療衛(wèi)生機構要根據(jù)工作實際，提高公共衛(wèi)生服務能力，不斷拓展基本公共衛(wèi)生服務范圍，深化服務內(nèi)涵，全面推行全科醫(yī)生家庭服務模式和家庭醫(yī)生簽約服務;積極推廣慢性病患者的自我管理模式，努力提高慢性病患者規(guī)范管理率和控制率。
2.構建慢性病防治結合工作機制。建立健全公共衛(wèi)生防治機構、醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構分工協(xié)作、優(yōu)勢互補的合作機制，在醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)建立互聯(lián)互通的慢性病和健康管理網(wǎng)絡，到2020年形成完整的慢性病防控體系。衛(wèi)生計生部門將慢性病防治工作納入對醫(yī)療衛(wèi)生機構的責任制考核目標，牽頭建立業(yè)務管理協(xié)調(diào)組織。疾病預防控制等公共衛(wèi)生防治機構負責開展慢性病及其危險因素監(jiān)測和流行病學調(diào)查、綜合防控干預策略與措施實施指導和防控效果考核評價。醫(yī)院承擔慢性病病例登記報告、危重急癥病人診療工作并為基層醫(yī)療衛(wèi)生機構提供技術支持。2018年，縣級以上綜合醫(yī)院都要在院內(nèi)建立慢性病和健康管理中心，開展移動健康咨詢、醫(yī)療答疑和輔導?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構具體實施人群健康促進、高危人群發(fā)現(xiàn)和指導、患者干預和隨訪管理等基本醫(yī)療與公共衛(wèi)生服務。健康教育機構負責牽頭研究慢性病健康教育與健康促進策略方法，傳播慢性病防治核心信息，并指導其他機構開展慢性病健康教育與健康促進活動。充分發(fā)揮醫(yī)聯(lián)體作用，加強醫(yī)防合作，推進慢性病防、治、管整體融合發(fā)展。
3.建立健康管理長效工作機制。明確政府、醫(yī)療衛(wèi)生機構和家庭、個人等各方在健康管理方面的責任，完善健康管理服務內(nèi)容和服務流程。逐步將符合條件的癌癥、腦卒中等重大慢性病早診早治適宜技術按規(guī)定納入診療常規(guī)。探索通過政府購買服務等方式，鼓勵企業(yè)、公益慈善組織、商業(yè)保險機構等參與慢性病高危人群風險評估、健康咨詢和健康管理，培育以個性化服務、會員制經(jīng)營、整體式推進為特色的健康管理服務產(chǎn)業(yè)。
(五)完善保障政策，切實減輕群眾就醫(yī)負擔。
1.完善醫(yī)保和救助政策。加強慢性病保障政策研究，完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌等相關政策，逐步從糖尿病、高血壓、慢性腎功能衰竭等治療方案標準、評估指標明確的慢性病入手，開展特殊慢性病按人頭付費，引領醫(yī)療機構的工作向疾病預防傾斜，由以單純治療為主向以預防為主轉(zhuǎn)變。完善不同級別醫(yī)療機構的醫(yī)保差異化支付政策，推動慢性病防治工作重心下移、資源下沉。發(fā)展多樣化健康保險服務，鼓勵有資質(zhì)的商業(yè)保險機構開發(fā)與基本醫(yī)療保險相銜接的商業(yè)健康保險產(chǎn)品，開展各類慢性病相關保險經(jīng)辦服務。推行慢性病醫(yī)療救助政策，按規(guī)定對符合條件的患慢性病的城鄉(xiāng)低保對象、特困人員實施醫(yī)療救助。鼓勵基金會等公益慈善組織將優(yōu)質(zhì)資源向貧困地區(qū)和農(nóng)村延伸，開展對特殊人群的醫(yī)療扶助。
2.保障藥品有效供應。優(yōu)先選用通過一致性評價的慢性病防治仿制藥，對于國內(nèi)尚不能仿制的，積極通過藥品價格談判等方法，合理降低采購價格。進一步完善基本藥物目錄，加強二級以上醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構用藥銜接。發(fā)揮社會藥店在基層藥品供應的保障作用，提高藥物的可及性。老年慢性病患者可以由家庭簽約醫(yī)生按規(guī)定開具慢性病長期藥品處方，探索以多種方式滿足患者用藥需求。發(fā)揮中醫(yī)藥在慢性病防治中的優(yōu)勢和作用。
(六)控制危險因素，營造健康支持性環(huán)境。
1.建設健康的生產(chǎn)生活環(huán)境。結合“國家衛(wèi)生城市”和“國家健康城市”創(chuàng)建，推動綠色清潔生產(chǎn)，改善作業(yè)環(huán)境，嚴格控制塵毒危害，強化職業(yè)病防治，整治城鄉(xiāng)衛(wèi)生，優(yōu)化人居環(huán)境，加強文化、科教、休閑、健身等公共服務設施建設。建設健康步道、健康主題公園等運動健身環(huán)境，提高各類公共體育設施開放程度和利用率，推動有條件的學校體育場館設施在課后和節(jié)假日對本校師生和公眾有序開放，形成覆蓋城鄉(xiāng)、健全完善的全民健身服務體系，推動全民健身和全民健康深度融合。堅持綠色發(fā)展理念，強化環(huán)境保護和監(jiān)管，落實大氣、水、土壤污染防治行動計劃，實施污染物綜合控制，持續(xù)改善環(huán)境空氣質(zhì)量、飲用水水源水質(zhì)和土壤環(huán)境質(zhì)量。建立健全環(huán)境與健康監(jiān)測、調(diào)查、風險評估制度，降低環(huán)境污染對健康的影響。
2.完善政策環(huán)境。履行《煙草控制框架公約》，按照國家有關公共場所控制吸煙的法律法規(guī)，出臺我省公共場所禁煙相關的地方性法規(guī)和管理規(guī)定，加大控煙宣傳教育和執(zhí)法力度。全面推行公共場所禁煙，各機關、醫(yī)療衛(wèi)生機構、教育機構等要率先成為無煙單位。鼓勵醫(yī)療機構設立規(guī)范的戒煙門診，提供臨床戒煙服務，加強對醫(yī)務人員的培訓，提高戒煙服務能力和水平。嚴格執(zhí)行不得向未成年人出售煙酒的有關法律規(guī)定，開展過量飲酒危害的宣傳與健康教育工作，減少居民有害飲酒。完善食品安全和飲用水安全管理政策法規(guī)，加強食品安全和飲用水安全保障工作，制定健康營養(yǎng)與食品推廣計劃，倡導膳食多樣化，推行營養(yǎng)標簽，引導企業(yè)生產(chǎn)銷售、消費者科學選擇營養(yǎng)健康食品。
3.推動慢性病綜合防控示范區(qū)建設與創(chuàng)新發(fā)展。將我省慢性病綜合防控示范區(qū)建設工作融入衛(wèi)生城鎮(zhèn)創(chuàng)建和健康城鎮(zhèn)建設工作，以全省慢性病綜合防控示范區(qū)建設為抓手，建立健全政府主導、部門協(xié)作、全民參與的慢性病綜合防控工作機制，強化政府主體責任、落實部門職責，推動慢性病綜合防控工作全面發(fā)展。推動示范區(qū)建設工作與分級診療制度建設、家庭醫(yī)生簽約服務等醫(yī)改工作相結合，探索創(chuàng)新慢性病預防、管理與規(guī)范化診療工作模式與方法，全面提升示范區(qū)建設質(zhì)量，并在提供全人群全生命周期慢性病防治管理服務等方面發(fā)揮示范引領作用，帶動全省慢性病防治管理水平整體提升。
(七)統(tǒng)籌社會資源，創(chuàng)新驅(qū)動健康服務業(yè)發(fā)展。
1.動員社會力量開展防治服務。鼓勵、引導、支持社會力量舉辦的醫(yī)療、體檢、養(yǎng)老和養(yǎng)生保健機構，以及基金會等公益慈善組織、商業(yè)保險機構、行業(yè)協(xié)會學會、互聯(lián)網(wǎng)企業(yè)等通過競爭擇優(yōu)的方式，參與所在區(qū)域醫(yī)療服務、健康管理與促進、健康保險以及相關慢性病防治服務，創(chuàng)新服務模式，促進覆蓋全生命周期、內(nèi)涵豐富、結構合理的健康服務業(yè)體系發(fā)展。建立多元化資金籌措機制，拓寬慢性病防治公益事業(yè)投融資渠道，鼓勵社會資本投向慢性病防治服務和社區(qū)康復等領域。
2.促進醫(yī)養(yǎng)融合發(fā)展。結合海南國際旅游島和美好新海南建設，促進慢性病全程防治管理服務與居家、社區(qū)、機構養(yǎng)老緊密結合。深入養(yǎng)老機構、社區(qū)和居民家庭開展老年保健、老年慢性病防治和康復護理，維護和促進老年人功能健康。支持有條件的養(yǎng)老機構設置醫(yī)療機構，有條件的二級以上綜合醫(yī)院和中醫(yī)醫(yī)院設置老年病科，增加老年病床數(shù)量，為老年人及候鳥人群就醫(yī)提供優(yōu)先便利服務。加快推進面向養(yǎng)老機構的遠程醫(yī)療服務試點。鼓勵基層醫(yī)療衛(wèi)生機構與老年人家庭建立簽約服務關系，開展上門診視、健康查體、健康管理、養(yǎng)生保健等服務。
3.推動互聯(lián)網(wǎng)創(chuàng)新成果應用。促進互聯(lián)網(wǎng)與健康產(chǎn)業(yè)融合，發(fā)展智慧健康產(chǎn)業(yè)，探索慢性病健康管理服務新模式。完善移動醫(yī)療、健康管理法規(guī)和標準規(guī)范，推動移動互聯(lián)網(wǎng)、云計算、大數(shù)據(jù)、物聯(lián)網(wǎng)與健康相關產(chǎn)業(yè)的深度融合，充分利用信息技術豐富慢性病防治手段和工作內(nèi)容，推進預約診療、在線隨訪、疾病管理、健康管理等網(wǎng)絡服務應用，提供優(yōu)質(zhì)、便捷的醫(yī)療衛(wèi)生服務。
(八)完善監(jiān)測評估體系，加強慢性病及健康影響因素監(jiān)測與信息化管理工作。
規(guī)范人口出生與死亡信息登記報告，促進衛(wèi)生計生、公安、民政等部門居民出生與死亡信息互通共享。組織開展高血壓、糖尿病、腦卒中、冠心病、惡性腫瘤、急性心肌梗死和慢性阻塞性肺疾病等重點慢性病的患(發(fā))病與死亡登記報告工作，建立慢性病與健康影響因素調(diào)查制度，定期組織開展主要慢性病及其危險因素、居民營養(yǎng)與健康等專項調(diào)查工作。統(tǒng)籌利用現(xiàn)有資源，結合居民健康檔案信息系統(tǒng)、全人口信息管理系統(tǒng)和區(qū)域衛(wèi)生信息化平臺建設，積極推進慢性病監(jiān)測信息化管理工作。整合單病種、單因素慢性病及其危險因素監(jiān)測信息系統(tǒng)，建立區(qū)域慢性病與營養(yǎng)監(jiān)測信息網(wǎng)絡報告機制，逐步實現(xiàn)重點慢性病發(fā)病、患病、死亡和危險因素信息互聯(lián)互通、共享與實時更新，建立主要慢性病患(發(fā))病、死亡及其危險因素監(jiān)測信息數(shù)據(jù)庫。加強慢性病信息收集、分析和利用，掌握轄區(qū)主要慢性病及其危險因素流行狀況，為制定轄區(qū)慢性病防治策略與措施提供科學依據(jù)，指導我省慢性病防治工作，評估評價慢性病防治工作進展與效果。加強水、土壤、空氣和工作場所等環(huán)境質(zhì)量及農(nóng)產(chǎn)品質(zhì)量的安全監(jiān)測，逐步實現(xiàn)跨行業(yè)跨部門跨層級的縱向報告和橫向交換，動態(tài)實施環(huán)境、食物等因素與健康的風險評估與預警。
(九)加強科研與合作，提高慢性病防治水平。
加大對慢性病防治研究的支持，提高慢性病防治的科技支撐能力，重點加強慢性病防治技術與策略、診療器械和創(chuàng)新藥物的研究，開發(fā)健康教育與健康促進工具，加強科研成果轉(zhuǎn)化和利用，推廣慢性病預防、早診早治早康復和規(guī)范治療等適宜技術。針對中醫(yī)藥具有優(yōu)勢的慢性病病種，總結形成慢性病中醫(yī)健康干預方案并推廣應用。推動“互聯(lián)網(wǎng)+”、大數(shù)據(jù)、可穿戴設備與慢性病管理服務的深度融合，探索建立綜合醫(yī)院、基層醫(yī)療機構和城鄉(xiāng)居民的多級聯(lián)動慢性病健康管理服務體系。積極開展慢性病防治方面的國內(nèi)外交流與合作，學習借鑒、推廣和引進國內(nèi)外在慢性病防治方面的先進技術、先進方法，幫扶推進我省慢性病防治工作的開展，進一步提高全省慢性病防治水平。
五、保障措施
(一)加強組織領導，推進規(guī)劃實施。
全省各級政府要充分認識做好慢性病防治是提高人民健康水平的重要舉措，切實將慢性病防治作為健康海南建設和深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重點內(nèi)容，納入當?shù)亟?jīng)濟社會發(fā)展總體規(guī)劃與重要民生工程，加強對慢性病防治工作的組織領導。各市縣政府要結合實際，制定轄區(qū)慢性病防治規(guī)劃及實施方案，確定工作目標和考核指標;建立健全慢性病防治工作協(xié)調(diào)機制，明確部門職責分工，建立目標責任制，強化組織實施與落實。要落實政策保障、人員配備、資金投入、監(jiān)督獎勵等措施，加強社會動員與宣傳，努力形成政府主導、多部門協(xié)作、全社會積極參與的慢性病綜合防治格局。
(二)落實部門責任，形成工作合力。
各部門要認真履行慢性病防治工作職責，將慢性病防治工作融入本部門相關工作政策與計劃，研究制定推進慢性防治工作目標實現(xiàn)的工作方案并組織實施;建立健全慢性病防治工作協(xié)調(diào)機制，加強部門間溝通協(xié)作，研究解決慢性病防治工作中的問題和困難，落實各項防治措施。
衛(wèi)生計生部門要會同有關部門共同組織實施本規(guī)劃，負責慢性防治的指導、監(jiān)督與評估工作;負責組織領導本系統(tǒng)落實各項具體慢性病防治工作措施。
發(fā)展改革部門要將慢性病防治相關內(nèi)容納入經(jīng)濟與社會發(fā)展規(guī)劃，加強慢性病防治能力建設，保障慢性病防治工作的基本條件。
財政部門要按照政府衛(wèi)生投入政策要求落實相關經(jīng)費。
教育部門要在學校推廣健康行為方式，將營養(yǎng)均衡、口腔保健、視力保護等健康知識納入中小學健康教育內(nèi)容，落實貧困地區(qū)學生營養(yǎng)餐工作，指導和監(jiān)督中小學校落實學生校園鍛煉的時間和質(zhì)量。
文化廣電出版體育部門要貫徹落實《全民健身條例》，加強運動健身環(huán)境建設，逐步提高各類公共體育設施開放程度和利用率，宣傳和普及科學健身知識，推行全民健康運動，指導并組織開展群眾性體育活動。
宣傳部門要組織各新聞單位開展公益性健康知識宣傳活動，普及慢性病防治知識，倡導健康合理的生活方式，把慢性病防控和全民健康生活方式行動納入文明生態(tài)村的建設內(nèi)容。
科技部門要積極組織開展慢性病防治干預重大科研項目攻關，加大相應科研投入力度，提高慢性病防治的科技支撐能力。
民政部門要做好社區(qū)健康促進的推廣和普及，協(xié)助開展死亡監(jiān)測;進一步完善貧困慢性病患者及家庭的醫(yī)療救助政策，逐步加大救助力度，對符合本地醫(yī)療救助條件的，積極納入醫(yī)療救助范圍。
公安部門要會同衛(wèi)生計生、民政部門建立人口死亡信息登記報告管理工作協(xié)商制度和聯(lián)絡員例會制度，促進人口死亡信息交換與共享工作。
人力資源社會保障部門和衛(wèi)生計生部門要進一步完善門診相關保障政策和支付機制，發(fā)揮醫(yī)保控費作用。
環(huán)境保護部門要加強環(huán)境質(zhì)量監(jiān)測與評價，強化環(huán)境污染綜合治理。
住房城鄉(xiāng)建設、農(nóng)業(yè)、商務、安全監(jiān)管、食品藥品監(jiān)管、中醫(yī)藥等部門要按照職能分工，密切配合、履職盡責，形成慢性病防治工作合力。
(三)增加公共投入，拓寬籌資渠道。
建立慢性病防治工作的社會多渠道籌資機制。發(fā)揮公共財政在慢性病防治工作中的基礎性作用。加大對貧困地區(qū)和邊遠山區(qū)慢性病防控工作支持力度，完善投入方式，評估投入效果，提高資金使用效益。鼓勵社會各界投入，引導國際組織、企事業(yè)單位和個人積極參與，為防控慢性病提供公益性支持。
(四)加強人才培養(yǎng)，提高服務能力。
加強健康教育、健康管理、醫(yī)療、公共衛(wèi)生、護理、康復及中醫(yī)藥等領域人才培養(yǎng)，建設一支適應慢性病防治工作需要的醫(yī)學專業(yè)與社會工作相結合的人才隊伍。加強基層慢性病和口腔疾病防治實用型人才培養(yǎng)，提高基層醫(yī)療衛(wèi)生人員服務能力，切實加強政策保障，使基層醫(yī)療衛(wèi)生人才引得進、用得上、留得住。加強慢性病防治復合型人才培養(yǎng)，特別注重培養(yǎng)既掌握臨床醫(yī)學技能又熟悉公共衛(wèi)生知識的人才，在全科醫(yī)生、住院醫(yī)師和公共衛(wèi)生醫(yī)師規(guī)范化培訓中，強化慢性病防治內(nèi)容，提高防治技能。加強對康復治療人員的培養(yǎng)，提高慢性病患者的康復醫(yī)療服務水平，降低慢性病致殘率和殘疾程度。加強學術帶頭人和創(chuàng)新型人才培養(yǎng)，全面提高慢性病科學防治水平。完善專業(yè)技術職稱評定制度，促進人才成長發(fā)展和合理流動。鼓勵和支持社會工作人才參與慢性病防治工作。
(五)正確引導輿論，營造良好氛圍。
各市縣政府、各部門要廣泛宣傳黨和國家關于維護促進人民健康的重大戰(zhàn)略思想和方針政策，宣傳實施慢性病綜合防控戰(zhàn)略的重大意義、目標任務和策略措施。加強正面宣傳、輿論監(jiān)督、科學引導和典型報道，增強社會對慢性病防治的普遍認知，形成全社會關心支持慢性病防治的良好氛圍。
六、督導與評估
省衛(wèi)生計生委要會同有關部門制定本規(guī)劃實施分工方案，各相關部門要各負其責，及時掌握工作進展，定期交流信息，聯(lián)合開展督查和效果評價，2020年對規(guī)劃實施情況進行中期評估，2025年組織規(guī)劃實施的終期評估。市縣衛(wèi)生計生部門要會同相關部門實行規(guī)劃實施進度和效果考核評價制度，針對規(guī)劃落實情況，定期組織開展督導和考核，科學分析投入產(chǎn)出效益，綜合評價政策措施效果，并將規(guī)劃實施情況作為政府督查督辦的重要事項，推動各項規(guī)劃目標任務落實。