??? DRG/DIP支付方式改革，賦能價值醫(yī)保與價值醫(yī)療協(xié)同，倒逼醫(yī)院改革績效核算方式，走精益管理高質(zhì)量可持續(xù)發(fā)展之路。探索DRG/DIP付費下醫(yī)院績效變革“五步曲”路徑。
??? 國家醫(yī)療保障局《關(guān)于印發(fā)DRG/DIP 支付方式改革三年行動計劃的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2021〕48號）明確指出，DRG/DIP的主要目的，就是要引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)改變當(dāng)前粗放式、規(guī)模擴(kuò)張式運(yùn)營機(jī)制，轉(zhuǎn)向更加注重內(nèi)涵式發(fā)展，更加注重內(nèi)部成本控制，更加注重體現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)技術(shù)價值。?黨的二十大報告提出，深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，促進(jìn)醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展和治理。DRG/DIP支付方式改革對于引領(lǐng)醫(yī)改的作用明顯提升，旨在推動醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部運(yùn)營管理機(jī)制的根本轉(zhuǎn)變，在促進(jìn)醫(yī)院精細(xì)化管理、高質(zhì)量發(fā)展的同時，提高醫(yī)?；鹗褂每冃?。
??? 一國家為何要求醫(yī)院改革“績效核算方式”
??? 中共中央?國務(wù)院《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（2020-03-05）強(qiáng)調(diào)，加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部專業(yè)化、精細(xì)化管理，分類完善科學(xué)合理的考核評價體系，將考核結(jié)果與醫(yī)保基金支付掛鉤。要求，改革現(xiàn)行科室和個人核算方式，完善激勵相容、靈活高效、符合醫(yī)療行業(yè)特點的人事薪酬制度，健全績效考核分配制度。
??? 現(xiàn)行的科室和個人績效核算方式，主要方式有“收支結(jié)余提成（成本核算）”或“項目點數(shù)（RBRVS）”，與原來的按照項目后付費相適應(yīng)，不做項目或少做項目醫(yī)保沒法支付，倒逼醫(yī)院績效激勵“多做項目、多收入、才能多得”，績效導(dǎo)向是粗放式量的增長。
??? 按照現(xiàn)行的收支結(jié)余或RBRVS績效核算方式，舉個例子，同一病種，甲醫(yī)生病種醫(yī)務(wù)性收入1.5萬元--績效多得，乙醫(yī)生病種醫(yī)務(wù)性收入1.0萬元--績效差，甲醫(yī)生多收入（多做項目）績效就可以多得。
??? DRG/DIP付費下，還是這個病種，甲醫(yī)生病種醫(yī)務(wù)性收入1.5萬元，乙醫(yī)生病種醫(yī)務(wù)性收入1.0萬元，醫(yī)保預(yù)付費1.3萬元，按照現(xiàn)行的績效核算方式，甲醫(yī)生多得，假如按照20%提取，醫(yī)院支付科室績效3千元，但是超支的2千元虧損醫(yī)保不補(bǔ)償，還要支付甲醫(yī)生的績效400元，醫(yī)院就要虧損2.4千元。反而，乙醫(yī)生節(jié)約了2千元，如果按原來20%提成的算法績效為2.6前元，比甲醫(yī)生少了400元績效。乙醫(yī)生對醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)貢獻(xiàn)度為=（1.3-1.0）+1.3=1.6（萬元），經(jīng)濟(jì)貢獻(xiàn)率為160%，乙醫(yī)生績效占經(jīng)濟(jì)貢獻(xiàn)比為16.25%；甲醫(yī)生對醫(yī)院經(jīng)濟(jì)貢獻(xiàn)度=（1.3-1.5）+1.3=1.1（萬元），經(jīng)濟(jì)貢獻(xiàn)率為70.06%，反而甲醫(yī)生績效占經(jīng)濟(jì)貢獻(xiàn)比為27.27%。
??? 在DRG/DIP付費下如果醫(yī)院不改變現(xiàn)行的績效核算方式，不僅超支部分醫(yī)院要虧損，還要支付科室績效，甚至不規(guī)范醫(yī)療收費還要面對罰款，出現(xiàn)“多虧”局面。因此，改革現(xiàn)行績效核算方式大勢所驅(qū)所逼。
??? 二DRG/DIP下醫(yī)院績效變革“五步曲”路徑
??? DRG/DIP預(yù)付制與按照項目后付制不同而語，績效激勵導(dǎo)向是“價值醫(yī)療”，醫(yī)院更加更加注重內(nèi)涵式發(fā)展，更加注重內(nèi)部成本控制，更加注重體現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)技術(shù)價值。因此，醫(yī)院要圍繞“價值醫(yī)療”激勵才能與“價值醫(yī)?！眳f(xié)同。
??? 第一步，組織保證，學(xué)習(xí)先行?？冃舾卸雀哒咝詮?qiáng)，涉及每個員工的切身利益?？冃Ц母锸紫纫闪⒖冃Ч芾砦瘑T會或績效改革領(lǐng)導(dǎo)小組，理解公立醫(yī)院薪酬制度改革精神，認(rèn)真學(xué)習(xí)當(dāng)?shù)亍癉RG/DIP支付方式改革”政策文件，吃透改革目的及要義，有的放矢進(jìn)行績效順應(yīng)變革。
??? 第二步，績效激勵，多維模型?？冃]有“一招鮮”，人力資源社會保障部?《關(guān)于深化公立醫(yī)院薪酬制度改革的指導(dǎo)意見》（人社部發(fā)〔2021〕52號）明確指出，健全以公益性為導(dǎo)向的考核評價機(jī)制。公立醫(yī)院要在主管部門的指導(dǎo)下按照國家有關(guān)政策制定內(nèi)部考核評價辦法，綜合考慮崗位工作量、服務(wù)質(zhì)量、行為規(guī)范、技術(shù)能力、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)和患者滿意度等，考核結(jié)果與醫(yī)務(wù)人員薪酬掛鉤。充分說明醫(yī)院績效激勵要以“公益性”為導(dǎo)向，績效指標(biāo)不能僅僅從一個方面，應(yīng)該是多維度。譽(yù)方“多維價值驅(qū)動績效模式”，主要包括科崗價值評價、個人資歷價值評價、人力資源合理性配置為基礎(chǔ)，合理規(guī)劃績效預(yù)算及公平性分配，基于績效國考和DRG/DIP付費制度改革，構(gòu)建“崗位工作量價值、醫(yī)療項目技術(shù)難度價值、DRG/DIP病種疑難價值、成本控制價值、關(guān)鍵KPI考核價值、高質(zhì)量發(fā)展價值”等，與醫(yī)院協(xié)同搭建醫(yī)院績效模型，開展績效壓力測試工作。
??? 第三步，積分管理，價值界定?。多維價值指標(biāo)面臨不同的單位，通過積分管理標(biāo)化，統(tǒng)一計量單位，基于管理目標(biāo)下的績效預(yù)算管理，分別賦予積分指標(biāo)不同的積分，充分體現(xiàn)管理意圖。績效預(yù)算管理，主要參照核定的醫(yī)院薪酬總量，合理搭配“固變結(jié)構(gòu)比例”，扣除基本工資后績效工資總額，細(xì)化到“崗位工作量價值、醫(yī)療項目技術(shù)難度價值、DRG/DIP病種疑難價值、成本控制價值、關(guān)鍵KPI考核價值、高質(zhì)量發(fā)展價值”績效預(yù)算權(quán)重，然后按照各版塊績效預(yù)算權(quán)重測算價值積分，實行績效預(yù)算積分點值浮動或固定方法，核算科室績效工資，既充分調(diào)動了醫(yī)務(wù)人員的積極性，又確?？冃ьA(yù)算風(fēng)險可控。
??? 第四步，二次分配，細(xì)化精準(zhǔn)。在院科兩級管理的基礎(chǔ)上，加強(qiáng)科室二次分配管理，設(shè)置科主任綜合目標(biāo)管理績效，不參與科室績效二次分配，科內(nèi)按照醫(yī)療組、主診醫(yī)師細(xì)化分配顆粒度，為科室二次分配提供分配參考數(shù)據(jù)。
??? 第五步，數(shù)據(jù)治理，信息支撐。DRG/DIP基于大數(shù)據(jù)技術(shù)分析統(tǒng)計，因此，醫(yī)院順應(yīng)DRG/DIP績效變革，不僅需要績效軟件支持，更需要DRG/DIP績效評價軟件支持，目前許多DRG/DIP管理軟件，主要基于規(guī)范和質(zhì)控對外醫(yī)保局服務(wù)側(cè)重，對內(nèi)績效評價及運(yùn)營成本核算管理功能不足，基于此，譽(yù)方醫(yī)管研發(fā)《DRG/DIP精益運(yùn)營成本績效管理信息系統(tǒng)》，實現(xiàn)了預(yù)算成本績效一體化，體現(xiàn)了高低“業(yè)財融合”，為醫(yī)院順應(yīng)DRG/DIP醫(yī)保付費績效變革提供了有利的工具和抓手。