各市（地）醫(yī)療保障局、衛(wèi)生健康委，北大荒農(nóng)墾集團(tuán)有限公司人力資源部、龍江森工集團(tuán)有限公司人力資源部、中國鐵路哈爾濱局集團(tuán)有限公司社會保險部、大慶石油管理局有限公司保險中心：
??? 現(xiàn)將《黑龍江省基本醫(yī)療保險中醫(yī)優(yōu)勢病種按療效價值付費管理辦法（試行）》印發(fā)給你們，請結(jié)合實際，認(rèn)真貫徹執(zhí)行。
黑龍江省醫(yī)療保障局
黑龍江省中醫(yī)藥管理局
2024年12月17日
黑龍江省基本醫(yī)療保險中醫(yī)優(yōu)勢病種按療效價值付費管理辦法
（試行）
??? 為深入貫徹落實《國家醫(yī)療保障局國家中醫(yī)藥管理局關(guān)于促進(jìn)中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展的意見》《中共黑龍江省委黑龍江省人民政府關(guān)于促進(jìn)中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展的實施意見》《黑龍江省醫(yī)保支持中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展若干措施》等文件精神，總結(jié)前期試點經(jīng)驗，進(jìn)一步發(fā)揮醫(yī)保支付方式改革對中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展的推動作用，實行基本醫(yī)療保險中醫(yī)優(yōu)勢病種按療效價值付費管理，制定本辦法。
??? 一、付費原則
??? 建立符合中醫(yī)藥特點的醫(yī)保支付機(jī)制，遴選中醫(yī)優(yōu)勢病種并開展按療效價值付費，以此鼓勵中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)揮特色優(yōu)勢、推動中醫(yī)特色?？茖２「哔|(zhì)量發(fā)展、提高醫(yī)?；鹗褂每冃?、更好地滿足人民群眾對中醫(yī)藥服務(wù)需求。
??? 二、覆蓋范圍
??? （一）病種遴選。按照“優(yōu)勢突出、臨床成熟、療效確切、安全可控”的原則，在國家中醫(yī)優(yōu)勢病種基礎(chǔ)上，結(jié)合我省實際和按療效價值付費特點，廣泛征求各統(tǒng)籌區(qū)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和專家意見，制定全省按療效價值付費中醫(yī)優(yōu)勢病種目錄（詳見附件1），并進(jìn)行動態(tài)調(diào)整。
??? （二）實行地區(qū)?？紤]中醫(yī)優(yōu)勢病種分布和各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)中醫(yī)藥服務(wù)特色，經(jīng)綜合評估首批試點醫(yī)療機(jī)構(gòu)取得的成效，確定在原有試點城市的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步擴(kuò)圍至全省已實行DIP付費的全部統(tǒng)籌區(qū)（詳見附件2）。
??? （三）付費范圍?；踞t(yī)保參保人員（以下簡稱“參保人員”）在實行DIP付費地區(qū)的中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院期間發(fā)生的費用，符合中醫(yī)優(yōu)勢病種付費范圍的，基本醫(yī)保按療效價值與相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算。參保人員基本醫(yī)療保險待遇不受影響。
??? 三、付費規(guī)則
??? （一）明確病種管理規(guī)范。各實行DIP付費統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保部門要嚴(yán)格執(zhí)行全省按療效價值付費中醫(yī)優(yōu)勢病種目錄，遴選其中不少于12種納入DIP付費范圍并進(jìn)行統(tǒng)一管理。相關(guān)市級衛(wèi)健部門要會同醫(yī)保部門制定完善中醫(yī)優(yōu)勢病種臨床管理規(guī)范，明確病種的中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)、出入院標(biāo)準(zhǔn)、住院診療規(guī)范、中醫(yī)主要治療技術(shù)等。中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行，并在實施過程中不斷完善。
??? （二）確定病種支付標(biāo)準(zhǔn)。各實行DIP付費統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保部門要會同市級衛(wèi)健部門，在本市（地）醫(yī)?？傤~預(yù)算管理框架下，以中醫(yī)優(yōu)勢病種所在DIP病種分值為基準(zhǔn)，給予不少于2%分值加成，體現(xiàn)中醫(yī)藥技術(shù)勞務(wù)價值和醫(yī)保基金使用效率。
??? （三）開展按療效價值付費。各實行DIP付費統(tǒng)籌區(qū)要積極發(fā)揮醫(yī)保支付對中醫(yī)價值醫(yī)療的導(dǎo)向作用，按照省中醫(yī)藥管理局、醫(yī)保部門聯(lián)合制定的《中醫(yī)優(yōu)勢病種按療效價值付費考核指標(biāo)（試行）》（見附件3），定期對中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展考核。
??? 四、配套措施
??? （一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。各實行DIP付費統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保、衛(wèi)健部門要共同推進(jìn)本市（地）中醫(yī)優(yōu)勢病種按療效價值付費工作，通過完善政策、細(xì)化管理措施，并與發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢、理順醫(yī)療服務(wù)價格、深化醫(yī)保支付方式改革等公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展重點任務(wù)相銜接，認(rèn)真研究并協(xié)調(diào)落實好推進(jìn)相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作的具體措施，切實把工作抓緊抓實抓出成效。
??? （二）做好信息上傳。醫(yī)保結(jié)算清單等信息規(guī)范上傳是療效價值付費的重要基礎(chǔ)，各統(tǒng)籌區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要推動各中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)一步加強(qiáng)住院醫(yī)保結(jié)算清單質(zhì)控，相關(guān)項目信息填寫完整，準(zhǔn)確真實反映住院期間診療信息；中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要規(guī)范上傳中醫(yī)病證分類與代碼（TCD）和醫(yī)保疾病診斷分類與代碼（醫(yī)保版ICD），做好中醫(yī)優(yōu)勢病種的信息填報。
??? （三）加強(qiáng)評估監(jiān)測。各統(tǒng)籌區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要強(qiáng)化審核稽核，積極發(fā)揮中醫(yī)、醫(yī)保相關(guān)質(zhì)控組織作用，及時掌握中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療項目、藥品使用、醫(yī)療費用等信息變化，做好實時監(jiān)測，定期開展評估，及時發(fā)現(xiàn)問題，完善措施。
??? （四）積極宣傳引導(dǎo)。中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)中醫(yī)藥特色診療技術(shù)和方法的宣傳和推廣力度，提高群眾知曉率，積極營造群眾信中醫(yī)、用中醫(yī)的良好社會氛圍。各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保部門要及時總結(jié)并大力宣傳醫(yī)保按療效價值付費在發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢，保障臨床療效、減輕群眾負(fù)擔(dān)、規(guī)范診療行為、促進(jìn)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展和提高醫(yī)保資金使用效率等方面的成效，爭取各方理解和支持。