??? 醫(yī)保定點零售藥店是面向廣大群眾提供便捷購藥、藥事服務咨詢的“第一服務站”，也是醫(yī)?；鸨O(jiān)管的重要環(huán)節(jié)。近年來，汕尾市醫(yī)療保障局在全面規(guī)范零售藥店定點管理，大幅增加定點零售藥店數(shù)據(jù)，方便群眾購藥的基礎上，推行數(shù)字智能監(jiān)管、完善監(jiān)管機制、強化綜合治理，打建結(jié)合，多方發(fā)力，防止醫(yī)?；鹪诙c零售藥店“跑冒滴漏”。
??? 以數(shù)字賦能樹“點”，鑄就風控智治“過濾器”
??? 汕尾全市醫(yī)保定點零售藥店從2019年以來5年間共新增387家，增幅267%。對此，汕尾市醫(yī)保局采取“線上線下”多樣式檢查方式，深入開展智能監(jiān)管，大數(shù)據(jù)篩查工作，對定點零售藥店的醫(yī)保結(jié)算費用進行全面審核。依托實時監(jiān)控系統(tǒng)每天不定時抽查各定點零售藥店運營情況，對發(fā)現(xiàn)異常情況的，立即到涉事藥店開展現(xiàn)場檢查；利用大數(shù)據(jù)篩查藥店上傳的結(jié)算數(shù)據(jù)，重點核查單次刷卡費用較高、頻繁刷卡的結(jié)算記錄，及時迅速鎖住疑點，為現(xiàn)場檢查提供數(shù)據(jù)支撐和方向。率先在市城區(qū)試行醫(yī)保智慧監(jiān)控系統(tǒng)“云監(jiān)管”平臺，把定點零售藥店刷卡結(jié)算處的視頻監(jiān)控連接上網(wǎng)，并匯總至當?shù)蒯t(yī)保監(jiān)管部門，實現(xiàn)實時監(jiān)控。
??? 以健全機制畫“線”，把好基金治理“層網(wǎng)關”
??? 汕尾市建立宣傳提醒、約談教育、稽核整改、自查自糾、檢查執(zhí)法等多種監(jiān)管模式，嚴守醫(yī)?；鸢踩?023年以來，檢查800家次，處理存在違規(guī)問題的定點零售藥店275家，其中約談定點零售藥店負責人38家，責令整改182家，解除醫(yī)保結(jié)算14家，行政處罰2家，移交公安機關2家；挽回醫(yī)保基金損失108.55萬元，行政處罰1.75萬元。督促和指導定點零售藥店落實自查自糾工作，主動發(fā)現(xiàn)整改問題，及時退回違規(guī)使用的醫(yī)?；?。開展定點零售藥店基金使用情況的核查，查看藥店管理系統(tǒng)小票與醫(yī)保系統(tǒng)結(jié)算單、藥師在崗情況、處方審核、進貨原始票據(jù)等，重點查處其是否存在串換項目、空刷、盜刷、為無定點零售藥店資格的提供刷卡等違法違規(guī)行為。對定點零售藥店存在違規(guī)使用基金的行為，召集其法人代表、相關責任人進行約談教育、責令整改的措施。每年開展醫(yī)保基金監(jiān)管宣傳月及開展“誰執(zhí)法誰普法”教育活動，全方位、多層次推動以案釋法、以案促管、以案促改等警示教育，借助短視頻、海報張貼、派發(fā)傳單、知識有獎問答、通報曝光典型案例等一系列活動載體進行集中宣傳，進一步壓實其管理責任，規(guī)范其醫(yī)保基金使用行為。
??? 以綜合監(jiān)管立“面”，織密聯(lián)合追償“安全網(wǎng)”
??? 醫(yī)?；鸨O(jiān)管是復雜的系統(tǒng)工程，需要各相關部門、社會各界的共同參與。在對定點零售藥店管理中，汕尾市醫(yī)保強化綜合監(jiān)管，全面提升治理能力。借力相關部門的職能優(yōu)勢。進一步加強與市場監(jiān)督管理局、市公安部門的聯(lián)動，積極推進部門間聯(lián)合執(zhí)法、信息共享和互聯(lián)互通，健全協(xié)同執(zhí)法、實現(xiàn)部門間線索互移，一案多處工作機制，形成監(jiān)管合力。加強與兄弟市互學互通。加強與各地市醫(yī)保局的學習交流，借鑒先進做法和經(jīng)驗，協(xié)同開展異地就醫(yī)直接結(jié)算地市間重要線索的信息互通共享，持續(xù)改進汕尾市醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作，進一步提升監(jiān)管能力。引導社會各界共同參與。建立社會監(jiān)督員制度，聘請了15名社會監(jiān)督員，公開暢通投訴舉報渠道，提升舉報獎勵力度，鼓勵廣大群眾踴躍舉報欺詐騙保行為，探索建立共建共治共享的醫(yī)?；鸨O(jiān)管社會氛圍。