??? 各設(shè)區(qū)市醫(yī)療保障局、財(cái)政局、衛(wèi)生健康委：
現(xiàn)將《江西省推進(jìn)緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體醫(yī)保支付方式改革實(shí)施方案的通知》印發(fā)給你們，請認(rèn)真組織實(shí)施。
附件：江西省推進(jìn)緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體醫(yī)保支付方式改革實(shí)施方案
江西省醫(yī)療保障局 ??????????????江西省財(cái)政廳
江西省衛(wèi)生健康委員會(huì)
2022年12月28日
（此件主動(dòng)公開）
附 ?件
江西省推進(jìn)緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體醫(yī)保支付方式改革實(shí)施方案
根據(jù)《中共中央、國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的實(shí)施意見》（中發(fā)〔2020〕5號(hào)）、《國務(wù)院辦公廳關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2017〕55號(hào)）、《國務(wù)院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組關(guān)于深入推廣福建省三明市經(jīng)驗(yàn)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的實(shí)施意見》（國醫(yī)改發(fā)〔2021〕2號(hào)）和《中共江西省委 江西省人民政府關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的實(shí)施意見》（贛發(fā)〔2021〕2號(hào)）精神，為進(jìn)一步深化醫(yī)療保障制度改革、醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，推動(dòng)我省緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體建設(shè)，提高參保群眾健康保障水平，結(jié)合我省實(shí)際，制定本方案。
一、總體要求
以習(xí)近平新時(shí)代中國特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，全面貫徹落實(shí)黨的二十大精神，深入實(shí)施健康江西戰(zhàn)略。堅(jiān)持以人民健康為中心，以強(qiáng)基層為重點(diǎn),以組建緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體（指達(dá)到國家緊密型醫(yī)共體建設(shè)評判標(biāo)準(zhǔn)，以下簡稱：醫(yī)共體）為載體，深入推進(jìn)醫(yī)共體醫(yī)保支付方式改革。健全醫(yī)保支付制度和利益調(diào)控機(jī)制，發(fā)揮醫(yī)保支付在規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，調(diào)節(jié)資源配置中的杠桿作用，促進(jìn)醫(yī)共體供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革和醫(yī)保支付方式改革協(xié)同推進(jìn)，提高醫(yī)?；鹗褂眯?，推進(jìn)醫(yī)保制度可持續(xù)高質(zhì)量發(fā)展，使人民群眾有更多獲得感、幸福感、安全感。
二、主要工作任務(wù)
（一）加快推進(jìn)DRG/DIP支付方式改革步伐
根據(jù)《國家醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)DRG/DIP支付方式改革三年行動(dòng)計(jì)劃的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2021〕48號(hào)）和《江西省醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)江西省推進(jìn)DRG/DIP 支付方式改革三年行動(dòng)計(jì)劃的通知》（贛醫(yī)保發(fā)〔2021〕22號(hào)）要求，各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保部門要進(jìn)一步加快推進(jìn)DRG/DIP支付方式改革步伐，到2023年6月前，力爭所有統(tǒng)籌區(qū)均實(shí)現(xiàn)按DRG/DIP付費(fèi)；提前完成支付方式改革“四個(gè)全面覆蓋”目標(biāo)任務(wù)。在DRG/DIP政策框架范圍內(nèi)，協(xié)同推進(jìn)醫(yī)共體“打包”付費(fèi)，推動(dòng)醫(yī)保事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展。
（二）全面實(shí)施醫(yī)共體醫(yī)?；鹂傤~管理
根據(jù)“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則，實(shí)行統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)?；鹂傤~預(yù)算管理，在DRG/DIP政策框架內(nèi)，將職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；?，整體“打包”給縣域內(nèi)醫(yī)共體牽頭醫(yī)院或總醫(yī)院，實(shí)行“總額包干、結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)”辦法。
1.確定實(shí)施范圍
在已組建醫(yī)共體且進(jìn)入實(shí)質(zhì)運(yùn)行的縣域，實(shí)施醫(yī)保基金總額“打包”支付。實(shí)施“打包”支付的范圍包括醫(yī)共體縣域范圍內(nèi)所有參保人員（含異地安置參保人員）；縣域內(nèi)未納入醫(yī)共體的其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，不列入總額“打包”支付范圍，按原有醫(yī)保支付結(jié)算方式執(zhí)行。
2.明確“打包”范圍
“打包”支付范圍包括：縣域內(nèi)醫(yī)共體職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金（不含個(gè)人賬戶資金）和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金；原則上包括參保人員普通門診、門診慢特病、住院醫(yī)療和轉(zhuǎn)縣域外異地就醫(yī)醫(yī)?；?。大病保險(xiǎn)和突發(fā)公共衛(wèi)生服務(wù)救治發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，不納入醫(yī)共體“打包”范圍。
3.核定“打包”支付總額
分險(xiǎn)種合理確定縣域內(nèi)醫(yī)共體“打包”總額。原則上以醫(yī)共體范圍內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上年度醫(yī)?；鸾Y(jié)算支付總額，參照前三年醫(yī)?；鸾Y(jié)算支付增長幅度，適當(dāng)考慮醫(yī)共體醫(yī)療服務(wù)數(shù)量增幅，增長幅度應(yīng)控制在統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)?；鹗杖腩A(yù)算增長幅度以內(nèi)，確定年度醫(yī)共體醫(yī)?；稹按虬笨傤~；縣域內(nèi)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)?；鹂傤~支出占比原則上不低于16%，具體比例由各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保部門確定。
4.“打包”基金撥付
將醫(yī)共體內(nèi)成員單位的醫(yī)?；?，由醫(yī)保部門直接向醫(yī)共體牽頭醫(yī)院或總醫(yī)院撥付；未納入醫(yī)共體的其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，按原醫(yī)保基金撥付政策執(zhí)行。統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保部門在確定醫(yī)共體“打包”支付總額后，原則上按不超過年度醫(yī)共體“打包”總額60%按月進(jìn)行預(yù)付，即按總額的5%左右按月向醫(yī)共體牽頭醫(yī)院或總醫(yī)院預(yù)撥，年終統(tǒng)一結(jié)算，多還少補(bǔ)。
5.“打包”基金結(jié)算
統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保部門在進(jìn)行醫(yī)共體醫(yī)?；鹉甓冉Y(jié)算時(shí)，對于確因政策調(diào)整、突發(fā)重大公共衛(wèi)生事件等客觀因素導(dǎo)致基金支出發(fā)生重大變動(dòng)的，醫(yī)共體醫(yī)?；稹按虬笨傤~應(yīng)實(shí)行合理調(diào)整。統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保部門對醫(yī)共體進(jìn)行年度結(jié)算時(shí)，對其提供的住院醫(yī)療服務(wù)，主要按以DRG/DIP為主的醫(yī)保支付方式進(jìn)行結(jié)算；對長期住院的精神病、康復(fù)等患者，實(shí)行按床日付費(fèi)進(jìn)行結(jié)算。結(jié)算時(shí)須將醫(yī)共體縣域內(nèi)參保人員轉(zhuǎn)縣域外異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行相應(yīng)扣減，其他扣減項(xiàng)目，由統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保部門商財(cái)政部門確定。
（三）建立健全考核激勵(lì)約束機(jī)制
1.強(qiáng)化醫(yī)共體激勵(lì)約束機(jī)制。探索建立“總額預(yù)算管理、按月預(yù)付、結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)”的責(zé)任共擔(dān)機(jī)制。充分發(fā)揮醫(yī)共體對縣域內(nèi)外診療結(jié)構(gòu)和醫(yī)療費(fèi)用結(jié)構(gòu)的調(diào)節(jié)作用，引導(dǎo)分級診療。統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保基金年度清算出現(xiàn)結(jié)余或超支的，應(yīng)在分析原因、厘清責(zé)任的基礎(chǔ)上，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)保基金按一定比例留用或分擔(dān)。原則上，年度結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用超出醫(yī)共體年度“打包”總額的10%以上部分，醫(yī)保基金不予分擔(dān)，由醫(yī)共體自行承擔(dān)；超出總額低于5%的，醫(yī)?；鸱謸?dān)80%；超出5%低于10%（含）的，醫(yī)?；鸱謸?dān)60%；超支分擔(dān)實(shí)行分段累計(jì)計(jì)算。年度結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用結(jié)余超醫(yī)共體“打包”總額15%（不含）以上部分，對超出規(guī)定比例部分全部返還統(tǒng)籌基金。結(jié)余比例低于10%的，按80%醫(yī)共體留用；結(jié)余比例達(dá)到10%但低于15%的，按60%醫(yī)共體留用；結(jié)余留用實(shí)行分段累計(jì)計(jì)算。
2.完善醫(yī)共體考核機(jī)制。各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保部門應(yīng)結(jié)合實(shí)際制定績效考核的具體實(shí)施辦法，圍繞提升醫(yī)?；鹗褂眯省⒁?guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)行為、提高參保群眾看病就醫(yī)獲得感幸福感安全感的目標(biāo)，合理設(shè)置績效考核指標(biāo)，重點(diǎn)監(jiān)督考核醫(yī)共體是否有推諉病人、服務(wù)質(zhì)量下降以及轉(zhuǎn)移醫(yī)療費(fèi)用損害參保人利益等行為。將考核結(jié)果與醫(yī)共體醫(yī)保打包基金結(jié)算掛鉤，強(qiáng)化考核結(jié)果應(yīng)用。原則上，考核結(jié)果達(dá)到90分及以上的，醫(yī)共體年度考核結(jié)算資金全額撥付。其他等級考核得分及年度醫(yī)共體結(jié)算考核資金撥付比例，由各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保部門商財(cái)政、衛(wèi)生健康部門確定。
3.健全醫(yī)共體協(xié)議管理和運(yùn)行監(jiān)測機(jī)制。各級醫(yī)保部門要實(shí)行醫(yī)?；鹑粘１O(jiān)管和專項(xiàng)治理工作相結(jié)合，基金監(jiān)管要逐步實(shí)現(xiàn)事前提醒，要?jiǎng)討B(tài)監(jiān)測醫(yī)共體醫(yī)療費(fèi)用、轉(zhuǎn)外就醫(yī)、基金運(yùn)行等情況，設(shè)置預(yù)警閾值并開展數(shù)據(jù)分析，及時(shí)向醫(yī)共體反饋信息及加強(qiáng)業(yè)務(wù)指導(dǎo)。
三、協(xié)同推進(jìn)其他重點(diǎn)改革
（一）深化醫(yī)保支付方式改革
積極推行DRG/DIP付費(fèi)、按床日付費(fèi)、按人頭付費(fèi)等，形成統(tǒng)一、規(guī)范、有序、高效的醫(yī)保支付體系。在醫(yī)保總額預(yù)算管理基礎(chǔ)上，DRG/DIP政策框架范圍內(nèi)，在醫(yī)共體內(nèi)探索開展“打包”付費(fèi)改革。對住院醫(yī)療服務(wù)，主要按DRG/DIP進(jìn)行付費(fèi)；對長期、慢性病住院醫(yī)療服務(wù)，逐步推行按床日付費(fèi)；對門診醫(yī)療服務(wù)，探索結(jié)合家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，實(shí)行按人頭付費(fèi)；探索符合中醫(yī)藥服務(wù)特點(diǎn)的支付方式。
（二）深入推進(jìn)藥品醫(yī)用耗材集中帶量采購制度改革
以醫(yī)保支付為基礎(chǔ)，探索建立醫(yī)共體內(nèi)同一采購賬戶、統(tǒng)一目錄、統(tǒng)一采購配送、統(tǒng)一采購價(jià)格、統(tǒng)一支付貨款的采購模式。加強(qiáng)醫(yī)共體內(nèi)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品、醫(yī)用耗材采購和使用監(jiān)督，統(tǒng)籌擴(kuò)大集中帶量采購規(guī)模和品種，努力擠壓藥品和醫(yī)用耗材虛高水分，減輕群眾醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)。
（三）助推加強(qiáng)基層醫(yī)療服務(wù)能力建設(shè)
充分發(fā)揮醫(yī)共體以強(qiáng)帶弱作用，多措并舉，在重點(diǎn)學(xué)科建設(shè)、醫(yī)療資源配置、醫(yī)療技術(shù)人才引進(jìn)和培訓(xùn)等方面向基層傾斜，要注重保證基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)擁有必需的檢驗(yàn)、檢查等技術(shù)服務(wù)能力，努力提升基層醫(yī)療服務(wù)能力。
（四）助力支持促進(jìn)分級診療
鼓勵(lì)醫(yī)共體內(nèi)上級醫(yī)院門診下沉基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，對醫(yī)共體內(nèi)實(shí)現(xiàn)基層首診、雙向轉(zhuǎn)診的住院患者不再重復(fù)計(jì)算和收取住院起付費(fèi)用。下一級醫(yī)院轉(zhuǎn)向上一級醫(yī)院住院治療的，僅交納兩級醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)差額部分，即合并計(jì)算住院起付線。上一級醫(yī)院轉(zhuǎn)向下一級醫(yī)院繼續(xù)康復(fù)住院治療的，不再交納下級醫(yī)院住院起付標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用，即免住院起付線。醫(yī)共體應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)醫(yī)共體內(nèi)檢查檢驗(yàn)的質(zhì)量控制，提升檢驗(yàn)、檢查結(jié)果同質(zhì)化水平，實(shí)現(xiàn)檢查、檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)共享。無明確病情變化指征及臨床體征或指標(biāo)定期監(jiān)測需求的，醫(yī)共體內(nèi)部重復(fù)檢查、檢驗(yàn)費(fèi)用不予支付。
四、保障措施
（一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。各級醫(yī)保部門要進(jìn)一步提高認(rèn)識(shí)，統(tǒng)一思想，充分把握醫(yī)保支付方式改革的必要性、緊迫性。各級醫(yī)保部門要加強(qiáng)與財(cái)政、衛(wèi)生健康等相關(guān)部門合作，形成工作合力，增強(qiáng)改革的整體性、系統(tǒng)性、協(xié)同性。各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保部門要牽頭組織實(shí)施醫(yī)共體支付方式改革工作，組織制定相關(guān)配套政策，監(jiān)督指導(dǎo)醫(yī)共體支付方式改革推進(jìn)工作。鼓勵(lì)各地結(jié)合實(shí)際，制定本地醫(yī)共體醫(yī)?；稹按虬敝Ц豆芾韺?shí)施辦法或方案。
（二）完善政策保障。一是堅(jiān)持市級統(tǒng)籌為前提的醫(yī)?；疳t(yī)共體“打包”支付。統(tǒng)一統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)醫(yī)?；鹂傤~預(yù)算政策，不得就縣域內(nèi)的醫(yī)?；鹗杖雽?shí)施醫(yī)共體“打包”支付；不得按醫(yī)共體“打包”預(yù)算額度直接撥付給醫(yī)共體牽頭醫(yī)院或總醫(yī)院。二是建立醫(yī)?！按虬闭勁袇f(xié)商機(jī)制。醫(yī)保部門與醫(yī)共體代表建立談判協(xié)商機(jī)制，促進(jìn)實(shí)現(xiàn)利益同向化，推動(dòng)醫(yī)保“打包”支付改革良性發(fā)展。三是助力分級診療。探索建立由醫(yī)共體參與的參?；颊呖h域外就診研判機(jī)制，提高醫(yī)保資金使用效率。參?；颊卟话匆?guī)定轉(zhuǎn)外就診產(chǎn)生的費(fèi)用，適當(dāng)降低醫(yī)保報(bào)銷比例。
（三）實(shí)施綜合監(jiān)管。以醫(yī)?；鹗褂脼橹攸c(diǎn)，各級醫(yī)保、財(cái)政、衛(wèi)健等部門加強(qiáng)對醫(yī)共體綜合監(jiān)管，對醫(yī)?；鸩坏谩耙话酥保灰攸c(diǎn)監(jiān)督醫(yī)共體為了應(yīng)對總額“打包”支付而無故推諉病人、降低醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、分解住院等損害參保人利益等行為。醫(yī)保部門要探索加強(qiáng)對醫(yī)共體牽頭醫(yī)院或總醫(yī)院協(xié)議管理，完善有關(guān)協(xié)議管理內(nèi)容，既要防止過度治療，又要防止治療不足；既要防止無序轉(zhuǎn)外就醫(yī)，又要防止過度留治，促進(jìn)醫(yī)保基金合理使用。
（四）強(qiáng)化績效管理。建立醫(yī)共體醫(yī)?？傤~預(yù)算管理改革績效考核機(jī)制，合理設(shè)定績效目標(biāo)，突出參保、基金支出增長、住院次均費(fèi)用、就診率、參保群眾自付比例、藥品醫(yī)用耗材集采、患者滿意度等關(guān)鍵指標(biāo)，做好年終醫(yī)共體醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算工作，確保改革取得實(shí)效。
（五）加強(qiáng)宣傳培訓(xùn)。各級醫(yī)保部門要及時(shí)組織醫(yī)共體開展醫(yī)?？傤~付費(fèi)改革相關(guān)政策培訓(xùn)，做好政策解讀，加大改革宣傳，正確引導(dǎo)社會(huì)輿論，充分調(diào)動(dòng)廣大醫(yī)務(wù)人員參與改革的積極性和主動(dòng)性，凝聚改革共識(shí)，爭取廣大群眾和社會(huì)各界理解與支持。各醫(yī)共體牽頭醫(yī)院或總醫(yī)院要加強(qiáng)對醫(yī)保醫(yī)師及相關(guān)醫(yī)務(wù)人員的政策培訓(xùn)，交流改革成果，取長補(bǔ)短，積累經(jīng)驗(yàn)，共同推進(jìn)改革，為改革平穩(wěn)順利實(shí)施營造良好輿論氛圍。