各盟市衛(wèi)生局：
??? 根據(jù)衛(wèi)生部《關(guān)于加快推進(jìn)農(nóng)村居民重大疾病醫(yī)療保障工作的意見》（衛(wèi)政法發(fā)〔2012〕74號(hào)）文件精神，結(jié)合我區(qū)重大疾病保障工作開展的實(shí)際情況，現(xiàn)就進(jìn)一步提高新農(nóng)合重大疾病保障水平提出如下意見。
一、指導(dǎo)思想
以黨的十八大精神及科學(xué)發(fā)展觀為指導(dǎo)，以減輕參合農(nóng)牧民就醫(yī)負(fù)擔(dān)為目標(biāo)，支持商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦重大疾病醫(yī)療保障業(yè)務(wù)，建立起政府主導(dǎo)與市場(chǎng)機(jī)制相結(jié)合的多層次醫(yī)療保障體系，進(jìn)一步放大保障效用，推動(dòng)醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥協(xié)調(diào)發(fā)展。
二、任務(wù)目標(biāo)
全面落實(shí)國(guó)家衛(wèi)生部《關(guān)于加快推進(jìn)農(nóng)村居民重大疾病醫(yī)療保障工作的意見》中所列的20種重大疾病和自治區(qū)確定的布魯氏菌病的保障工作，以新農(nóng)合、商業(yè)保險(xiǎn)、醫(yī)療救助等多種保障形式提高重大疾病的保障水平。
三、保障范圍
新農(nóng)合參加人,患兒童先天性心臟病、急性白血病、終末期腎病、婦女乳腺癌、宮頸癌、重性精神病、艾滋病機(jī)會(huì)性感染、耐多藥肺結(jié)核、肺癌、食道癌、胃癌、結(jié)腸癌、直腸癌、慢性粒細(xì)胞白血病、急性心肌梗塞、腦梗死、血友病、I型糖尿病、甲亢、唇腭裂、布魯氏桿菌病等，其發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用列入大病保障范圍。
四、保障方式
（一）單病種補(bǔ)償
1.兒童先天性心臟?。簣?zhí)行《內(nèi)蒙古自治區(qū)農(nóng)村牧區(qū)兒童先天性心臟病醫(yī)療保障試點(diǎn)實(shí)施方案(暫行)》的保障政策。
2.急性白血?。簣?zhí)行《內(nèi)蒙古自治區(qū)提高農(nóng)村牧區(qū)兒童白血病醫(yī)療保障水平試點(diǎn)實(shí)施方案》的保障政策。
3.重性精神病、終末期腎病、耐多藥肺結(jié)核、布魯氏桿菌病等4種重大疾病：執(zhí)行《內(nèi)蒙古自治區(qū)提高農(nóng)村牧區(qū)重性精神病等重大疾病醫(yī)療保障水平實(shí)施方案》的保障政策。
4.唇腭裂：計(jì)劃實(shí)施“微笑工程”。2013年，在全區(qū)范圍開展唇腭裂患者免費(fèi)手術(shù)治療，治療費(fèi)用由新農(nóng)合和關(guān)機(jī)構(gòu)承擔(dān)。
（二）單病種購買商業(yè)保險(xiǎn)
單病種購買商業(yè)保險(xiǎn)是指使用新農(nóng)合基金為新農(nóng)合參加人以單一病種形式向商業(yè)保險(xiǎn)公司投保，商業(yè)保險(xiǎn)公司承擔(dān)全部補(bǔ)償責(zé)任，新農(nóng)合不再予以報(bào)銷的保障形式。
從2013年起將婦女乳腺癌、宮頸癌、肺癌、食道癌、胃癌、結(jié)腸癌、直腸癌、急性心肌梗死、腦梗死、慢性粒細(xì)胞白血病、血友病和艾滋病機(jī)會(huì)性感染等12個(gè)病種以單病種形式購買商業(yè)保險(xiǎn)。各地可根據(jù)當(dāng)?shù)丶膊∽V及基金情況適當(dāng)增加病種。
（三）特殊門診治療補(bǔ)償
I型糖尿病、甲亢兩種慢性疾病實(shí)行在門診治療按住院補(bǔ)償政策予以報(bào)銷?；加袃煞N疾病的新農(nóng)合參加人辦理“掛床住院”手續(xù)后在門診進(jìn)行治療，治療費(fèi)用在補(bǔ)償年度內(nèi)累計(jì)計(jì)算，患者隨時(shí)結(jié)算報(bào)銷。醫(yī)療機(jī)構(gòu)為患者建立特殊門診病歷，不得收取床位費(fèi)、護(hù)理費(fèi)等費(fèi)用。
各盟市自行確定I型糖尿病、甲亢兩種慢性疾病的治療方案，藥品報(bào)銷目錄和診療項(xiàng)目目錄執(zhí)行自治區(qū)目錄標(biāo)準(zhǔn)。
五、資金來源及籌資標(biāo)準(zhǔn)
2013年起，以盟市為單位，從新農(nóng)合基金中按參加人每人每年不低于20元的標(biāo)準(zhǔn)提取重大疾病保障資金，用于單病種購買商業(yè)保險(xiǎn)。各盟市要結(jié)合新農(nóng)合籌資能力、患重大疾病發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用情況、新農(nóng)合補(bǔ)償水平以及重大疾病保障水平等因素，精細(xì)測(cè)算、合理分配。
六、保障水平
1.單病種購買商業(yè)保險(xiǎn)的12種疾病由商業(yè)保險(xiǎn)公司補(bǔ)償，實(shí)際補(bǔ)償比例不低于70﹪，補(bǔ)償范圍可以不受新農(nóng)合藥品報(bào)銷目錄和診療項(xiàng)目目錄限制。
2.已出臺(tái)單病種補(bǔ)償政策的6種重大疾病按相關(guān)文件確定的補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。
3.唇腭裂手術(shù)實(shí)行限價(jià)治療，新農(nóng)合報(bào)銷70﹪，其余部分積極爭(zhēng)取其他慈善機(jī)構(gòu)補(bǔ)助。限價(jià)標(biāo)準(zhǔn)由各盟市根據(jù)唇腭裂程度和手術(shù)次數(shù)合理確定不同的最高限價(jià)，并嚴(yán)格實(shí)行備案審批制度。
4.I型糖尿病、甲亢兩種慢性疾病的實(shí)際補(bǔ)償比例累計(jì)不低于70%。年度最高補(bǔ)償限額由各盟市根據(jù)疾病實(shí)際所需費(fèi)用情況自行確定。
七、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確定
按照分級(jí)診療、便民利民、降低費(fèi)用的原則，由盟市按病種確定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。購買商業(yè)保險(xiǎn)的病種，其定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)確定。原則上應(yīng)將具有診治能力的旗縣級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)確定為重大疾病治療機(jī)構(gòu)，對(duì)不具備診治能力的地區(qū)可酌情選擇鄰近地區(qū)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
八、購買商業(yè)保險(xiǎn)的要求
（一）保險(xiǎn)公司的確定。以盟市為統(tǒng)籌地區(qū)，采取招標(biāo)采購的形式確定保險(xiǎn)公司，可選擇多個(gè)商業(yè)保險(xiǎn)公司參與新農(nóng)合重大疾病保障工作。
（二）保險(xiǎn)合同簽訂。各盟市衛(wèi)生行政部門委托新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與中標(biāo)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)簽訂保險(xiǎn)合同，在2013年試點(diǎn)階段簽署一年保險(xiǎn)合同。
（三）投保資金管理。遵循收支平衡、保本微利的原則，建立起超額結(jié)余及政策性虧損動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。保險(xiǎn)公司的年大病保險(xiǎn)資金盈余率不超過5﹪，超過5﹪的部分全部返回基金；大病保險(xiǎn)資金虧損5～10﹪以內(nèi)由保險(xiǎn)公司承擔(dān)，超過5～10﹪的，由保險(xiǎn)公司和各盟市新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照招標(biāo)約定比例分別承擔(dān)。每年年初由新農(nóng)合基金支出戶將大病保險(xiǎn)資金的80%撥付到保險(xiǎn)公司賬戶，其余20﹪年末考核后結(jié)算。
（四）就醫(yī)程序。新農(nóng)合參加人患有購買商業(yè)保險(xiǎn)范圍內(nèi)的病種，就醫(yī)時(shí)持疾病診斷證明先到當(dāng)?shù)匦罗r(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)登記，再到保險(xiǎn)公司辦理就醫(yī)手續(xù)。各地新農(nóng)合辦和保險(xiǎn)公司聯(lián)合制定實(shí)施辦法，并向社會(huì)公布。
（五）明確責(zé)任。各級(jí)衛(wèi)生行政部門要采取多種方式加強(qiáng)對(duì)新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理。新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)受衛(wèi)生行政部門的委托，監(jiān)督商業(yè)保險(xiǎn)公司按合同要求辦理保險(xiǎn)手續(xù)，維護(hù)參合人的權(quán)益，同時(shí)要通過信息化手段建立起患者補(bǔ)償?shù)娜^程監(jiān)督機(jī)制，確保每個(gè)參加人都能夠得到及時(shí)的費(fèi)用報(bào)銷。商業(yè)保險(xiǎn)公司要加強(qiáng)與盟市新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)銜接，簡(jiǎn)化報(bào)銷手續(xù)。充分發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)全國(guó)網(wǎng)絡(luò)等優(yōu)勢(shì)，為參合人提供異地結(jié)算、患者住院信息核查等服務(wù)。確保參合農(nóng)牧民方便、及時(shí)享受大病保險(xiǎn)待遇。
2012年12月25日