各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：
??為深化區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費(fèi)（DIP）改革，開展符合中醫(yī)藥特點(diǎn)的醫(yī)保付費(fèi)，實(shí)現(xiàn)中西醫(yī)同病同效優(yōu)價，支持中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新高質(zhì)量發(fā)展，根據(jù)國家、省相關(guān)精神，經(jīng)市醫(yī)保行政主管部門研究同意，現(xiàn)就建立DIP中醫(yī)優(yōu)勢病種輔助目錄、開展按療效價值付費(fèi)工作有關(guān)事項(xiàng)通知如下：
??一、實(shí)施范圍
??（一）實(shí)施機(jī)構(gòu)：中醫(yī)綜合、中醫(yī)?？贫c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的中醫(yī)科室。
??（二）實(shí)施病種：按照中醫(yī)藥優(yōu)勢突出、臨床路徑明確、診療方案成熟、治療費(fèi)用穩(wěn)定原則，遴選首批住院中醫(yī)優(yōu)勢病種（附件1）。
??二、醫(yī)保結(jié)算
??（一）申報標(biāo)準(zhǔn)
??機(jī)構(gòu)按病種標(biāo)準(zhǔn)上傳中、西醫(yī)診斷編碼，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上傳編碼及費(fèi)用結(jié)構(gòu)匹配確定中醫(yī)優(yōu)勢病種。
??1.住院醫(yī)保結(jié)算清單填報：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)規(guī)范上傳住院醫(yī)保結(jié)算清單，上傳的西醫(yī)、中醫(yī)主要診斷均符合對應(yīng)中醫(yī)優(yōu)勢病種編碼標(biāo)準(zhǔn)和要求。
??2.費(fèi)用結(jié)構(gòu)占比：入組病例中醫(yī)藥及檢查化驗(yàn)費(fèi)用占比應(yīng)符合該病種療效評價標(biāo)準(zhǔn)中的規(guī)定比例（附件2）。
??3.出院療效判定：入組病例應(yīng)采取合適有效的中醫(yī)治療路徑（附件3），達(dá)到該病種規(guī)定的出院療效評價標(biāo)準(zhǔn)（附件2）及對應(yīng)西醫(yī)病種出院標(biāo)準(zhǔn)。
??（二）病種支付結(jié)算
??1.中醫(yī)優(yōu)勢病種輔助目錄：以歷史數(shù)據(jù)客觀聚類并結(jié)合臨床實(shí)際，確定病種輔助目錄加權(quán)系數(shù)，對主目錄西醫(yī)病種標(biāo)準(zhǔn)分值給予一定比例加成。具體公式如下：
??中醫(yī)優(yōu)勢病種輔助目錄病種標(biāo)準(zhǔn)分值=主目錄病種標(biāo)準(zhǔn)分值×中醫(yī)優(yōu)勢病種輔助目錄加權(quán)系數(shù)。
??2.按療效價值付費(fèi)：病種月度預(yù)撥付方式不變。年度清算時，將符合出院療效判定的相關(guān)病例納入中醫(yī)優(yōu)勢病種支付結(jié)算。
??三、審核監(jiān)管
??（一）經(jīng)審核認(rèn)定未達(dá)出院療效判定的病例，不加成中醫(yī)優(yōu)勢病種輔助目錄系數(shù)。
??（二）經(jīng)審核認(rèn)定為診斷升級、高套分值的，按核定后結(jié)果確定其實(shí)際分值，并加扣其高套部分分值。
??（三）經(jīng)查實(shí)存在分解住院、虛假住院、虛假治療、串換中醫(yī)編碼等違規(guī)行為的病例，按規(guī)定處理。
??四、工作要求
??（一）各醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)住院醫(yī)保結(jié)算清單質(zhì)控，相關(guān)項(xiàng)目信息填寫完整，準(zhǔn)確真實(shí)反映住院期間中西醫(yī)診療信息；按要求規(guī)范上傳中醫(yī)病證分類與代碼（TCD）和醫(yī)保疾病診斷分類與代碼（醫(yī)保版ICD），及時準(zhǔn)確上傳住院醫(yī)保結(jié)算清單。
??（二）各醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格遵守衛(wèi)生健康部門制定的中醫(yī)診療規(guī)范、臨床指南和住院診療流程等規(guī)范。
??五、本通知自2024醫(yī)保年度起施行
廈門市醫(yī)療保障中心 ???????
??2023年9月26日? ? ? ??