問：職工醫(yī)保門診共濟(jì)后，退休人員大額保險繳費(fèi)有什么變化？
答：為了減輕退休人員繳費(fèi)負(fù)擔(dān)，大額醫(yī)療保險費(fèi)用從132元/年降至24元/年，每月從個人賬戶扣繳2元。同時提高大額保險年最高報銷額度，從改革前的45萬元提高到50萬元。
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退休人員大額保險政策對比
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項目
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改革前
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改革后
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繳費(fèi)金額
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單位退休人員132元/年(單位和個人各66元)
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關(guān)閉、破產(chǎn)企業(yè)及
靈活就業(yè)退休人員132元/年
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24元/年
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扣繳方式
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每年1月份從個人賬戶一次性扣繳
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2元/月，每月從個人賬戶扣繳
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報銷上限
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45萬元/年
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50萬元/年
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問：門診就醫(yī)費(fèi)用怎么報銷？
答：參加職工醫(yī)保的參保人到門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，持醫(yī)保碼或醫(yī)保卡只需繳納個人負(fù)擔(dān)費(fèi)用即可。
問：門診就醫(yī)門檻費(fèi)怎么計算和查詢？
答：門診就醫(yī)門檻費(fèi)是按醫(yī)院等級確定，分別為200元、400元、600元，參保人在一個自然年度內(nèi)，在各級醫(yī)院門診多次就醫(yī)，門檻費(fèi)是累計計算的，不是每次都需要交門檻費(fèi)，門檻費(fèi)不含丙類和個人先行自付部分費(fèi)用。
舉例說明：
1.退休職工老張在二級醫(yī)院首次門診就醫(yī)發(fā)生醫(yī)保政策范圍內(nèi)費(fèi)用（以下簡稱醫(yī)療費(fèi)用）300元，收取二級醫(yī)院年度門檻費(fèi)200元，超過該院門檻費(fèi)以上的醫(yī)療費(fèi)用100元，按照70%的比例可以報銷70元。
老張第二次在特三級醫(yī)院門診就醫(yī)發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用500元，特三級醫(yī)院年度門檻費(fèi)600元，由于首次就醫(yī)已收取門檻費(fèi)200元，故本次還需收取門檻費(fèi)400元，超過該院門檻費(fèi)以上的醫(yī)療費(fèi)用100元，按照55%的比例可以報銷55元。
2.退休職工老王在三級醫(yī)院（非傳染病、非精神病?？疲┦状伍T診就醫(yī)發(fā)生醫(yī)保政策范圍內(nèi)費(fèi)用（以下簡稱醫(yī)療費(fèi)用）500元，收取三級醫(yī)院年度門檻費(fèi)400元，超過該院門檻費(fèi)以上的醫(yī)療費(fèi)用100元，按照60%的比例可以報銷60元。
老王第二次在二級醫(yī)院門診就醫(yī)發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用100元，由于本年度收取門檻費(fèi)400元大于二級醫(yī)院門檻費(fèi)200元，本次就醫(yī)不再收取門檻費(fèi)，按照70%的比例可以報銷70元。
參保人可通過“沈陽智慧醫(yī)?！盇PP首頁 —門診共濟(jì)—“職工門診信息查詢”中查詢。
問：藥品的甲乙丙醫(yī)保類別和先行自付比例怎么查詢？
答：參保人可登錄“沈陽智慧醫(yī)?！盇pp首頁—門診共濟(jì)—“醫(yī)保目錄”中查詢。
甲類藥品是臨床治療必需、使用廣泛、療效確切、同類藥品中價格較低的藥品。參保人員因治療需要使用甲類藥品，醫(yī)?；鸢凑咭?guī)定支付。
乙類藥品是可供臨床治療選擇使用，療效確切、同類藥品中比甲類藥品價格或治療費(fèi)用較高的藥品。參保人因治療需要使用乙類藥品，需要由參保人先行自付一定比例的費(fèi)用后，再由醫(yī)?；鸢凑咭?guī)定支付。
丙類藥品不在醫(yī)保政策規(guī)定報銷范圍內(nèi)。
問：為什么醫(yī)保政策規(guī)定的報銷比例與實際報銷水平有時候不一致呢？
答：個人醫(yī)療總費(fèi)用實際上可以分成兩大部分：可報費(fèi)用（醫(yī)保政策內(nèi)費(fèi)用）和不可報費(fèi)用（醫(yī)保政策范圍外費(fèi)用）。可報費(fèi)用為使用醫(yī)保三大目錄內(nèi)的藥品、診療、耗材項目產(chǎn)生的費(fèi)用，但其中不包括門檻費(fèi)和醫(yī)保三大目錄內(nèi)的個人先行自付部分等。個人先行自付部分以文件具體要求為準(zhǔn)。
不可報費(fèi)用則為使用醫(yī)保三大目錄外的藥品、診療、耗材項目產(chǎn)生的費(fèi)用。
各位參保人就醫(yī)時，一定要與醫(yī)生加強(qiáng)溝通，盡量使用醫(yī)保目錄內(nèi)藥品、診療、耗材項目及集采中選藥品。