醫(yī)保函〔2021〕181號(hào)
民建中央：
??? 你們提出的《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)保制度改革的提案》收悉，現(xiàn)答復(fù)如下：
一、關(guān)于國(guó)家基本醫(yī)保目錄統(tǒng)一及支付標(biāo)準(zhǔn)制定
2020年7月，國(guó)家醫(yī)保局印發(fā)了《基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥管理暫行辦法》（國(guó)家醫(yī)療保障局令第1號(hào)），規(guī)定了醫(yī)保藥品目錄調(diào)整的原則、條件、程序，國(guó)家醫(yī)保藥品目錄將每年動(dòng)態(tài)調(diào)整。同時(shí)，著手起草了《基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)用耗材管理辦法》，并公開(kāi)向社會(huì)征求意見(jiàn)，擬于年內(nèi)印發(fā)實(shí)施。另外，按照《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見(jiàn)》文件精神，逐步統(tǒng)一醫(yī)保藥品支付范圍，對(duì)各省增補(bǔ)權(quán)限作出規(guī)定，要求各省用3年時(shí)間，逐步消化本省原按規(guī)定增補(bǔ)的乙類藥品。目前，多數(shù)省份已完成第一批40%省增補(bǔ)品種的消化工作，全國(guó)基本醫(yī)保藥品支付范圍將實(shí)現(xiàn)基本統(tǒng)一。
近兩年，我們對(duì)醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)開(kāi)展了積極探索：一是探索通過(guò)目錄準(zhǔn)入談判確定醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。組織對(duì)獨(dú)家藥品進(jìn)行醫(yī)保藥品準(zhǔn)入專項(xiàng)談判，對(duì)談判成功的藥品制定了醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。2017年以來(lái)連續(xù)4年開(kāi)展了醫(yī)保談判，取得了良好的經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效應(yīng)。二是與招采價(jià)協(xié)同，制定了部分藥品的支付標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)國(guó)務(wù)院辦公廳《關(guān)于印發(fā)國(guó)家組織藥品集中采購(gòu)和使用試點(diǎn)方案的通知》，起草了《關(guān)于國(guó)家組織藥品集中采購(gòu)和使用試點(diǎn)醫(yī)保配套措施的指導(dǎo)意見(jiàn)》和《關(guān)于國(guó)家組織冠脈支架集中帶量采購(gòu)和使用配套措施的意見(jiàn)》，明確國(guó)家試點(diǎn)集中采購(gòu)藥品、醫(yī)用耗材的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)與采購(gòu)價(jià)協(xié)同的途徑。通過(guò)醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)與采購(gòu)價(jià)格的聯(lián)動(dòng)，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者形成合理的用藥習(xí)慣。
下一步，一是按照《基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥管理暫行辦法》的要求，動(dòng)態(tài)調(diào)整醫(yī)保藥品目錄，完善談判準(zhǔn)入機(jī)制，建立評(píng)價(jià)規(guī)則和指標(biāo)體系，將符合條件的藥品納入醫(yī)保支付范圍。二是推進(jìn)醫(yī)保醫(yī)用耗材和診療項(xiàng)目管理。指導(dǎo)地方完善醫(yī)保醫(yī)用耗材管理，并適時(shí)根據(jù)國(guó)家集中采購(gòu)結(jié)果等分類制定全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)用耗材目錄，研究醫(yī)保醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目管理。
二、關(guān)于鞏固提升基本醫(yī)保統(tǒng)籌層次
提升醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次，能夠擴(kuò)大人群統(tǒng)籌共濟(jì)范圍，增強(qiáng)基金抗風(fēng)險(xiǎn)能力，確保制度穩(wěn)健可持續(xù)發(fā)展。基本醫(yī)保制度建立之初，國(guó)家明確原則上以地級(jí)以上行政區(qū)為統(tǒng)籌單位，也可以縣（市）為統(tǒng)籌單位。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度建立初期，一般采取以縣（市）或鄉(xiāng)鎮(zhèn)為單位進(jìn)行統(tǒng)籌。國(guó)家高度重視提高基本醫(yī)保統(tǒng)籌層次工作，基本醫(yī)保制度健全完善過(guò)程中，國(guó)家指導(dǎo)各地不斷鞏固提升基本醫(yī)保統(tǒng)籌層次，一是基本實(shí)現(xiàn)市級(jí)統(tǒng)籌。全面整合城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合兩項(xiàng)制度，建立起統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度，新農(nóng)合從原來(lái)的區(qū)縣級(jí)統(tǒng)籌為主整體提升至城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的地市統(tǒng)籌，基金共濟(jì)能力進(jìn)一步增強(qiáng)，農(nóng)村居民和城鎮(zhèn)居民享受醫(yī)保待遇更加公平。目前，我國(guó)職工醫(yī)保和居民醫(yī)保已經(jīng)基本實(shí)現(xiàn)市地級(jí)統(tǒng)籌。二是探索推動(dòng)省級(jí)統(tǒng)籌。按“分級(jí)管理、責(zé)任共擔(dān)、統(tǒng)籌調(diào)劑、預(yù)算考核”指導(dǎo)地方推動(dòng)省級(jí)統(tǒng)籌，目前，京津滬渝4個(gè)直轄市和海南、福建等省份已經(jīng)探索開(kāi)展了省級(jí)統(tǒng)籌。從地方探索經(jīng)驗(yàn)來(lái)看，提高統(tǒng)籌層次、強(qiáng)化基金共濟(jì)的同時(shí)，還需總結(jié)市地級(jí)統(tǒng)籌的經(jīng)驗(yàn)做法，健全績(jī)效考核辦法，強(qiáng)化基層政府在醫(yī)保支付管理、基金監(jiān)管、公共服務(wù)等方面的主體責(zé)任和意識(shí)，確?；鹗罩胶夂椭贫瓤沙掷m(xù)發(fā)展。
下一步，我們將按照黨中央、國(guó)務(wù)院有關(guān)部署，深化醫(yī)療保障制度改革，指導(dǎo)地方繼續(xù)穩(wěn)步提高基本醫(yī)保統(tǒng)籌層次，全面做實(shí)市地級(jí)統(tǒng)籌，逐步推動(dòng)省級(jí)統(tǒng)籌，同步強(qiáng)化管理責(zé)任，確?；鸢踩?，推動(dòng)地區(qū)政策銜接規(guī)范，制度穩(wěn)定可持續(xù)發(fā)展。
三、關(guān)于建立醫(yī)療保障待遇清單制度
為深入貫徹落實(shí)黨中央、國(guó)務(wù)院決策部署，2021年1月國(guó)家醫(yī)保局會(huì)同財(cái)政部印發(fā)《關(guān)于深化醫(yī)療保障待遇清單制度的意見(jiàn)》（以下簡(jiǎn)稱《清單》），明確醫(yī)療保障待遇清單包含基本制度、基本政策，以及醫(yī)?；鹬Ц兜捻?xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)、不予支付的范圍?！肚鍐巍芬匀娼ǔ蓹?quán)責(zé)清晰、保障適度、可持續(xù)的多層次醫(yī)療保障體系為目標(biāo)，確定基本保障內(nèi)涵，厘清待遇支付邊界，明確政策調(diào)整權(quán)限，規(guī)范決策制定流程，建立健全醫(yī)療保障待遇清單制度。地方現(xiàn)有超出三重保障制度的安排要分步分類歸并到國(guó)家確定的三重保障制度框架內(nèi)。
下一步，我們將會(huì)同相關(guān)部門，“嚴(yán)控增量、消化存量”，落實(shí)地方責(zé)任，逐步推動(dòng)待遇清單制度落地落實(shí)。
四、關(guān)于建立全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)保信息系統(tǒng)
為深入貫徹落實(shí)中央決策部署，加快形成自上而下的全國(guó)醫(yī)保信息化“一盤棋”格局，國(guó)家醫(yī)保局正在加快建設(shè)全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺(tái)。全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺(tái)包含公共服務(wù)、跨省異地就醫(yī)管理等14個(gè)業(yè)務(wù)子系統(tǒng)，能夠有效提高全國(guó)醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)化、智能化和信息化水平。建成后，各地醫(yī)療保障信息將實(shí)現(xiàn)國(guó)家和省兩級(jí)數(shù)據(jù)集中，提高數(shù)據(jù)共享層級(jí)，實(shí)現(xiàn)對(duì)個(gè)人全生命周期的醫(yī)療信息管理，基本形成全國(guó)醫(yī)療保障業(yè)務(wù)經(jīng)辦系統(tǒng)一體化應(yīng)用格局，使公共服務(wù)更加便捷，進(jìn)一步提高醫(yī)療保障治理能力現(xiàn)代化水平。目前，國(guó)家醫(yī)療保障信息平臺(tái)主體建設(shè)已基本完成，全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺(tái)已在廣東、青海、河北等23省和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)多地上線使用，總體運(yùn)行平穩(wěn)、高效。
為加快推進(jìn)醫(yī)療保障信息共享，平臺(tái)設(shè)計(jì)和開(kāi)發(fā)了與人社、衛(wèi)生健康、公安、稅務(wù)等部門，以及醫(yī)院、藥店、銀行、商業(yè)保險(xiǎn)公司等有關(guān)外部機(jī)構(gòu)的數(shù)據(jù)接口。同時(shí)，為了規(guī)范醫(yī)保數(shù)據(jù)管理和應(yīng)用權(quán)限，先后印發(fā)了《國(guó)家醫(yī)療保障局?jǐn)?shù)據(jù)安全管理辦法》和《國(guó)家醫(yī)療保障局關(guān)于加強(qiáng)網(wǎng)絡(luò)安全和數(shù)據(jù)保護(hù)工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》等文件，要求各級(jí)醫(yī)保部門進(jìn)一步做好醫(yī)保數(shù)據(jù)分級(jí)分類管理和應(yīng)用安全管理，逐步建立規(guī)范、高效、安全的數(shù)據(jù)交換和信息共享機(jī)制。
下一步，一是加快建設(shè)全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺(tái)，指導(dǎo)地方加快推進(jìn)平臺(tái)的落地應(yīng)用。二是按照數(shù)據(jù)安全管理要求，在確保參保人數(shù)據(jù)信息安全的前提下，依法依規(guī)持續(xù)探索開(kāi)展部門間的信息共享機(jī)制。
五、關(guān)于醫(yī)保支付方式改革
國(guó)家醫(yī)保局成立后認(rèn)真貫徹落實(shí)《關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見(jiàn)》（國(guó)辦發(fā)〔2017〕55號(hào)，以下簡(jiǎn)稱55號(hào)文件）、《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見(jiàn)》等文件要求，持續(xù)深入推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革工作。
一是按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)國(guó)家試點(diǎn)積極推進(jìn)。國(guó)家層面制定發(fā)布了包括DRG付費(fèi)國(guó)家試點(diǎn)方案、CHS-DRG技術(shù)規(guī)范和分組方案等一系列文件和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，明確了376個(gè)ADRG組和618個(gè)DRG細(xì)分組，對(duì)試點(diǎn)城市和專家組織進(jìn)行了多輪培訓(xùn)，開(kāi)展了試點(diǎn)進(jìn)度的監(jiān)測(cè)評(píng)估；各試點(diǎn)城市成立了相應(yīng)的工作機(jī)構(gòu)，開(kāi)展了病案質(zhì)量提升、信息系統(tǒng)升級(jí)、CHS-DRG細(xì)分組本地化改造等工作。按照分批次分步驟的原則，今年底前30個(gè)試點(diǎn)城市全部進(jìn)入實(shí)際付費(fèi)。二是基于大數(shù)據(jù)的按病種分值（DIP）付費(fèi)穩(wěn)步啟動(dòng)。相較于DRG，DIP起步較為簡(jiǎn)便，醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受程度高，具有明顯的中國(guó)特色。我們認(rèn)真總結(jié)廣州市應(yīng)用DIP的經(jīng)驗(yàn)，初步制定了DIP病種分類技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，在71個(gè)城市開(kāi)展試點(diǎn)工作，計(jì)劃用1-2年的時(shí)間實(shí)現(xiàn)統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)?？傤~預(yù)算與點(diǎn)數(shù)法相結(jié)合，住院按病種分值進(jìn)行付費(fèi)。2021年初，完成試點(diǎn)城市病種本地化的預(yù)分組。按照《關(guān)于做好2021年醫(yī)保支付方式改革試點(diǎn)工作的通知》要求，今年底71個(gè)試點(diǎn)城市全部進(jìn)入實(shí)際付費(fèi)，同步啟動(dòng)工作進(jìn)度監(jiān)測(cè)工作。三是完善適合門診的支付方式。對(duì)基層醫(yī)療服務(wù)可按人頭付費(fèi)，積極探索將按人頭付費(fèi)與慢性病健康管理相結(jié)合。對(duì)日間手術(shù)及符合條件的門診特殊病種，推行按病種和按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)。2020年我們委托專家系統(tǒng)梳理了全國(guó)典型地區(qū)的按人頭付費(fèi)實(shí)踐，起草了按人頭付費(fèi)技術(shù)規(guī)范，對(duì)門診按人頭付費(fèi)的概念和分類進(jìn)行了闡述，提出了門診按人頭付費(fèi)的適用范圍和實(shí)施條件。
下一步，我們將加強(qiáng)研究，形成全國(guó)統(tǒng)一的、規(guī)范的、具有中國(guó)特色的多元復(fù)合門診支付方式。
六、關(guān)于醫(yī)保支持分級(jí)診療體系建設(shè)
一是加強(qiáng)定點(diǎn)管理。我局出臺(tái)了《醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理暫行辦法》（國(guó)家醫(yī)療保障局令第2號(hào)）和《醫(yī)療保障定點(diǎn)零售藥店管理暫行辦法》（國(guó)家醫(yī)療保障局令第3號(hào)）。到2019年底，全國(guó)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)19.9萬(wàn)多家，其中社區(qū)及基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)(一級(jí)醫(yī)院及以下)占比超過(guò)88%。
二是完善支付政策。對(duì)參保人在不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)實(shí)行差別報(bào)銷比例。據(jù)統(tǒng)計(jì)，2019年職工基本醫(yī)保二級(jí)、一級(jí)以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用基金支付分別為87.2%、89.3%，分別高于三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)2.2個(gè)、4.3個(gè)百分點(diǎn)；城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保二級(jí)、一級(jí)以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用基金支付分別為72.1%、77.5%，分別高于三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)8.5個(gè)、13.9個(gè)百分點(diǎn)。
三是推進(jìn)支付方式改革。按照55號(hào)文件，鼓勵(lì)對(duì)門診費(fèi)用實(shí)行按人頭付費(fèi)的付費(fèi)方式，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生主動(dòng)做好健康管理。
七、關(guān)于支持民族藥納入醫(yī)保目錄
醫(yī)保部門高度重視民族醫(yī)藥的發(fā)展?；踞t(yī)療保險(xiǎn)用藥管理堅(jiān)持以人民為中心的發(fā)展思想，切實(shí)保障參保人員合理的用藥需求，堅(jiān)持“?；尽钡墓δ芏ㄎ唬缺M力而為，又量力而行。《基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥管理暫行辦法》規(guī)定，納入國(guó)家醫(yī)保藥品目錄的藥品應(yīng)當(dāng)是經(jīng)國(guó)家藥品監(jiān)管部門批準(zhǔn)，取得藥品注冊(cè)證書的化學(xué)藥、生物制品、中成藥（民族藥），以及按國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)炮制的中藥飲片，并符合臨床必需、安全有效、價(jià)格合理等基本條件。目前，一批民族藥已被納入支付范圍。考慮到民族醫(yī)藥主要受民族醫(yī)學(xué)理論的指導(dǎo)，在使用上具有較強(qiáng)的地域性和特殊性，省級(jí)醫(yī)保部門可以國(guó)家藥品目錄為基礎(chǔ)，按照國(guó)家規(guī)定的調(diào)整權(quán)限和程序?qū)⒎蠗l件的民族藥等納入省級(jí)醫(yī)保支付范圍。
下一步，我們將按照《基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥管理暫行辦法》要求，完善醫(yī)保藥品目錄動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，按程序?qū)⒎蠗l件的民族藥納入醫(yī)保支付范圍。
感謝你們對(duì)醫(yī)療保障事業(yè)的關(guān)注，希望你們一如既往地關(guān)心和支持我們的工作。
國(guó)家醫(yī)療保障局
2021年9月8