各地級以上市衛(wèi)生健康局（委）、財政局、醫(yī)療保障局、中醫(yī)藥局、團委：
??為深入推動健康養(yǎng)老體系建設，加強老年人健康管理，根據(jù)省人民政府辦公廳《關(guān)于做好2023年省十件民生實事督查落實工作的通知》（粵府督函〔2023〕2號）有關(guān)要求，廣東省衛(wèi)生健康委員會、廣東省財政廳、廣東省醫(yī)療保障局、廣東省中醫(yī)藥局、共青團廣東省委聯(lián)合制定了《落實省政府民生實事 以家庭醫(yī)生簽約服務推進城鄉(xiāng)社區(qū)老年人健康管理工作實施方案》?，F(xiàn)印發(fā)你們，請貫徹執(zhí)行。
??實施過程中遇到的有關(guān)問題，請向相關(guān)部門反映。
??省衛(wèi)生健康委聯(lián)系人：聶輝，聯(lián)系電話：020-83828152；
??省財政廳聯(lián)系人：耿長河，聯(lián)系電話：020-83170491；
??省醫(yī)保局聯(lián)系人：郭佳楠，聯(lián)系電話：020-83260329；
??省中醫(yī)藥局聯(lián)系人：龍康君，聯(lián)系電話：020-83848467；
??共青團廣東省委聯(lián)系人：贠德政，聯(lián)系電話：020-87786223。
廣東省衛(wèi)生健康委????廣東省財政廳????廣東省醫(yī)療保障局
廣東省中醫(yī)藥局???????????????共青團廣東省委
2023年4月6日
落實省政府民生實事 以家庭醫(yī)生簽約服務推進城鄉(xiāng)社區(qū)老年人健康管理
工作實施方案
??2023年，持續(xù)推進家庭醫(yī)生簽約服務，城鄉(xiāng)社區(qū)65歲及以上老年人健康管理納入省十件民生實事。為保障該項工作落地見效，制定本實施方案。
??一、工作目標
??充分發(fā)揮基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)專業(yè)服務作用，優(yōu)化家庭醫(yī)生簽約服務，加快提升65歲及以上老年人簽約服務覆蓋面。將合并基礎疾病的老年人作為家庭簽約服務優(yōu)先保障對象，城鄉(xiāng)社區(qū)65歲及以上老年人健康管理率超過60%，促進老年人身心健康，預防和減少老年人重癥疾病發(fā)生。
??二、重點任務
??（一）老年人健康宣教“3個1”?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)要每季度舉辦一次老年健康宣傳教育活動，對每位65歲及以上老年就診者提供1份健康教育處方，對每位簽約家庭醫(yī)生服務的65歲及以上老年人提供1次面對面健康咨詢和指導（含視頻、線下）。充分利用新媒體平臺及現(xiàn)場宣講等多種形式，并積極探索多元化的宣教模式，面向老年人及其照護者開展健康宣傳教育，廣泛傳播營養(yǎng)膳食、疫苗接種、傷害預防、康復護理、中醫(yī)養(yǎng)生保健、應急救助等科學知識及心腦血管、糖尿病、癌癥、慢性呼吸系統(tǒng)疾病、口腔防治等慢性病防治內(nèi)容，提升老年人健康素養(yǎng)，引導老年人形成良好的健康生活方式。健康教育相關(guān)信息可參考附件2，省疾控中心要加強專業(yè)技術(shù)支撐，省衛(wèi)生健康宣教中心要定期設計老年人健康教育材料供各地參考使用?！哺鞯丶壱陨鲜行l(wèi)生健康局（委）牽頭，省疾控中心、省衛(wèi)生健康宣教中心參與〕
??（二）加強老年友善醫(yī)療服務。以“四心”為目標，持續(xù)推動基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)創(chuàng)建老年友善醫(yī)療機構(gòu)。加強無障礙通道、無障礙衛(wèi)生間、無障礙電梯等建設，廁所安裝一鍵呼叫鈴，配備愛心輪椅、老花鏡，優(yōu)化院內(nèi)標識指引，推動便捷設施多樣化，讓老人就醫(yī)“安心”。優(yōu)化全流程服務，適度保留傳統(tǒng)人工服務，設置老年人優(yōu)先服務窗口，保留現(xiàn)場號源，對醫(yī)院自助設備進行“適老化”改造，讓老人就醫(yī)“省心”。開啟特色志愿服務，提供在院專人就醫(yī)陪同志愿服務，為轄區(qū)病情穩(wěn)定的臥床老人提供上門服務，讓老人就醫(yī)“暖心”。規(guī)范“兩慢病”規(guī)范化診療，實現(xiàn)讓病人少跑腿，就診、結(jié)算、化驗、檢查、取藥一站式服務的目標，提升醫(yī)療服務能力，讓老人就醫(yī)“放心”。到2023年底，全省基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)老年友善醫(yī)療機構(gòu)建設比例達到82%以上?！哺鞯丶壱陨鲜行l(wèi)生健康局（委）、團委、醫(yī)保局按職責落實〕
??（三）加強免費基本公共衛(wèi)生服務。落實財政補助標準及專項經(jīng)費支持，進一步發(fā)揮基本公共衛(wèi)生服務項目在65歲及以上老年人健康管理中的獨特優(yōu)勢，每年免費為其提供1次健康體檢、1次中醫(yī)體質(zhì)辨識、建立1份居民電子健康檔案、提供1次健康評價、1次健康指導。加強生活方式和健康狀況評估，了解老年人基本健康狀況、生活自理能力與吸煙、飲酒、飲食、體育鍛煉等生活方式，以及既往所患疾病、目前慢性疾病常見癥狀與治療情況等，幫助老年人盡早發(fā)現(xiàn)健康風險因素，早期發(fā)現(xiàn)疾病并進行針對性治療。對患有高血壓、糖尿病的老年人要免費提供1年不少于4次的隨訪管理，以有效控制病情進展，監(jiān)測治療效果，降低疾病危害。進一步規(guī)范老年人中醫(yī)藥健康管理，加強健康檔案、中醫(yī)體質(zhì)辨識、中醫(yī)藥保健指導和服務，65歲及以上老年人中醫(yī)藥健康管理率要力爭超過70%。對轄區(qū)內(nèi)自愿提出申請的65歲及以上失能老年人上門進行健康評估，對經(jīng)過健康評估符合條件的失能老年人及照護者每年提供至少1次包括康復護理指導、跌倒預防及居家照料指導、用藥指導、心理支持等內(nèi)容的個性化健康服務，推動65歲及以上失能老年人健康服務率達到35%?！哺鞯丶壱陨鲜行l(wèi)生健康局（委）、財政局根據(jù)職責落實〕
??（四）優(yōu)先提供家庭醫(yī)生簽約服務。要推動資源下沉，通過聯(lián)合病房、聯(lián)合門診、遠程醫(yī)療，為簽約居民提供“一站式”全專結(jié)合服務，將基本公共衛(wèi)生服務融入簽約服務全過程、推動醫(yī)防融合。推動“互聯(lián)網(wǎng)+家庭醫(yī)生”簽約服務，創(chuàng)新服務形式，增強服務的連續(xù)性、協(xié)同性和高效性。各地要結(jié)合本地區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)服務能力，參考《廣東省家庭醫(yī)生簽約服務包（第一批）》（粵衛(wèi)函〔2016〕1279號）完善本地基本包，指導有條件的機構(gòu)針對冠心病、高血壓和糖尿病并發(fā)癥預防管理、中醫(yī)康復治療等老年居民健康需求提供個性化服務（參見附件3）。鼓勵實行更靈活的簽約方式和簽約周期，在縣域醫(yī)共體、城市醫(yī)療集團（醫(yī)聯(lián)體）內(nèi)可實行組合式簽約，方便老年人接受在不同層級的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)獲得連續(xù)性簽約服務。〔各地級以上市衛(wèi)生健康局（委）、財政局、醫(yī)療保障局根據(jù)職責落實〕
??（五）加強預約居家醫(yī)療護理。貫徹落實國家衛(wèi)生健康委《關(guān)于加強老年人居家醫(yī)療服務工作的通知》（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2020〕24號），支持有條件的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)為轄區(qū)65歲及以上有醫(yī)療服務需求且行動不便的失能、高齡老年人，慢性病、疾病康復期或終末期、出院后仍需醫(yī)療服務的老年患者提供家庭病床、上門巡診等居家醫(yī)療服務。健全居家醫(yī)療服務的風險防控機制，完善價格等相關(guān)政策。有條件的機構(gòu)可結(jié)合實際開展“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”，為居家失能老年人提供基本生活照顧、常用醫(yī)療護理服務、常用中醫(yī)護理服務?！哺鞯丶壱陨鲜行l(wèi)生健康局（委）、財政局、醫(yī)療保障局根據(jù)職責落實〕
??（六）加強基層用藥保障。落實國家基本藥物制度，完善優(yōu)先配備使用基本藥物機制，落實醫(yī)保藥品目錄藥品配備和使用管理等政策，鼓勵城市醫(yī)療集團等建立藥品聯(lián)動管理機制，促進上下級醫(yī)療機構(gòu)用藥銜接，進一步適應簽約居民基本用藥需求。推動家庭藥學服務融入家庭醫(yī)生簽約團隊，為老年人提供慢性病管理、藥箱整理、用藥咨詢等服務，家庭醫(yī)生應關(guān)注老年特有的多重用藥安全問題，加強對老年人及其照護者的指導，促進老年人安全合理用藥。家庭醫(yī)生可以為符合條件的簽約慢性病患者開具4～12周長期處方，到2023年底，85%的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務中心均應提供長期處方服務?！哺鞯丶壱陨鲜行l(wèi)生健康局（委）、醫(yī)療保障局根據(jù)職責落實〕
???三、組織實施
??（一）加強組織領(lǐng)導。省衛(wèi)生健康委每季度牽頭組織有關(guān)部門開展專項調(diào)研指導，重點檢查各地政策保障和工作落實情況。各部門根據(jù)職責，加強保障。各地市衛(wèi)生健康局每季度報送老年人健康管理工作進展情況（詳見附件1）。各基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)要將老年人簽約履約及健康管理各項工作開展情況和成效與相關(guān)重點工作的考核、資金分配、評先評優(yōu)等相掛鉤，切實發(fā)揮考核激勵導向作用。
??（二）加強業(yè)務培訓。針對家庭醫(yī)生服務團隊需求，通過線上和線下相結(jié)合的培訓模式，開展多種層次的業(yè)務培訓，提升基本醫(yī)療、公共衛(wèi)生和健康管理服務能力，注重全科理念、實用技能和健康管理智能化培訓。遴選首批省級家庭醫(yī)生培訓基地，將老年健康管理納入2023年基本公共衛(wèi)生服務職業(yè)技能競賽。組織各地項目管理人員和業(yè)務骨干進行交叉指導。
??（三）加強信息支撐。各地要通過全民健康信息平臺，加強垂直業(yè)務系統(tǒng)與居民電子健康檔案系統(tǒng)的信息共享。有條件的地區(qū)要加強醫(yī)療機構(gòu)間電子病歷、檢驗檢查結(jié)果、雙向轉(zhuǎn)診等信息共享，加快建設家庭醫(yī)生簽約服務信息系統(tǒng)，實現(xiàn)線上簽約、服務預約等功能。