全面推進生育保險和職工基本醫(yī)療保險(以下統(tǒng)稱兩項保險)合并實施，是保障職工社會保險待遇、增強基金共濟能力、提升經辦服務水平的重要舉措。根據《中華人民共和國社會保險法》和《國務院辦公廳關于全面推進生育保險和職工基本醫(yī)療保險合并實施的意見》(國辦發(fā)〔2019〕10號)有關規(guī)定，結合我省實際，制定本辦法。
一、指導思想
堅持以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，深入學習貫徹習近平總書記視察江西重要講話精神，聚焦“作示范、勇爭先”的目標定位和“五個推進”的更高要求，堅持以人民為中心的發(fā)展思想，遵循保留險種、保障待遇、統(tǒng)一管理、降低成本的總體思路，推進兩項保險合并實施，實現參保同步登記、基金合并運行、征繳管理一致、監(jiān)督管理統(tǒng)一、經辦服務一體化。
二、主要目標
通過整合兩項保險基金及管理資源，強化基金共濟能力，提升管理綜合效能，降低管理運行成本，建立適應我省經濟發(fā)展水平、優(yōu)化保險管理資源、實現兩項保險長期穩(wěn)定可持續(xù)發(fā)展的制度體系和運行機制。自2020年1月1日起，兩項保險在全省全面合并實施。
三、主要政策
(一)參保登記。統(tǒng)籌區(qū)域內的企業(yè)、機關、事業(yè)單位、社會團體、民辦非企業(yè)單位、有雇工的個體工商戶(以下統(tǒng)稱用人單位)及其在職職工和有意愿的無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加職工基本醫(yī)療保險的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員參加職工基本醫(yī)療保險時同步參加生育保險。實施過程中要完善參保范圍，結合全民參保登記計劃摸清底數，實現應保盡保。
(二)基金征繳和管理。生育保險基金經審核確認后并入職工基本醫(yī)療保險基金統(tǒng)一征繳。按照用人單位參加生育保險和職工基本醫(yī)療保險的繳費比例之和確定新的用人單位職工基本醫(yī)療保險費率，個人不繳納生育保險費。合并后，在職職工的職工基本醫(yī)療保險個人繳費費率仍為2%。
無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加職工基本醫(yī)療保險的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)等人員自愿參加生育保險和職工基本醫(yī)療保險的，由個人按照職工基本醫(yī)療保險和生育保險合并費率繳費。
根據基金支出情況和醫(yī)療、生育待遇的需求，按照收支平衡的原則，建立費率確定和動態(tài)調整機制，防范風險轉嫁，實現制度可持續(xù)發(fā)展。
合并實施前,參保單位或個人欠繳職工基本醫(yī)療保險費或生育保險費的，按有關補繳規(guī)定執(zhí)行，補繳后視同連續(xù)繳費。合并實施前后，職工基本醫(yī)療保險和生育保險參保繳費年限分別合并計算。
職工基本醫(yī)療保險基金執(zhí)行社會保險基金財務制度，不再單列生育保險基金收入，在職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金待遇支出中設置生育待遇支出項目。加強基金預決算管理，跟蹤分析合并實施后基金運行情況和支出結構，完善生育保險監(jiān)測指標，探索建立健全基金風險預警機制。堅持基金運行情況公開，加強內部控制，強化基金監(jiān)督，確?；鸢踩?
(三)生育保險待遇。生育保險待遇包括《中華人民共和國社會保險法》《江西省女職工勞動保護特別規(guī)定》規(guī)定的生育醫(yī)療費用和生育津貼，所需資金從職工基本醫(yī)療保險基金中支付。
1.生育醫(yī)療費用。
因生育發(fā)生的醫(yī)療費用，含從懷孕至分娩住院期間所需的檢查費、接生費、手術費、住院費和藥費等費用以及生育出院后3個月內因生育引起的疾病的醫(yī)療費，以及實施計劃生育避孕節(jié)育情況檢查、實施避孕節(jié)育手術以及符合生育政策實施復通手術所需的醫(yī)療費用。不含人工授精、試管嬰兒等輔助生殖項目，不育(孕)癥、性功能障礙的治療項目，按規(guī)定免費的計劃生育技術服務項目，各種科研性、臨床驗證性的生育醫(yī)療項目，以及因生育醫(yī)療事故發(fā)生的醫(yī)療費用。
參保女職工及參保男職工的未就業(yè)配偶在定點醫(yī)療機構發(fā)生的符合規(guī)定的生育醫(yī)療費用，經統(tǒng)籌基金報銷后，個人自付部分，可以使用職工基本醫(yī)療保險個人賬戶支付。其中，門診發(fā)生的符合規(guī)定的生育醫(yī)療費用可實行按人頭、按項目等方式納入統(tǒng)籌基金支付；住院發(fā)生的符合規(guī)定的生育醫(yī)療費用，執(zhí)行職工基本醫(yī)療保險的起付標準、報銷比例、年度最高支付限額等有關規(guī)定。
2.生育津貼。
生育津貼為參保職工在規(guī)定的產假及計劃生育手術假期期間獲得的工資性補償。生育津貼按照職工所在用人單位上年度職工月平均工資計發(fā)；以個人身份參保的，生育津貼按照本人上年度生育保險月平均繳費基數計發(fā)。生育津貼支付期限按照《江西省人口與計劃生育條例》《江西省女職工勞動保護特別規(guī)定》等規(guī)定的產假期限執(zhí)行。
(1)正常分娩的，按規(guī)定享受九十八天生育津貼；
(2)符合《江西省人口與計劃生育條例》規(guī)定生育的，除享受第一項外，增加六十天生育津貼；
(3)難產或實施剖宮產手術分娩的，增加十五天生育津貼；
(4)生育多胞胎的，每多生育一個嬰兒，增加十五天生育津貼；
(5)懷孕不滿三個月流產的，享受二十五天生育津貼；
(6)懷孕滿三個月不滿七個月流產的，享受四十二天生育津貼；
(7)懷孕滿七個月以上終止妊娠的，享受九十八天生育津貼；
(8)放置宮內節(jié)育器的，享受三天生育津貼；
(9)取出宮內節(jié)育器的，享受一天生育津貼；
(10)結扎或復通輸卵管的，享受二十一天生育津貼。
生育津貼由醫(yī)療保險經辦機構按照規(guī)定撥付給用人單位，自愿參保的靈活就業(yè)人員直接發(fā)放給個人。用人單位按規(guī)定發(fā)放工資且工資標準高于或等于生育津貼計發(fā)標準的，職工不再領取生育津貼；用人單位按規(guī)定發(fā)放工資但工資標準低于生育津貼計發(fā)標準的，差額部分由用人單位予以補足；用人單位未按照規(guī)定發(fā)放工資的，生育津貼由用人單位發(fā)放給職工個人，不得截留挪用。
3.待遇享受條件。
兩項保險合并實施后，自參保繳費三十日后，女職工和男職工未就業(yè)配偶享受生育醫(yī)療費用待遇；男職工未就業(yè)配偶參加居民醫(yī)保的，其生育醫(yī)療費用由職工醫(yī)?；鸢匆?guī)定支付，不得在居民醫(yī)?；鹬兄貜蛨箐N。
在江西省范圍內女職工連續(xù)繳費至生育時滿一年以上(含合并實施前的生育保險繳費時限)且生育后處于正常繳費狀態(tài)的，享受生育津貼待遇。男職工未就業(yè)配偶不享受生育津貼待遇。
參保職工退休后生育的，可繼續(xù)享受生育醫(yī)療費用待遇，不享受生育津貼待遇。
(四)醫(yī)療服務管理。兩項保險合并實施后實行統(tǒng)一定點醫(yī)療服務管理。醫(yī)療保險經辦機構與定點醫(yī)療機構簽訂相關醫(yī)療服務協(xié)議時，要將生育醫(yī)療服務有關要求和指標增加到協(xié)議內容中，并充分利用協(xié)議管理，強化對生育醫(yī)療服務的監(jiān)控。執(zhí)行全省統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄以及基本醫(yī)療保險診療項目和醫(yī)療服務設施范圍。
促進生育醫(yī)療服務行為規(guī)范。將生育醫(yī)療費用納入醫(yī)保支付方式改革范圍，推動住院分娩等醫(yī)療費用按病種、產前檢查按人頭等方式付費。生育醫(yī)療費用原則上實行醫(yī)療保險經辦機構與定點醫(yī)療機構直接結算。充分利用醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)，強化監(jiān)控和審核，控制生育醫(yī)療費用不合理增長。
(五)經辦和信息服務。兩項保險合并實施后，要統(tǒng)一經辦管理，規(guī)范經辦流程。經辦管理統(tǒng)一由基本醫(yī)療保險經辦機構負責，經費列入同級財政預算。充分利用醫(yī)療保障信息平臺，實行信息系統(tǒng)一體化運行。原有生育保險醫(yī)療費用結算平臺可暫時保留，待條件成熟后并入醫(yī)療保險結算平臺。按照國家統(tǒng)一部署，完善統(tǒng)計信息系統(tǒng)，做好醫(yī)療生育保險統(tǒng)計工作，確保及時全面準確反映生育保險基金運行、待遇享受人員、待遇支付等方面情況。
深入推進生育保險領域“放管服”改革，進一步提升生育保險便民服務水平，取消職工享受生育醫(yī)療待遇前需到經辦機構申請備案手續(xù)，取消(再)生育服務證和嬰兒出生醫(yī)學證明材料，通過部門間公共信息共享，提供生育信息查詢服務。
四、保障措施
(一)強化組織領導。兩項保險合并實施是黨中央、國務院和省委、省政府作出的一項重要部署，是推動建立更加公平更可持續(xù)醫(yī)療保障制度的重要內容。各市、縣(區(qū))要高度重視，加強領導，有序推進相關工作。省醫(yī)保局、省財政廳、省衛(wèi)生健康委要會同有關方面加強工作指導，及時研究解決工作中遇到的困難和問題，重要情況及時報告省政府。
(二)精心組織實施。各統(tǒng)籌地區(qū)要高度重視兩項保險合并實施工作，按照本辦法要求，根據當地生育保險和職工基本醫(yī)療保險參保人群差異、基金支付能力、待遇保障水平等因素進行綜合分析和研究，按照“盡力而為、量力而行”的原則，堅持從實際出發(fā)，從保障基本權益做起，制定實施細則，周密組織實施，確保參保人員相關待遇不降低、基金收支平衡，保證平穩(wěn)過渡。
各統(tǒng)籌地區(qū)要加強工作部署，認真研判當前和今后人口形勢對生育保險支出的影響，增強風險防范意識和制度保障能力，加大督促指導，加快推進落實，確保2019年底前出臺兩項保險合并實施細則，并報送省醫(yī)保局和省財政廳，2020年1月1日起正式執(zhí)行。
(三)加強政策宣傳。各市、縣(區(qū))要堅持正確的輿論導向，準確解讀相關政策，大力宣傳兩項保險合并實施的重要意義，合理引導預期，讓社會公眾充分了解合并實施不會影響參保人員享受相關待遇，且有利于提高基金共濟能力、減輕用人單位事務性負擔、提高管理效率，為推動兩項保險合并實施創(chuàng)造良好的社會氛圍。
本辦法實施前我省生育保險和職工基本醫(yī)療保險規(guī)定與本辦法不一致的，按本辦法規(guī)定執(zhí)行。