??? 近年來，宣州區(qū)始終保持打擊欺詐騙保的高壓態(tài)勢，著力實(shí)現(xiàn)醫(yī)?；鸨O(jiān)管法治化、規(guī)范化、專業(yè)化、精細(xì)化、智能化、常態(tài)化，持續(xù)推動醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作全面提質(zhì)增效。
??? 一、主動作為，凈化醫(yī)?；疬\(yùn)行環(huán)境。及時總結(jié)歸納監(jiān)管工作中發(fā)現(xiàn)的違法違規(guī)問題風(fēng)險點(diǎn)，結(jié)合“聽建議、解難題”走訪活動，了解定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保政策執(zhí)行難點(diǎn)和需求，分門別類開展問題癥結(jié)分析。聯(lián)合衛(wèi)健部門，組織定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報送本單位檢查、診療項(xiàng)目及相關(guān)材料，實(shí)行醫(yī)保專業(yè)人員+醫(yī)療專家聯(lián)合“體檢”模式，結(jié)合現(xiàn)場走訪，逐條梳理各個項(xiàng)目，共同督促問題的立行立改。同步對機(jī)構(gòu)整改情況開展抽檢抽查，切實(shí)推動定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)完成問題整改。截至目前，共對轄區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)5838條診療項(xiàng)目進(jìn)行了梳理，共梳理糾正1976條不規(guī)范項(xiàng)目。
??? 二、強(qiáng)化打擊，無死角全覆蓋檢查。制定年度檢查工作方案，明確完成時限及檢查流程，深入轄區(qū)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)開展現(xiàn)場檢查。截至目前，已對282家定點(diǎn)零售藥店、68家定點(diǎn)診所、40家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展了現(xiàn)場檢查，根據(jù)檢查結(jié)果下達(dá)責(zé)令整改通知書344份。聚焦重點(diǎn)領(lǐng)域，開展重癥醫(yī)學(xué)領(lǐng)域?qū)ｍ?xiàng)檢查、精神醫(yī)學(xué)領(lǐng)域?qū)ｍ?xiàng)檢查、門診統(tǒng)籌醫(yī)保基金使用情況+全覆蓋+回頭看檢查等行動。部署自查自糾專項(xiàng)行動，督促轄區(qū)內(nèi)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全面查擺整改問題，主動糾錯整改。動員社會各界參與醫(yī)療保障基金監(jiān)督，暢通舉報投訴渠道。聘任第二屆社會監(jiān)督員19名，參與現(xiàn)場檢查13場次。
??? 三、完善制度，強(qiáng)化信用監(jiān)管。實(shí)行醫(yī)保支付資格管理制度和“駕照式扣分”，促進(jìn)醫(yī)保醫(yī)師自我約束。2024年，我區(qū)因違規(guī)扣分醫(yī)師累計56人次。將醫(yī)保信用評價融入日常，制定醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信用評價細(xì)則，對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行醫(yī)療保障政策、履行服務(wù)協(xié)議、基金使用、費(fèi)用控制、信息化建設(shè)等情況進(jìn)行信用評價，根據(jù)信用評價結(jié)果確定等級、分類管理，壓實(shí)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)信用主體責(zé)任，強(qiáng)化其誠實(shí)守信意識，達(dá)到規(guī)范醫(yī)藥服務(wù)行為的社會效果。
??? 四、協(xié)同監(jiān)管，完善監(jiān)管機(jī)制。結(jié)合行政案件的調(diào)查結(jié)果，加強(qiáng)與上級部門和相關(guān)部門的溝通，強(qiáng)化協(xié)議、行政、司法、市場監(jiān)管綜合有效銜接，積極推動監(jiān)管工作由“單兵作戰(zhàn)”向“協(xié)同會戰(zhàn)”轉(zhuǎn)變。2024年，就4家醫(yī)藥機(jī)構(gòu)立案相關(guān)問題與司法、衛(wèi)健等部門進(jìn)行了有效溝通銜接。
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