各設區(qū)市衛(wèi)生局，2010年新型農村合作醫(yī)療普通門診統(tǒng)籌試點縣（市、區(qū)）衛(wèi)生局：
??? 現(xiàn)將《福建省新型農村合作醫(yī)療普通門診統(tǒng)籌試點指導方案》印發(fā)給你們，請認真貫徹執(zhí)行。本指導方案下發(fā)前已開展新農合普通門診補償工作的縣（市、區(qū)），可暫不調整實施方案，但應不遲于2011年實現(xiàn)與省定方案的銜接。試點過程中有何新情況、新問題，請及時告知省衛(wèi)生廳農村與社區(qū)衛(wèi)生處。
二○一○年八月二日
福建省新型農村合作醫(yī)療普通門診統(tǒng)籌試點指導方案
?? 為進一步鞏固完善新型農村合作醫(yī)療（以下簡稱新農合）制度，擴大新農合受益面，提高基金使用效益和參合農民保障水平，根據(jù)國家和省政府深化醫(yī)改工作的總體部署和省衛(wèi)生廳、財政廳印發(fā)的《福建省2010年新型農村合作醫(yī)療統(tǒng)籌補償方案指導意見》（閩衛(wèi)農社〔2009〕192號），制定本方案。
??? 一、目標任務
?? 新農合普通門診統(tǒng)籌，是針對參合農民住院和門診特殊病種以外的常見病、多發(fā)病門診治療所發(fā)生的醫(yī)療費用，由新農合門診統(tǒng)籌基金給予一定程度的補償。2010年，各設區(qū)市要選擇鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務網(wǎng)絡健全、新農合管理規(guī)范的2～3個縣（市、區(qū)）開展普通門診統(tǒng)籌試點。通過試點逐步積累經(jīng)驗，完善補償方案。2011年新農合門診統(tǒng)籌覆蓋范圍擴大到全省一半以上的縣（市、區(qū)），力爭到2012年全省所有開展新農合的縣（市、區(qū)）全部開展普通門診統(tǒng)籌工作。
??? 二、基本原則
?? （一）以收定支，穩(wěn)步提高保障水平。新農合基金在提取風險基金后，設立住院統(tǒng)籌基金和門診統(tǒng)籌基金，原則上門診統(tǒng)籌基金占統(tǒng)籌基金總額的20％。普通門診與門診特殊病種統(tǒng)一使用門診統(tǒng)籌基金，合理劃分普通門診和門診特殊病種的基金比例，原則上普通門診補償?shù)幕鸨壤奸T診統(tǒng)籌基金總額的70％～80％，具體比例由縣級新農合管理委員會辦公室研究確定。普通門診補償水平要與普通門診基金規(guī)模相適應，做到以收定支、保障適度、收支平衡。
?? （二）先行試點，探索支付方式改革。普通門診統(tǒng)籌堅持積極穩(wěn)妥原則，先行試點，在總結經(jīng)驗的基礎上穩(wěn)步推開。積極探索普通門診支付方式改革，鼓勵有條件的縣（市、區(qū)）實行總額預付制，對定點醫(yī)療機構實行“總額預算、分批撥付、超支不補，定期考核、違規(guī)扣減”的原則管理。
?? （三）合理定點，實行現(xiàn)場即時結報。縣級及縣外醫(yī)院暫不作為普通門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構。將符合條件的鄉(xiāng) 鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生所納入普通門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構，引導病人就近就醫(yī)。普通門診統(tǒng)籌補償原則上實行現(xiàn)場即時結報，定期核算，經(jīng)辦機構要盡量簡化審核報銷和結算程序。
??? 三、補償方案
??? （一）新農合普通門診實行“限額控制，比例補償”，具體補償方案由各縣（市、區(qū)）參考如下方案確定：
??? 1.普通門診補償不設起付線。
??? 2.原則上鄉(xiāng)、村兩級定點醫(yī)療機構實行同一補償比例，試點初期設置為30%左右，最高不超過50%。
??? 3.以戶為單位年度封頂線原則上不低于80元，戶內成員統(tǒng)籌使用。
??? 4.次均門診補償限額原則上不高于15元。
?? （二）探索開展“總額預付制”的縣（市、區(qū)），其補償方案應在參考上述方案的基礎上，實行“總額控制、包干使用、超支不補”，具體補償方案可參考如下方案確定：
??? 1.根據(jù)各鄉(xiāng)鎮(zhèn)參合人數(shù)、年均門診人次數(shù)、次均門診費用水平，分別測算各鄉(xiāng)鎮(zhèn)門診統(tǒng)籌補償年度控制總額，分月向各鄉(xiāng)鎮(zhèn)撥付門診統(tǒng)籌費用，并下達到各定點醫(yī)療機構包干使用。
??? 2.年度控制總額有結余的，可滾存結轉到該鄉(xiāng)鎮(zhèn)下年度使用，或由縣新型農村合作醫(yī)療委員會辦公室確定一定比例用于獎勵該鄉(xiāng)鎮(zhèn)定點醫(yī)療機構。
??? 3.年度控制總額超支的，不予以追加或調整年度控制總額，定點醫(yī)療機構不得停止參合農民普通門診費用的補償。對經(jīng)調查認定需要調整年度控制總額的，在第二年予以調整。
??? 4.為有效保障參合農民門診就醫(yī)補償，縣新農合管理委員會辦公室可從門診統(tǒng)籌基金中提取5％的風險調劑基金，用于調劑彌補個別鄉(xiāng)鎮(zhèn)因特殊原因超支數(shù)額。
??? 5.實行“總額預付”的縣（市、區(qū)）補償方案不再設置個人或戶年度封頂線。
?? （三）普通門診統(tǒng)籌補償范圍包括《福建省基層醫(yī)療衛(wèi)生機構用藥目錄》和《福建省鄉(xiāng)村醫(yī)生基本用藥目錄》內的藥品費用、門診常規(guī)治療費用及鄉(xiāng)級醫(yī)療機構門診常規(guī)檢查費用。各地應進一步細化藥品和診療項目規(guī)定，嚴格限制門診基金的支出范圍。
??? 四、支付結算
??? 門診統(tǒng)籌補償原則上實行現(xiàn)場即時結報，由定點醫(yī)療機構先行墊付就診病人門診醫(yī)藥費用中應由門診統(tǒng)籌基金補償?shù)牟糠郑溆嗖糠钟删驮\病人自付。定點醫(yī)療機構辦理現(xiàn)場補償時應查驗就診病人《合作醫(yī)療證》，準確核算門診總費用、可補償費用和實際補償額，如實填寫《新型農村合作醫(yī)療門診統(tǒng)籌補償?shù)怯洷怼罚ㄒ韵潞喎Q《補償?shù)怯洷怼罚?，由參合就診病人簽名。并在《合作醫(yī)療證》上登記就診日期、患者姓名、初步診斷、門診總費用、可補償費用和補償金額等六項信息。
??? 參合農民可根據(jù)需要以戶為單位自主選擇一所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和一個村衛(wèi)生所作為本人（戶）的普通門診定點醫(yī)療機構。原則上一年一定，中途不予變更。
??? 鄉(xiāng)級定點醫(yī)療機構憑《補償?shù)怯洷怼泛蛥R總表、收費票據(jù)、新農合門診統(tǒng)籌專用二聯(lián)處方（結算聯(lián)）、專用二聯(lián)檢查報告單（結算聯(lián)）等材料，與新農合經(jīng)辦機構定期結算。村級定點醫(yī)療機構由所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院新農合工作人員初審補償材料，初審合格的，集中上報縣級新農合經(jīng)辦機構，辦理結算手續(xù)。
??? 縣新農合管理經(jīng)辦機構統(tǒng)一印制《補償?shù)怯洷怼?、新農合門診統(tǒng)籌專用二聯(lián)處方和專用二聯(lián)檢查報告單?！堆a償?shù)怯洷怼窇ㄒ韵禄拘畔ⅲ夯颊咝彰?、性別、年齡、合作醫(yī)療證號、住址、就診日期、初步診斷、當次門診費用、可報銷藥品費用、自付藥品費用、門診補償金額、處方號、發(fā)票號、患者聯(lián)系電話以及患者簽名欄。
????五、醫(yī)療服務與管理
??? （一）定點醫(yī)療機構資格確認
??? 1.已列為新農合定點醫(yī)療機構的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，可直接確定為普通門診定點醫(yī)療機構。
??? 2.具備以下條件的村衛(wèi)生所，可確定為新農合普通門診定點醫(yī)療機構：
?? （1）具有《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》；
?? （2）臨床從業(yè)人員具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格并執(zhí)業(yè)注冊，或者是已注冊鄉(xiāng)村醫(yī)生；護理人員應當為已注冊護士。具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師（執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師）的村衛(wèi)生所可優(yōu)先申請；
?? （3）房屋面積達到60平方米以上，實行“三室分開”、基本診療設施齊全；
?? （4）管理規(guī)范，看病、收費有登記，門診診療信息記錄完整；
?? （5）認真執(zhí)行國家藥價政策，藥品采購、保管、使用符合法定要求；
?? （6）配置電腦并使用門診統(tǒng)籌信息管理系統(tǒng)，并與新農合管理信息系統(tǒng)實時聯(lián)接；
?? （7）實行鄉(xiāng)村管理服務一體化；
?? （8）縣級衛(wèi)生行政部門確定的其他條件。
?? （二）加強普通門診費用控制
??? 1.縣級新農合經(jīng)辦機構與定點醫(yī)療機構簽訂服務承諾書，適當考慮門診人次和費用增長的影響因素，合理確定次均門診費用上限控制標準和年度門診人次限額，并明確獎懲措施。對門診人次和費用控費取得明顯效果的醫(yī)療機構，可給予適當獎勵，對補償費用超過年度預算總額的醫(yī)療機構，要進行專項調查。
??? 2.嚴格控制目錄外費用，不得使用《福建省基層醫(yī)療衛(wèi)生機構用藥目錄》和《福建省鄉(xiāng)村醫(yī)生用藥目錄》以外的藥品。對違反規(guī)定的項目和診療項目費用，門診基金不予支付，并嚴肅處理。
??? 3.縣級衛(wèi)生部門配合物價部門，統(tǒng)一確定村衛(wèi)生所藥品價格和診療項目價格的上限標準，對于違反價格規(guī)定的，門診統(tǒng)籌基金不予補償。
??? 六、監(jiān)督管理
??? 縣級衛(wèi)生行政部門和新農合經(jīng)辦機構要建立健全門診統(tǒng)籌監(jiān)督管理制度，完善處方、檢查單據(jù)、藥品價格、補償公示及定點醫(yī)療機構準入退出等各項管理制度，加強內部管理和信息化建設，確保新農合普通門診統(tǒng)籌工作健康開展。
?? （一）公開服務信息。定點醫(yī)療機構應將門診統(tǒng)籌補償方案要點、門診服務項目收費標準、補償項目及常用藥品價格等信息公開張貼，定期將農民獲得門診補償情況進行公示，并公布新農合管理經(jīng)辦機構投訴舉報電話。
?? （二）嚴格監(jiān)督檢查?？h級衛(wèi)生行政部門要定期抽查各級定點醫(yī)療機構門診診療及用藥的執(zhí)行情況。對門診人次和次均門診費用增長過快的定點醫(yī)療機構，予以通報批評，并扣減違規(guī)所得。對以分解或虛開處方（冒名簽字）、虛開發(fā)票等手段套取新農合基金的違法違紀行為，暫?；蛉∠t(yī)療機構新農合定點資格，并依照有關規(guī)定嚴肅處理。
?? （三）定期分析監(jiān)測。新農合管理經(jīng)辦機構要建立普通門診費用及補償情況定期統(tǒng)計分析制度。對各定點醫(yī)療機構普通門診人次、次均費用以及處方用藥等情況進行監(jiān)測分析，及時發(fā)現(xiàn)存在的問題，采取針對性措施，嚴格控制門診人次和次均門診費用增長。
?? （四）嚴格內部管理。門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構要認真執(zhí)行新農合普通門診統(tǒng)籌的有關規(guī)定、制度和要求，完善內部管理制度，強化費用控制措施，規(guī)范診療服務行為和報銷審核程序，嚴格控制門診醫(yī)療費用增長。
?? （五）加快信息化建設。鄉(xiāng)級定點醫(yī)療機構醫(yī)院管理信息系統(tǒng)（HIS）要與新農合信息系統(tǒng)實現(xiàn)銜接。列為新農合門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構的村衛(wèi)生所，應當使用村衛(wèi)生所普通門診統(tǒng)籌管理信息系統(tǒng)，并與縣級新農合信息管理系統(tǒng)實時聯(lián)接，實現(xiàn)網(wǎng)上審核和實時監(jiān)控。