近日，江西省醫(yī)保局聯(lián)合省財(cái)政廳、省衛(wèi)生健康委和省中醫(yī)藥管理局印發(fā)了《關(guān)于做好中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種按療效價(jià)值付費(fèi)醫(yī)保支付管理改革試行工作的通知》（贛醫(yī)保字〔2024〕48號(hào)）(以下簡(jiǎn)稱《中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種試行工作通知》),現(xiàn)解讀如下：
??? 一、為什么要出臺(tái)《中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種試行工作通知》？
??? 為深入貫徹落實(shí)《中共中央 國(guó)務(wù)院關(guān)于促進(jìn)中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展的意見》《國(guó)家醫(yī)療保障局 國(guó)家中醫(yī)藥管理局關(guān)于醫(yī)保支持中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展的指導(dǎo)意見》，持續(xù)深化醫(yī)保支付方式改革，充分發(fā)揮中醫(yī)藥“簡(jiǎn)便驗(yàn)廉”的特色和優(yōu)勢(shì)，對(duì)中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種推行按療效價(jià)值付費(fèi)的醫(yī)保支付支持政策，促進(jìn)中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展，更好滿足人民群眾對(duì)中醫(yī)藥健康服務(wù)的需求。
??? 二、《中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種試行工作通知》的主要內(nèi)容有什么？
??? （一）明確病種范圍。按照中醫(yī)優(yōu)勢(shì)明顯、臨床路徑清晰、診療效果確切、質(zhì)量安全可控、病例數(shù)量充足、費(fèi)用相對(duì)穩(wěn)定的原則，遴選制定了《江西省第一批適宜按病種付費(fèi)的中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種推薦目錄》，共121個(gè)中醫(yī)疾病名，映射了291個(gè)西醫(yī)診斷名稱。各統(tǒng)籌區(qū)可根據(jù)上述遴選原則，結(jié)合本地實(shí)際和結(jié)算數(shù)據(jù)，通過收集病種、初步篩選、專家論證、發(fā)文報(bào)備等流程，遴選確定本地中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種，實(shí)施動(dòng)態(tài)調(diào)整。
??? （二）明確醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理要求。經(jīng)衛(wèi)生健康部門批準(zhǔn)的具有中醫(yī)診療服務(wù)資質(zhì)并提供中醫(yī)住院服務(wù)的醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，有開展相關(guān)病種中醫(yī)藥治療服務(wù)經(jīng)驗(yàn)，具備獨(dú)立中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種住院治療所需病區(qū)、實(shí)施中醫(yī)適宜技術(shù)治療相關(guān)診療場(chǎng)所、設(shè)備和足夠數(shù)量執(zhí)業(yè)資格的專業(yè)醫(yī)師、護(hù)理人員，能夠承擔(dān)中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種診療服務(wù)，并自愿遵守相關(guān)醫(yī)保支付政策的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，均可根據(jù)本院實(shí)際情況，在第一批適宜按病種付費(fèi)的中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種推薦目錄中選擇本院具備條件開展的中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種，向業(yè)務(wù)主管部門報(bào)備，推進(jìn)中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種按療效價(jià)值付費(fèi)改革工作。
??? （三）明確醫(yī)保支付結(jié)算政策。明確定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在參保人就醫(yī)診療時(shí)以中醫(yī)診療為主，體現(xiàn)特色中醫(yī)診療服務(wù)，參保人出院結(jié)算后，按統(tǒng)籌區(qū)DRG/DIP結(jié)算要求上傳醫(yī)保結(jié)算清單（含相關(guān)費(fèi)用及字段），其中西醫(yī)主診斷上傳中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種中該病種對(duì)應(yīng)的西醫(yī)診斷編碼，中醫(yī)主診斷上傳對(duì)應(yīng)的中醫(yī)診斷編碼。對(duì)病組（種）中治率（中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、中藥飲片、中成藥三項(xiàng)費(fèi)用之和占住院醫(yī)療總費(fèi)用的比例）達(dá)到50%以上的病例，按與其對(duì)應(yīng)西醫(yī)診斷病例的DRG/DIP病組（種）同等醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行結(jié)算。
??? （四）嚴(yán)格就醫(yī)管理。通過把握入院標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范住院治療、嚴(yán)格療效判定和嚴(yán)格醫(yī)保管理，要求定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)嚴(yán)格按照診療規(guī)范、臨床指南和臨床路徑，以及醫(yī)?；鸸芾硎褂玫挠嘘P(guān)規(guī)定，因病施治、合理治療，規(guī)范中醫(yī)治療行為，提升中醫(yī)服務(wù)能力。
??? 三、醫(yī)療機(jī)構(gòu)落實(shí)《中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種試行工作通知》需要注意什么？
??? 《中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種試行工作通知》要求定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)制定中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種付費(fèi)運(yùn)行的內(nèi)部管理制度、付費(fèi)信息公示制度，嚴(yán)格醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)明細(xì)管理，遵循物價(jià)管理相關(guān)規(guī)定，保障患者的知情權(quán)、選擇權(quán)。
??? 要求定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)堅(jiān)持合理診療，按照臨床路徑提供合理、規(guī)范的醫(yī)療服務(wù)，嚴(yán)禁過度醫(yī)療或服務(wù)不足。按照中醫(yī)藥服務(wù)特點(diǎn)施治，參照西醫(yī)治療綜合評(píng)價(jià)療效指標(biāo)，制定出院療效判定標(biāo)準(zhǔn)，細(xì)化療效評(píng)判指標(biāo)，病人出院后，要開展中醫(yī)診療效果測(cè)評(píng)或回訪，客觀公正評(píng)判治療是否有效，保證中醫(yī)治療服務(wù)質(zhì)量。
??? 四、《中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種試行工作通知》是否影響醫(yī)保基金安全?
??? 中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種按療效價(jià)值付費(fèi)醫(yī)保支付管理改革，仍在DRG/DIP技術(shù)框架范圍內(nèi)和區(qū)域總額預(yù)算下實(shí)施，在確保質(zhì)量安全和療效前提下，采用中醫(yī)傳統(tǒng)治療方式達(dá)到與西醫(yī)治療同等治療效果的，醫(yī)保按中醫(yī)疾病名對(duì)應(yīng)西醫(yī)診斷名稱形成的病種（組）費(fèi)用同等標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行支付結(jié)算，引導(dǎo)中西醫(yī)同病同效同價(jià)，不額外增加醫(yī)保基金支出。
??? 五、《中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種試行工作通知》的執(zhí)行時(shí)間？
??? 該通知自2024年12月1日起正式執(zhí)行。