呼和浩特市、包頭市、錫林郭勒盟、烏蘭察布市、鄂爾多斯市、巴彥淖爾市衛(wèi)生局，廳直屬各醫(yī)院，內(nèi)蒙古醫(yī)學(xué)院各附屬醫(yī)院，呼和浩特市第一醫(yī)院，武警內(nèi)蒙古總隊(duì)醫(yī)院：
???? 現(xiàn)將《自治區(qū)級(jí)新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)即時(shí)結(jié)報(bào)工作實(shí)施方案》印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真落實(shí)，扎實(shí)開展即時(shí)結(jié)報(bào)工作。
?
二〇一一年五月二十三日
?
內(nèi)蒙古自治區(qū)級(jí)新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)即時(shí)結(jié)報(bào)工作實(shí)施方案
?
為貫徹落實(shí)新醫(yī)改精神，加快推進(jìn)、有效規(guī)范自治區(qū)級(jí)新型農(nóng)村牧區(qū)合作醫(yī)療（以下簡(jiǎn)稱新農(nóng)合）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)即時(shí)結(jié)報(bào)工作，特制定本實(shí)施方案。
一、工作目標(biāo)
在自治區(qū)級(jí)新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展即時(shí)結(jié)報(bào)，是指參合人員在自治區(qū)級(jí)新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療，出院時(shí)由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按規(guī)定初審并墊付應(yīng)給參合人員的新農(nóng)合補(bǔ)償費(fèi)用，再由統(tǒng)籌地區(qū)新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)定期與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算的過程。
從2011年6月1日后，呼和浩特市、包頭市、烏蘭察布市、巴彥淖爾市、鄂爾多斯市、錫林郭勒盟的新農(nóng)合病人，在內(nèi)蒙古自治區(qū)醫(yī)院、內(nèi)蒙古自治區(qū)中蒙醫(yī)醫(yī)院、內(nèi)蒙古自治區(qū)婦幼保健院、內(nèi)蒙古精神衛(wèi)生中心、內(nèi)蒙古自治區(qū)第四醫(yī)院、內(nèi)蒙古醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院、內(nèi)蒙古醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院、內(nèi)蒙古醫(yī)學(xué)院附屬人民醫(yī)院、呼和浩特市第一醫(yī)院、武警內(nèi)蒙古總隊(duì)醫(yī)院等10家自治區(qū)新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療，符合即時(shí)結(jié)報(bào)要求的，出院時(shí)在醫(yī)院領(lǐng)取醫(yī)藥費(fèi)用補(bǔ)償資金，當(dāng)?shù)匦罗r(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不再辦理符合即時(shí)結(jié)報(bào)條件在上述醫(yī)院住院病人的補(bǔ)償事宜。
醫(yī)療機(jī)構(gòu)和新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)必須在網(wǎng)上審核出院病人醫(yī)藥費(fèi)用資料，實(shí)行在網(wǎng)絡(luò)直視下，新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)適時(shí)監(jiān)控，網(wǎng)上審核確認(rèn)后，醫(yī)院實(shí)行出院病人即時(shí)結(jié)報(bào)。
二、基本原則
（一）健全機(jī)制，加快推進(jìn)。不斷完善即時(shí)結(jié)報(bào)工作程序，規(guī)范運(yùn)作流程。進(jìn)一步加強(qiáng)和完善新農(nóng)合信息化建設(shè)，各地各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要按照《自治區(qū)衛(wèi)生廳關(guān)于做好自治區(qū)級(jí)新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出院病人即時(shí)結(jié)報(bào)工作的通知》（內(nèi)衛(wèi)農(nóng)〔2011〕266號(hào)）要求，完善信息接口和相關(guān)功能，并與自治區(qū)新農(nóng)合信息平臺(tái)無縫對(duì)接，實(shí)現(xiàn)信息的互聯(lián)互通。
（二）統(tǒng)一方案，規(guī)范操作。各地要認(rèn)真貫徹執(zhí)行自治區(qū)級(jí)新農(nóng)合統(tǒng)籌補(bǔ)償方案，10所自治區(qū)級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行統(tǒng)一的住院起付線和補(bǔ)償比例，每年由自治區(qū)衛(wèi)生廳根據(jù)新農(nóng)合籌資水平調(diào)整補(bǔ)償方案。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格執(zhí)行全區(qū)統(tǒng)一的新農(nóng)合報(bào)銷基本藥物目錄、新農(nóng)合基本診療項(xiàng)目目錄，保證參合人員在同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)享受同等補(bǔ)償政策，增強(qiáng)即時(shí)結(jié)報(bào)工作的可操作性，也為各級(jí)衛(wèi)生行政部門加強(qiáng)對(duì)即時(shí)結(jié)報(bào)工作的監(jiān)管創(chuàng)造便利條件。
（三）網(wǎng)上審核，按月結(jié)算。各新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確保新農(nóng)合網(wǎng)絡(luò)暢通，固定專人實(shí)施網(wǎng)上審核，并在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出病人出院審核請(qǐng)求后1小時(shí)內(nèi)完成審核確認(rèn)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)接到新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確認(rèn)通知后，1小時(shí)內(nèi)辦完補(bǔ)償費(fèi)用支付手續(xù)。每月定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)將上月墊付的費(fèi)用匯總表報(bào)新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)，新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在接到醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用匯總表5個(gè)工作日內(nèi)將核準(zhǔn)的費(fèi)用劃撥到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
三、工作要求
（一）設(shè)置工作機(jī)構(gòu)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)即時(shí)結(jié)報(bào)工作需要，設(shè)置新農(nóng)合費(fèi)用補(bǔ)償結(jié)算工作機(jī)構(gòu)，按照每150張床位1人的標(biāo)準(zhǔn)，配備不少于2名專職工作人員（包括財(cái)務(wù)和醫(yī)務(wù)人員）管理經(jīng)辦即時(shí)結(jié)報(bào)的具體業(yè)務(wù)，配備計(jì)算機(jī)、復(fù)印機(jī)、數(shù)碼相機(jī)等信息化管理所需的辦公設(shè)施，并在出院結(jié)算處設(shè)立新農(nóng)合補(bǔ)償專用窗口。
（二）明確部門職責(zé)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)新型農(nóng)村牧區(qū)合作醫(yī)療管理辦公室（以下簡(jiǎn)稱合管辦）牽頭負(fù)責(zé)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)即時(shí)結(jié)報(bào)工作，重點(diǎn)包括就醫(yī)補(bǔ)償流程和規(guī)章制度的制定、服務(wù)行為的監(jiān)管、政策培訓(xùn)及協(xié)調(diào)等；臨床科室負(fù)責(zé)參合人員的身份鑒別、醫(yī)療服務(wù)及政策宣講等；財(cái)務(wù)部門負(fù)責(zé)參合人員的費(fèi)用補(bǔ)償、墊付補(bǔ)償款的申請(qǐng)與結(jié)算等；信息部門負(fù)責(zé)就醫(yī)補(bǔ)償信息在線傳輸?shù)募夹g(shù)支持，醫(yī)院管理（HIS）系統(tǒng)與新農(nóng)合信息系統(tǒng)的無縫對(duì)接、日常管理與維護(hù)及各種相關(guān)報(bào)表數(shù)據(jù)的采集、上傳等。
（三）健全工作制度。規(guī)范新農(nóng)合入、出院流程、補(bǔ)償結(jié)算辦法等相關(guān)工作程序，建立和完善首診負(fù)責(zé)制、合管辦定期查房制、參合人員管理規(guī)定等規(guī)章制度，規(guī)范報(bào)銷審核的票據(jù)管理，并對(duì)臨床、醫(yī)技、財(cái)務(wù)收費(fèi)、信息等相關(guān)工作人員進(jìn)行全員培訓(xùn)，提高新農(nóng)合管理能力和服務(wù)水平。
（四）規(guī)范信息系統(tǒng)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)安裝與自治區(qū)新農(nóng)合即時(shí)結(jié)報(bào)平臺(tái)聯(lián)網(wǎng)的新農(nóng)合管理結(jié)算系統(tǒng)，并與HIS系統(tǒng)對(duì)接，為住院參合人員提供醫(yī)藥費(fèi)用結(jié)算和補(bǔ)償報(bào)銷服務(wù)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部局域網(wǎng)應(yīng)設(shè)置全區(qū)統(tǒng)一的新農(nóng)合報(bào)銷基本藥物目錄、基本診療項(xiàng)目目錄等。
四、統(tǒng)一工作流程
（一）簡(jiǎn)化轉(zhuǎn)診手續(xù)。參合農(nóng)牧民因病情需要轉(zhuǎn)到自治區(qū)級(jí)新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療，應(yīng)在各旗縣（市、區(qū)）新農(nóng)合管理經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行轉(zhuǎn)診備案，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要主動(dòng)告知相關(guān)注意事項(xiàng)和本旗縣（市、區(qū)）外所有可開展即時(shí)結(jié)報(bào)新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱，由參合農(nóng)民自主選擇。急診參合農(nóng)牧民可先就診，入院一周內(nèi)由參合患者或家屬通過電話告知參合地新農(nóng)合管理經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。在呼和浩特常期居住，具有呼和浩特市新城區(qū)、回民區(qū)、玉泉區(qū)、賽罕區(qū)居住證明（暫住證）的參合農(nóng)牧民可不辦理轉(zhuǎn)診，出院時(shí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)實(shí)行即時(shí)結(jié)報(bào)。各地應(yīng)合理調(diào)整新農(nóng)合統(tǒng)籌補(bǔ)償方案，對(duì)于未經(jīng)轉(zhuǎn)診備案的可降低補(bǔ)償比例，引導(dǎo)參合農(nóng)牧民的合理就醫(yī)流向，方便參合農(nóng)牧民就醫(yī)。
重大疾病醫(yī)療保障試點(diǎn)的疾病患者的轉(zhuǎn)診審批手續(xù)按照有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
（二）入院登記。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的工作人員在為參合人員辦理入院手續(xù)時(shí)，要認(rèn)真核實(shí)其參合身份，必要時(shí)可拍攝其影像資料，上傳至統(tǒng)籌地區(qū)新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核實(shí)。確認(rèn)身份后將其住院登記相關(guān)信息錄入新農(nóng)合信息系統(tǒng)，并向參合人員發(fā)放新農(nóng)合基本政策、補(bǔ)償流程、補(bǔ)償?shù)攸c(diǎn)、補(bǔ)償時(shí)間、補(bǔ)償材料要求等即時(shí)結(jié)報(bào)有關(guān)宣傳材料，履行告知義務(wù)。
參合人員住院期間，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)適當(dāng)降低住院押金的數(shù)額。
（三）出院結(jié)報(bào)。出院病人到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)農(nóng)合補(bǔ)償專用窗口即時(shí)申請(qǐng)補(bǔ)償，由醫(yī)院新農(nóng)合工作人員進(jìn)行審核后（主要對(duì)用藥情況、醫(yī)囑與收費(fèi)情況、減免情況、外傷病人是否可以補(bǔ)償?shù)龋?，在網(wǎng)上申請(qǐng)病人出院，通知病人所在新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)網(wǎng)上審核確認(rèn)。然后由醫(yī)院打印補(bǔ)償結(jié)算單并簽署審核意見，同時(shí)在參合證上填寫補(bǔ)償記錄，根據(jù)補(bǔ)償結(jié)算單即時(shí)支付補(bǔ)償款。參合人員或其家屬在出院結(jié)算憑證上簽字。
參合人員跨年度住院的，按照出院時(shí)所在年度補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算補(bǔ)償費(fèi)用。
意外傷害等需要對(duì)致病原因進(jìn)行審核鑒定的，或因信息系統(tǒng)故障、合作醫(yī)療證丟失、損壞等原因，不宜在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)即時(shí)結(jié)報(bào)的，由參合人員全額結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用后，回所在統(tǒng)籌地區(qū)新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定進(jìn)行補(bǔ)償。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)向其所在統(tǒng)籌地區(qū)新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)說明情況并通過自治區(qū)新農(nóng)合信息平臺(tái)提供其醫(yī)療費(fèi)用清單、診斷、病歷、身份證、參合證、暫住證等住院信息。
五、建立結(jié)算撥付機(jī)制
（一）每月26日至次月25日為一個(gè)結(jié)算月，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每月26～29日匯總、整理上月26日—本月25日期間補(bǔ)償材料，（如3月26日匯總、整理2月26日到3月25日期間補(bǔ)償材料）需要將“新型農(nóng)村牧區(qū)合作醫(yī)療本月結(jié)算申請(qǐng)表”（附件1）、“住院病人費(fèi)用補(bǔ)償匯總表”（ 附件2）、“明細(xì)表”（附件3）和“內(nèi)蒙古自治區(qū)單位資金往來收據(jù)”，加蓋醫(yī)院財(cái)務(wù)章，以及病人“新型農(nóng)村牧區(qū)合作醫(yī)療住院補(bǔ)償結(jié)算單”（附件4），于次月5日前快遞各統(tǒng)籌地區(qū)新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。
（二）統(tǒng)籌地區(qū)新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過自治區(qū)級(jí)新農(nóng)合信息平臺(tái)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的申報(bào)材料進(jìn)行審核確認(rèn)，并在收到申報(bào)材料的5個(gè)工作日內(nèi)撥付其墊付的新農(nóng)合補(bǔ)償資金，不得無故拖延或擅自減少墊付款的資金結(jié)算。根據(jù)需要，經(jīng)同級(jí)財(cái)政部門同意，統(tǒng)籌地區(qū)采取向管理規(guī)范的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)付部分周轉(zhuǎn)金。
（三）統(tǒng)籌地區(qū)新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可實(shí)行先結(jié)算后審核的辦法，每月5日前抽取上個(gè)結(jié)算月出院的補(bǔ)償比例低、補(bǔ)償額度高的部分病例進(jìn)行復(fù)核，抽查病歷數(shù)不應(yīng)低于出院病例總量的5%。對(duì)不符合新農(nóng)合政策的補(bǔ)償內(nèi)容，每月15日前將扣款通知單發(fā)送至定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并主動(dòng)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)溝通，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每月25日前完成對(duì)扣款項(xiàng)目的反饋及申訴，經(jīng)統(tǒng)籌地區(qū)新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)復(fù)審確認(rèn)后，在下期回補(bǔ)款中予以扣回。
（四）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在即時(shí)結(jié)報(bào)工作中發(fā)生爭(zhēng)議，雙方協(xié)商難以達(dá)成一致意見時(shí)，由自治區(qū)衛(wèi)生廳調(diào)查處理。
（五）開展的重大疾病醫(yī)療保障試點(diǎn)的救治費(fèi)用結(jié)算按照有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，不受新農(nóng)合報(bào)銷基本藥物目錄和基本診療項(xiàng)目目錄的限制。
六、保障措施
（一）提高認(rèn)識(shí)，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)。在自治區(qū)級(jí)新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展即時(shí)結(jié)報(bào)工作，有利于方便參合人員及時(shí)報(bào)銷醫(yī)藥費(fèi)用，有利于加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管，也有利于防范虛假發(fā)票報(bào)銷等弄虛作假騙取新農(nóng)合基金行為的發(fā)生。各級(jí)衛(wèi)生、財(cái)政部門、新農(nóng)合管理經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要充分認(rèn)識(shí)實(shí)行自治區(qū)級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)即時(shí)結(jié)報(bào)的重要意義，切實(shí)加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，精心組織，密切配合，扎實(shí)推進(jìn)。要利用多種形式大力宣傳，讓廣大參合人員充分了解即時(shí)結(jié)報(bào)的主要政策和具體做法，確保把這項(xiàng)方便廣大參合人員的好事做細(xì)、做實(shí)、做好，促進(jìn)新農(nóng)合制度健康深入發(fā)展。
（二）規(guī)范管理，提高效率。各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要將執(zhí)行新農(nóng)合制度的情況作為科室責(zé)任目標(biāo)管理和工作人員業(yè)務(wù)的考核內(nèi)容之一，強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員新農(nóng)合政策培訓(xùn)，定期開展用藥和診療項(xiàng)目分析，定期考核評(píng)估新農(nóng)合政策執(zhí)行情況和費(fèi)用控制情況。在確保新農(nóng)合基金安全的前提下，要盡可能簡(jiǎn)化辦事手續(xù)，縮短辦結(jié)時(shí)限，降低支付成本，方便參合人員辦理出院結(jié)算手續(xù)。要加強(qiáng)與各統(tǒng)籌地區(qū)新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的信息溝通，并設(shè)置舉報(bào)投訴電話和信箱，主動(dòng)接受監(jiān)督。
（三）強(qiáng)化監(jiān)督，定期通報(bào)。各盟市衛(wèi)生行政部門要切實(shí)加強(qiáng)對(duì)旗縣新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)督，嚴(yán)禁弄虛作假，采取出具假證明、假處方、假病歷、假票據(jù)等不正當(dāng)手段騙取或變相騙取新農(nóng)合補(bǔ)助資金；嚴(yán)禁擅自更改補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)，降低或提高補(bǔ)償比例；嚴(yán)禁違反新農(nóng)合基本診療服務(wù)項(xiàng)目和報(bào)銷基本藥物目錄；嚴(yán)禁有意拖延兌付或向參合農(nóng)民索取、收取好處；嚴(yán)禁編造、虛報(bào)、瞞報(bào)新農(nóng)合統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)及相關(guān)信息。要將開展即時(shí)結(jié)報(bào)工作情況作為對(duì)旗縣新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)日?？己说囊豁?xiàng)重要內(nèi)容，定期組織專家對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行督導(dǎo)檢查，定期分析通報(bào)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)參合人員平均住院費(fèi)用、目錄外藥品和診療費(fèi)用所占比例、實(shí)際補(bǔ)償比例等重要指標(biāo)，對(duì)發(fā)現(xiàn)的違規(guī)行為，要給予嚴(yán)肅處理。各統(tǒng)籌地區(qū)新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)也要主動(dòng)接受參合農(nóng)民、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和社會(huì)各界的監(jiān)督。