??? 為深入推進(jìn)畢節(jié)市緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體建設(shè)，推動(dòng)構(gòu)建優(yōu)質(zhì)高效的整合型縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，建立健全管用高效的醫(yī)保支付體系，提高參保群眾健康保障水平。市醫(yī)保局?jǐn)M寫了《畢節(jié)市緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體醫(yī)保總額付費(fèi)改革實(shí)施辦法（試行）》（征求意見稿）。
??? 為扎實(shí)做好縣域醫(yī)共體總額付費(fèi)工作，現(xiàn)誠(chéng)邀社會(huì)公眾就本實(shí)施辦法的合法性、合理性、可操作性等提出意見和建議，相關(guān)意見和建議請(qǐng)于2024年12月10日前提出。
??? 聯(lián)系人: 程璐，聯(lián)系電話: 0857-8245515，聯(lián)系郵箱: bjsybjyyfw@163.com
畢節(jié)市醫(yī)療保障局
2024年11月26日
畢節(jié)市緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體
醫(yī)?？傤~付費(fèi)改革實(shí)施辦法
（試行）
（征求意見稿）
第一章 總則
??? 第一條 為深入貫徹落實(shí)《中共中央 國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（中發(fā)〔2020〕5號(hào)）精神，進(jìn)一步深化我市醫(yī)療保障制度改革，推進(jìn)醫(yī)?；鹂傤~預(yù)算管理全面實(shí)施，健全多元復(fù)合的醫(yī)保支付方式，提高醫(yī)保基金使用效率，促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系資源重塑，推進(jìn)“以治病為中心”向“以健康為中心”轉(zhuǎn)變，讓群眾就近獲得更加可及、系統(tǒng)連續(xù)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。根據(jù)《關(guān)于全面推進(jìn)緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體建設(shè)的指導(dǎo)意見》（國(guó)衛(wèi)基層發(fā)〔2023〕41號(hào)）《省人民政府辦公廳關(guān)于深入推進(jìn)全省緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體建設(shè)的實(shí)施意見》（黔府辦發(fā)〔2023〕20號(hào)）《省醫(yī)保局關(guān)于做好2024年度縣域醫(yī)共體醫(yī)?？傤~付費(fèi)工作的通知》的決策部署，結(jié)合《畢節(jié)市人民政府辦公室關(guān)于進(jìn)一步推進(jìn)全市緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體建設(shè)的通知》（畢府辦發(fā)〔2024〕27號(hào)）要求，為深入推進(jìn)我市緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體醫(yī)?？傤~付費(fèi)工作（以下簡(jiǎn)稱“醫(yī)共體”），結(jié)合我市實(shí)際，制定本實(shí)施辦法。
第二章 基本原則
??? 第二條 堅(jiān)持保障為本，基金安全為綱。著力保障參保人基本醫(yī)療需求，通過醫(yī)?；饝?zhàn)略性購(gòu)買服務(wù)，促進(jìn)醫(yī)療資源整合重塑，推進(jìn)醫(yī)療資源合理利用，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)，筑牢醫(yī)療保障底線，切實(shí)發(fā)揮醫(yī)?；鸾?jīng)濟(jì)杠桿作用。
??? 第三條 堅(jiān)持因地制宜，合理確定總額。按照“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”原則。以縣域醫(yī)?；鹉甓仁杖霝榛A(chǔ)，綜合考慮既往年度醫(yī)?；鹗褂们闆r，醫(yī)共體醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)水平和患者就醫(yī)需求，科學(xué)合理確定縣域醫(yī)?；鹂傤~和醫(yī)共體醫(yī)?；痤A(yù)算總額，穩(wěn)步推進(jìn)醫(yī)?？傤~付費(fèi)改革。
醫(yī)共體牽頭醫(yī)院為中醫(yī)醫(yī)院的，預(yù)算總額予以適當(dāng)傾斜。
??? 第四條 堅(jiān)持試點(diǎn)先行，改革示范引領(lǐng)。根據(jù)實(shí)際情況，選擇1-2個(gè)縣（市、區(qū)），以城鄉(xiāng)居民醫(yī)保作為試點(diǎn)。在總結(jié)試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，以點(diǎn)帶面逐步擴(kuò)展到其余縣區(qū)和城鎮(zhèn)職工醫(yī)保。
第三章 總額預(yù)算
??? 第五條 確定總額預(yù)算范圍?？傤~預(yù)算分為縣域醫(yī)保基金總額、醫(yī)共體醫(yī)?；鹂傤~。包括醫(yī)共體內(nèi)參保人員縣域內(nèi)外使用的基本醫(yī)保和大病保險(xiǎn)基金。醫(yī)療救助資金和突發(fā)公共衛(wèi)生服務(wù)救治發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用不納入醫(yī)共體醫(yī)?；鹂傤~預(yù)算。
??? 縣域醫(yī)?；鹂傤~指縣域內(nèi)城鄉(xiāng)居民參保人的基本醫(yī)保和大病保險(xiǎn)基金。
??? 醫(yī)共體醫(yī)?；鹂傤~指醫(yī)共體所覆蓋的城鄉(xiāng)居民參保人員的基本醫(yī)保和大病保險(xiǎn)基金。
??? 第六條 合理確定預(yù)算總額。市級(jí)對(duì)各縣（市、區(qū)）進(jìn)行縣域醫(yī)?；鹂傤~預(yù)算，各縣（市、區(qū)）對(duì)縣域內(nèi)醫(yī)共體進(jìn)行醫(yī)共體醫(yī)?；鹂傤~預(yù)算。
??? （一）按照“以收定支”的原則，從縣域當(dāng)年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)保籌資總額中提取5%作為風(fēng)險(xiǎn)金（已從DIP支付年度基金預(yù)算總額中提取的風(fēng)險(xiǎn)金不再重復(fù)提?。?，累計(jì)提取風(fēng)險(xiǎn)金達(dá)到當(dāng)年度縣域籌資總額的10%后不再提取，風(fēng)險(xiǎn)金主要用于重大公共衛(wèi)生事件、自然災(zāi)害等不可抗力因素導(dǎo)致的醫(yī)保基金超支支出。縣域當(dāng)年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；I資總額提取風(fēng)險(xiǎn)金后的基金額度為縣域醫(yī)?；鹉甓阮A(yù)算總額。試點(diǎn)期間，縣域出現(xiàn)預(yù)算總額超支的，動(dòng)用該縣歷年滾存結(jié)余基金視超支情況給予一定分擔(dān)。
??? （二）各縣（市、區(qū)）對(duì)所屬縣域內(nèi)醫(yī)共體進(jìn)行醫(yī)共體醫(yī)?；鹂傤~預(yù)算，以縣域內(nèi)醫(yī)共體所覆蓋的鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）參保人員為基礎(chǔ)進(jìn)行醫(yī)共體醫(yī)?；鹂傤~預(yù)算。
第四章 考核撥付
??? 第七條 按照“月度預(yù)撥、年度考核、年終清算”的方式對(duì)醫(yī)共體進(jìn)行醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算。醫(yī)共體內(nèi)成員單位的醫(yī)保基金，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)直接向醫(yī)共體牽頭醫(yī)院撥付。未納入醫(yī)共體的其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，按原渠道執(zhí)行。醫(yī)共體實(shí)際發(fā)生的統(tǒng)籌基金總額為年度各類費(fèi)用總額，各類費(fèi)用結(jié)算按當(dāng)期政策執(zhí)行。
??? （一）月度預(yù)撥。根據(jù)近三年來醫(yī)共體醫(yī)?；鹗褂们闆r、服務(wù)量、疾病譜變化等情況，提取年度醫(yī)共體醫(yī)?；鹂傤~的10%作為質(zhì)量保證金，剩余部分分解到每個(gè)月，作為月度預(yù)撥額度。如基金實(shí)際發(fā)生費(fèi)用低于月預(yù)撥額度的，據(jù)實(shí)預(yù)撥；基金實(shí)際發(fā)生費(fèi)用高于月預(yù)撥額度的，則暫按月預(yù)撥額度預(yù)撥，超額部分年終一并結(jié)算。
??? （二）年度考核。根據(jù)年度考核結(jié)果，按照考核辦法對(duì)質(zhì)量保證金進(jìn)行扣減。具體考核辦法另行制定。
??? （三）年終清算。建立“結(jié)余留用、超支合理分擔(dān)”的激勵(lì)和風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制。根據(jù)醫(yī)共體當(dāng)年度實(shí)際發(fā)生的統(tǒng)籌基金支出總額與年度預(yù)算總額進(jìn)行比較，實(shí)際發(fā)生的統(tǒng)籌基金支出總額小于年度預(yù)算總額的給予結(jié)余留用；實(shí)際發(fā)生的統(tǒng)籌基金支出總額大于年度預(yù)算總額的進(jìn)行超支合理分擔(dān)，合理分擔(dān)的具體辦法由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)另行制定。清算撥付時(shí)根據(jù)年度考核結(jié)果扣減相關(guān)費(fèi)用，并沖抵月度預(yù)撥款，實(shí)行多退少補(bǔ)。原則上在DIP清算結(jié)束后兩個(gè)月內(nèi)完成醫(yī)共體清算。
第五章 管理服務(wù)
??? 第八條 強(qiáng)化監(jiān)督考核。市級(jí)醫(yī)保部門結(jié)合實(shí)際制定考核的具體實(shí)施辦法，圍繞提升醫(yī)?；鹗褂眯省⒁?guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)行為，合理設(shè)置考核指標(biāo)，實(shí)行考核結(jié)果與醫(yī)共體醫(yī)?；鸾Y(jié)算掛鉤，強(qiáng)化考核結(jié)果應(yīng)用。
??? 第九條 強(qiáng)化協(xié)議管理。醫(yī)共體應(yīng)取得成員單位一致同意并書面授權(quán)，由牽頭醫(yī)院與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一簽訂醫(yī)保年度服務(wù)協(xié)議，協(xié)議適用于其所有成員單位。市級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)醫(yī)共體建設(shè)及總額付費(fèi)要求完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議條款，強(qiáng)化協(xié)議管理。觸發(fā)基金監(jiān)管及協(xié)議管理相關(guān)條款的醫(yī)共體成員單位，可單獨(dú)處理，并通報(bào)給縣級(jí)衛(wèi)生健康主管部門及牽頭醫(yī)院。
??? 第十條 強(qiáng)化集中帶量采購(gòu)。以醫(yī)保支付為基礎(chǔ)，探索建立醫(yī)共體內(nèi)統(tǒng)一目錄、統(tǒng)一采購(gòu)配送、統(tǒng)一采購(gòu)價(jià)格、統(tǒng)一支付貨款的采購(gòu)模式。加強(qiáng)醫(yī)共體內(nèi)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品、醫(yī)用耗材采購(gòu)和使用監(jiān)督，統(tǒng)籌擴(kuò)大集中帶量采購(gòu)規(guī)模和品種，努力擠壓藥品和醫(yī)用耗材虛高水分，減輕群眾醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)。
??? 第十一條 強(qiáng)化信息支撐。加強(qiáng)信息系統(tǒng)建設(shè)，醫(yī)共體各成員單位在信息互聯(lián)互通的基礎(chǔ)上，實(shí)現(xiàn)醫(yī)共體內(nèi)各成員單位的就診信息、病案信息、醫(yī)保結(jié)算清單、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)、醫(yī)保付費(fèi)結(jié)算、醫(yī)共體指標(biāo)監(jiān)測(cè)、醫(yī)?；鸨O(jiān)管等信息的動(dòng)態(tài)管理、實(shí)時(shí)更新數(shù)據(jù)，為醫(yī)共體健康發(fā)展、醫(yī)保付費(fèi)結(jié)算管理、互聯(lián)網(wǎng)+、大數(shù)據(jù)分析、醫(yī)?；鸢踩O(jiān)管等奠定技術(shù)基礎(chǔ)。通過信息系統(tǒng)一體化建設(shè)，實(shí)現(xiàn)對(duì)各成員單位的標(biāo)準(zhǔn)化信息化管理、雙向轉(zhuǎn)診醫(yī)保結(jié)算、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費(fèi)線上結(jié)算等智能化服務(wù)，推進(jìn)分級(jí)診療。
??? 第十二條 強(qiáng)化綜合監(jiān)管。各級(jí)醫(yī)保部門加強(qiáng)日常審核、智能監(jiān)管、實(shí)地稽核、年度專項(xiàng)檢查、委托第三方審計(jì)等方式，按有關(guān)規(guī)定對(duì)醫(yī)?；鹗褂们闆r進(jìn)行監(jiān)督檢查；加大對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分解住院、重復(fù)收費(fèi)、串換項(xiàng)目、欺詐騙保等違法違規(guī)使用醫(yī)?；鹦袨楸O(jiān)管。日常監(jiān)管中發(fā)現(xiàn)醫(yī)共體成員單位對(duì)違規(guī)行為予以報(bào)銷的，違規(guī)資金從應(yīng)撥付醫(yī)共體資金中扣減。醫(yī)共體對(duì)體內(nèi)體外患者提供同質(zhì)化服務(wù)，不得區(qū)別治療導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用產(chǎn)生較大差異。
??? 第十三條 強(qiáng)化經(jīng)辦服務(wù)。做好醫(yī)共體醫(yī)?；鹂傤~預(yù)算管理，按照月度進(jìn)行預(yù)撥付，督導(dǎo)醫(yī)共體牽頭單位及時(shí)預(yù)撥到各成員單位；及時(shí)完成醫(yī)共體指標(biāo)考核和年度清算，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，及時(shí)開展數(shù)據(jù)運(yùn)營(yíng)分析，定期公開透明數(shù)據(jù)，預(yù)防基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)，引導(dǎo)醫(yī)共體醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級(jí)診療服務(wù)有序開展，促進(jìn)醫(yī)共體健康發(fā)展，確保醫(yī)共體建設(shè)落地實(shí)施。
第六章 組織實(shí)施
??? 第十四條 加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。各縣（市、區(qū)）要高度重視醫(yī)共體總額付費(fèi)改革工作的重要性，統(tǒng)一思想，加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，重點(diǎn)在醫(yī)共體組建質(zhì)量和內(nèi)部管理流程理順上下功夫，積極創(chuàng)造條件，推進(jìn)緊密型醫(yī)共體醫(yī)保基金總額付費(fèi)，并建立跟蹤分析和定期通報(bào)制度。
??? 第十五條 加強(qiáng)宣傳指導(dǎo)。充分發(fā)揮宣傳作用，以群眾需求為出發(fā)點(diǎn)做好政策解讀和普及。堅(jiān)持正確的輿論導(dǎo)向，不斷加強(qiáng)醫(yī)共體醫(yī)保政策宣傳引導(dǎo)和醫(yī)保業(yè)務(wù)培訓(xùn)，確?？h域內(nèi)參保人員知曉醫(yī)保政策，醫(yī)務(wù)人員熟悉各項(xiàng)醫(yī)保業(yè)務(wù)流程。積極營(yíng)造改革氣氛，充分調(diào)動(dòng)基層醫(yī)護(hù)人員參與醫(yī)共體改革的積極性、主動(dòng)性，形成工作合力，確保改革順利推進(jìn)。
??? 第十六條 及時(shí)總結(jié)推廣。對(duì)試點(diǎn)工作及時(shí)總結(jié)推廣醫(yī)共體改革經(jīng)驗(yàn)，以點(diǎn)帶面，發(fā)揮改革示范引領(lǐng)作用，提升醫(yī)共體建設(shè)整體成效。試點(diǎn)縣在實(shí)施過程中發(fā)現(xiàn)問題要及時(shí)報(bào)告市醫(yī)保局。
第七章 附則
??? 第十七條 本實(shí)施辦法由畢節(jié)市醫(yī)療保障局解釋。
??? 第十八條 本實(shí)施辦法自印發(fā)之日實(shí)施。原有關(guān)規(guī)定與本實(shí)施辦法不一致的，以本實(shí)施辦法為準(zhǔn)。國(guó)家、省有新規(guī)定的從其規(guī)定。