一、《江西省“十四五”全民醫(yī)療保障發(fā)展規(guī)劃》有哪些特點(diǎn)？
一是結(jié)合省情?！兑?guī)劃》編制立足江西省情，堅(jiān)持問(wèn)題導(dǎo)向，進(jìn)一步研判形勢(shì)，廓清思路，理順機(jī)制，掃除障礙，規(guī)劃路徑。
二是搶抓機(jī)遇。牢牢抓住未來(lái)五年醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展關(guān)鍵時(shí)期，全面貫徹落實(shí)新發(fā)展理念，立足新發(fā)展階段，用新思想、新理念、新舉措推動(dòng)江西醫(yī)保的新實(shí)踐，順應(yīng)新機(jī)遇、迎接新挑戰(zhàn)。
三是致力民生。突出以人民為中心的發(fā)展思想，不斷提升廣大群眾對(duì)醫(yī)療保障的獲得感、幸福感和安全感?！兑?guī)劃》明確提出了的推進(jìn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)全覆蓋、持續(xù)穩(wěn)定提升住院報(bào)銷水平等12項(xiàng)主要發(fā)展指標(biāo)。
四是防范風(fēng)險(xiǎn)。始終秉持安全發(fā)展的原則。對(duì)于醫(yī)療保障領(lǐng)域治理過(guò)度保障和保障不足、確?；鹗罩胶狻⑼晟漆t(yī)療保障信息安全標(biāo)準(zhǔn)體系等方面都作出了相應(yīng)安排。
二、“十三五”時(shí)期，江西省醫(yī)療保障事業(yè)取得的主要成效？
十三五”時(shí)期，江西醫(yī)療保障堅(jiān)定不移地貫徹落實(shí)黨中央、國(guó)務(wù)院和省委、省政府關(guān)于醫(yī)療保障決策部署，始終堅(jiān)持以人民為中心的發(fā)展思想，江西醫(yī)療保障事業(yè)改革力度不斷加大，服務(wù)能力和水平不斷提升，參保群眾受益越來(lái)越多、滿意度越來(lái)越好。
一是制度體系向健全完善躍升。省醫(yī)療保障局組建后，先后印發(fā)落實(shí)國(guó)家醫(yī)療保障待遇清單制度、鞏固拓展醫(yī)保脫貧攻堅(jiān)成果有效銜接鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略、改革職工醫(yī)保個(gè)人賬戶、合并實(shí)施生育保險(xiǎn)和職工醫(yī)保、規(guī)范統(tǒng)一全省職工醫(yī)保和大病保險(xiǎn)、做實(shí)醫(yī)保市級(jí)統(tǒng)籌、居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌等31份重大改革文件，江西特色醫(yī)療保障制度體系初步構(gòu)建。省委省政府出臺(tái)了全省深化醫(yī)療保障制度改革實(shí)施意見(jiàn)、深化醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革實(shí)施方案，成立全省深化醫(yī)療保障制度改革領(lǐng)導(dǎo)小組，江西醫(yī)?！?235”工程被寫入省委十四屆八次全會(huì)決定，正式確立了醫(yī)保改革“四梁八柱”。
二是基金運(yùn)行向穩(wěn)健安全躍升。在開(kāi)源上下功夫，全省醫(yī)保籌資水平與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展和居民收入相適應(yīng)的動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制基本形成。截至2020年底，全省基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)4779.97萬(wàn)人，參保覆蓋率保持在95%以上?；踞t(yī)療保險(xiǎn)基金總收入621.14億元，總支出553.23億元，醫(yī)保累計(jì)結(jié)余673.03億元，其中職工醫(yī)?？芍Ц对聰?shù)23.21個(gè)月，城鄉(xiāng)居民醫(yī)?？芍Ц对聰?shù)9.73個(gè)月。三年共獲得中央補(bǔ)助資金500.65億元，其中居民醫(yī)保補(bǔ)助資金470.03億元，醫(yī)療救助資金26.83億元，醫(yī)療服務(wù)與保障能力提升資金3.79億元，全省醫(yī)?；疬\(yùn)行總體平穩(wěn)、安全可控。在節(jié)流上下功夫，深入推進(jìn)多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式改革，上饒市DRG、贛州市和宜春市DIP試點(diǎn)獲國(guó)家考核優(yōu)秀，醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范醫(yī)療行為、控制醫(yī)療成本的內(nèi)生動(dòng)力進(jìn)一步激發(fā)，醫(yī)?；鸬氖褂每?jī)效不斷提升。在堵漏上下功夫，始終保持打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢(shì)，持續(xù)開(kāi)展專項(xiàng)治理和攻堅(jiān)行動(dòng)，三年來(lái)，處理違法違規(guī)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)3.5萬(wàn)家，追回醫(yī)保資金16.15億元。南昌市、贛州市、吉安市、撫州市、高安市獲基金監(jiān)管“兩試點(diǎn)一示范”國(guó)家優(yōu)秀等次，全省基金監(jiān)管成效連續(xù)兩年獲國(guó)家通報(bào)表?yè)P(yáng)。
三是助力發(fā)展向擔(dān)當(dāng)有為躍升。率先出臺(tái)醫(yī)保助力中醫(yī)藥強(qiáng)省十六條舉措，頂格上調(diào)熱敏灸等中醫(yī)類診療項(xiàng)目?jī)r(jià)格，醫(yī)保基金每年支出中醫(yī)藥費(fèi)用超40億元。創(chuàng)新制定過(guò)渡期醫(yī)保藥品目錄，對(duì)全省超出新版國(guó)家醫(yī)保藥品目錄的209個(gè)中藥飲片、277個(gè)院內(nèi)制劑、931個(gè)中藥配方顆粒等實(shí)施過(guò)渡期醫(yī)保支付政策，助力中醫(yī)藥企業(yè)轉(zhuǎn)型升級(jí)，服務(wù)中醫(yī)藥強(qiáng)省戰(zhàn)略。全力做好新冠肺炎醫(yī)療救治和疫苗費(fèi)用保障，會(huì)同相關(guān)部門迅速出臺(tái)“兩個(gè)確?！薄皯?yīng)檢盡檢”“疫苗接種”等政策措施，累計(jì)向全省109家救治定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)付醫(yī)?；?.95億元，減征緩繳12.84萬(wàn)家企業(yè)醫(yī)保費(fèi)用16.27億元；累計(jì)預(yù)付醫(yī)保基金34.11億元，確保“錢等疫苗”。省醫(yī)療保障局獲得全國(guó)醫(yī)保系統(tǒng)抗擊新冠肺炎疫情先進(jìn)集體、全省抗擊新冠肺炎疫情先進(jìn)集體等榮譽(yù)。截至2021年9月，醫(yī)保還結(jié)算疫苗費(fèi)用31.57億元，接種費(fèi)用4.36億元，為筑牢全省免疫屏障貢獻(xiàn)醫(yī)保力量。
四是因病致貧返貧概率顯著下降。集成推出20項(xiàng)醫(yī)保扶貧“政策包”，惠及全省281.6萬(wàn)農(nóng)村原建檔立卡貧困人口和36.2萬(wàn)城鎮(zhèn)困難群眾，報(bào)銷比例保持在適度水平，醫(yī)?；鹄塾?jì)支出達(dá)194.4億元。全省困難人口“基本醫(yī)療有保障”突出問(wèn)題得到消除，長(zhǎng)期困擾困難人口的“看病難、看病貴”問(wèn)題得到普遍緩解。2019年度江西省醫(yī)保扶貧工作在國(guó)家醫(yī)療保障局考核中獲滿分。2020年再獲全省脫貧攻堅(jiān)組織創(chuàng)新獎(jiǎng)、全省脫貧攻堅(jiān)先進(jìn)集體稱號(hào)。
五是人民群眾醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)顯著下降。打出常態(tài)化制度化開(kāi)展藥品和醫(yī)用耗材集采“組合拳”，通過(guò)落地執(zhí)行國(guó)家集采中選結(jié)果、創(chuàng)新構(gòu)建未過(guò)評(píng)藥品集采“江西模式”、積極參與跨省聯(lián)盟集采三大舉措，集采范圍涵蓋了224個(gè)藥品、3類高值醫(yī)用耗材、2類檢測(cè)試劑、1類低值醫(yī)用耗材等多種類型，累計(jì)可減輕群眾藥費(fèi)負(fù)擔(dān)近50億元。其中，冠脈支架中選產(chǎn)品，均價(jià)從1.3萬(wàn)元降到700元左右，降幅超90%；人工關(guān)節(jié)類擬中選髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)均價(jià)分別從3.5萬(wàn)元和3.2萬(wàn)元，降至7000元和5000元，降幅超過(guò)80%；核酸檢測(cè)均價(jià)由65元下降至58元，持續(xù)保持全國(guó)較低水平。
六是醫(yī)保事項(xiàng)辦理跑腿次數(shù)顯著下降。積極推行“一份清單、兩個(gè)下放、一個(gè)系統(tǒng)、四個(gè)辦理”的江西醫(yī)保經(jīng)辦“1214”經(jīng)辦服務(wù)模式，17項(xiàng)高頻次醫(yī)保事項(xiàng)全部接入“贛服通”，14項(xiàng)業(yè)務(wù)大廳即時(shí)辦結(jié)，11項(xiàng)業(yè)務(wù)“一證辦理”，7項(xiàng)業(yè)務(wù)實(shí)現(xiàn)長(zhǎng)江中游城市群醫(yī)保“跨省通辦”，“12345”政務(wù)服務(wù)熱線醫(yī)保專席、異地就醫(yī)網(wǎng)上備案、住院和普通門診費(fèi)用跨省直接結(jié)算實(shí)現(xiàn)全省“全覆蓋”，群眾辦事實(shí)現(xiàn)“一次不跑”或“最多跑一次”。全省醫(yī)保行風(fēng)建設(shè)連續(xù)兩年排名全國(guó)前7位。
三、“十四五”時(shí)期江西省醫(yī)療保障改革發(fā)展的主要思路是什么？如何使醫(yī)保高質(zhì)量發(fā)展的成果更多更好更快惠及廣大贛鄱百姓？
《規(guī)劃》立足于保障人民健康，綜合考慮我省經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展趨勢(shì)和醫(yī)療保障發(fā)展條件，統(tǒng)籌提出未來(lái)五年醫(yī)保改革發(fā)展的目標(biāo)是“建設(shè)智慧醫(yī)保、公平醫(yī)保、陽(yáng)光醫(yī)保、滿意醫(yī)保、責(zé)任醫(yī)保”。為實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)，全省醫(yī)療保障系統(tǒng)將聚焦“作示范、勇?tīng)?zhēng)先”目標(biāo)定位，繼續(xù)堅(jiān)定不移高舉“改革立局、改革興局、改革強(qiáng)局”旗幟，打造江西醫(yī)?！鞍舜笃放乒ぷ鳌保掷m(xù)推動(dòng)醫(yī)保高質(zhì)量發(fā)展。
第一，待遇保障更加公平適度。全面落實(shí)國(guó)家醫(yī)療保障待遇清單制度，年底前出臺(tái)我省職工門診共濟(jì)保障制度，穩(wěn)步提高門診待遇保障能力。完善多層次醫(yī)療保障體系，提高重特大疾病和多元醫(yī)療需求保障水平。建立健全防范和化解因病致貧返貧長(zhǎng)效機(jī)制，推動(dòng)我省鞏固拓展醫(yī)療保障脫貧攻堅(jiān)成果有效銜接鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略工作落實(shí)落地，筑牢基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助“三道保障線”。
第二，基金管理更加精細(xì)安全。進(jìn)一步加強(qiáng)基金收支預(yù)算管理，提升預(yù)算編制準(zhǔn)確性和執(zhí)行約束性，實(shí)行基金績(jī)效考核，確?；鹂沙掷m(xù)運(yùn)行；進(jìn)一步深化醫(yī)保支付方式改革，在南昌、贛州、吉安、撫州、宜春高安市5個(gè)設(shè)區(qū)市基金監(jiān)管“兩試點(diǎn)一示范”獲國(guó)家評(píng)估優(yōu)秀等次基礎(chǔ)上，及時(shí)總結(jié)推廣經(jīng)驗(yàn)，提高基金使用效率；進(jìn)一步健全基金監(jiān)管體制機(jī)制，推進(jìn)基金監(jiān)管執(zhí)法規(guī)范化，加快出臺(tái)《江西省醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理辦法》，守牢管好人民群眾“看病錢”“救命錢”。
第三，醫(yī)保改革更加協(xié)同深入。建立健全江西深化醫(yī)療保障制度改革“12345”工作體系。充分發(fā)揮全省深化醫(yī)療保障制度改革領(lǐng)導(dǎo)小組的優(yōu)勢(shì)作用，依托省市兩級(jí)醫(yī)療保障監(jiān)測(cè)機(jī)構(gòu)全覆蓋網(wǎng)絡(luò)，綜合運(yùn)用全省平安建設(shè)、全面從嚴(yán)治黨和高質(zhì)量發(fā)展綜合績(jī)效三大考評(píng)體系，健全“領(lǐng)導(dǎo)服務(wù)日”“醫(yī)保開(kāi)放日”“企業(yè)接待日”“醫(yī)保智庫(kù)”工作機(jī)制，狠抓“省、市、縣、鄉(xiāng)、村”五級(jí)經(jīng)辦服務(wù)體系建設(shè)，深化重點(diǎn)領(lǐng)域改革攻堅(jiān)，持續(xù)釋放醫(yī)保改革紅利。
第四，經(jīng)辦服務(wù)更加高效便民。持續(xù)深化“放管服”改革，繼續(xù)推行全省醫(yī)保經(jīng)辦系統(tǒng)“1214”模式，大力推廣常態(tài)化疫情防控形勢(shì)下“掌上辦、網(wǎng)上辦”等“不見(jiàn)面”經(jīng)辦服務(wù)；全力加速醫(yī)保信息化標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)“一號(hào)工程”，推動(dòng)第二批五個(gè)設(shè)區(qū)市上線平穩(wěn)切換新系統(tǒng)，確保年底前全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺(tái)在江西落地運(yùn)行；簡(jiǎn)化異地就醫(yī)備案等醫(yī)保經(jīng)辦高頻事項(xiàng)的辦理流程，加強(qiáng)政策宣傳、提高服務(wù)質(zhì)效，努力滿足人民群眾對(duì)醫(yī)療保障的新期待。
四、“十四五”時(shí)期，如何常態(tài)化、制度化開(kāi)展藥品和醫(yī)用耗材集采，讓人民群眾享受到更多的改革紅利？
一是在制度層面，實(shí)現(xiàn)集采分層、分類、分批的常態(tài)化推進(jìn)，持續(xù)保持集采降價(jià)的政策環(huán)境和輿論氛圍，形成一種降價(jià)的“勢(shì)”，既在集采中直接實(shí)現(xiàn)降價(jià)，又通過(guò)集采引導(dǎo)和帶動(dòng)其他相關(guān)藥品耗材采購(gòu)價(jià)格回歸到合理區(qū)間。
二是在技術(shù)層面，完善省級(jí)醫(yī)藥采購(gòu)服務(wù)平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)招標(biāo)、采購(gòu)、交易、結(jié)算和監(jiān)督的一體化、信息化。開(kāi)展醫(yī)藥價(jià)格日常監(jiān)測(cè)，通過(guò)信息化手段，發(fā)現(xiàn)真實(shí)的市場(chǎng)價(jià)格，進(jìn)一步治理藥品、醫(yī)用耗材價(jià)格虛高。
三是在操作層面，推進(jìn)醫(yī)保基金與醫(yī)藥企業(yè)直接結(jié)算，斬?cái)唷皫Ы痄N售”的資金鏈；落實(shí)醫(yī)保資金結(jié)余留用等措施，激勵(lì)醫(yī)院優(yōu)先采購(gòu)和使用集采中選品種。
五、如何健全嚴(yán)密有力的基金監(jiān)管體制機(jī)制？
“十四五”期間，全省將從五個(gè)方面持續(xù)深化醫(yī)?；鸨O(jiān)管制度體系改革，加快推進(jìn)基金監(jiān)管法治化、專業(yè)化、規(guī)范化、常態(tài)化，努力構(gòu)建全領(lǐng)域、全流程的基金安全防控機(jī)制，竭力守護(hù)好全省人民的“看病錢”“救命錢”。
一是突出監(jiān)督檢查。建立和完善日常巡查、專項(xiàng)檢查、重點(diǎn)督查、交叉檢查、專家審查、飛行檢查等相結(jié)合的多形式檢查制度，推進(jìn)經(jīng)辦稽核、聯(lián)合檢查和“雙隨機(jī)一公開(kāi)”監(jiān)管。
二是突出智能監(jiān)管。加快構(gòu)建全省醫(yī)保智能監(jiān)控信息系統(tǒng)，應(yīng)用大數(shù)據(jù)手段，將監(jiān)管對(duì)象由醫(yī)療機(jī)構(gòu)延伸至醫(yī)務(wù)人員，將監(jiān)管重點(diǎn)從醫(yī)療費(fèi)用控制轉(zhuǎn)向醫(yī)療費(fèi)用和醫(yī)療服務(wù)績(jī)效雙控制，實(shí)現(xiàn)全方位、全流程、全環(huán)節(jié)實(shí)時(shí)智能監(jiān)控審核，有效識(shí)別欺詐騙保的違法行為和過(guò)度浪費(fèi)的違規(guī)行為。
三突出信用監(jiān)管。加快構(gòu)建以信用為基礎(chǔ)的新型監(jiān)管機(jī)制，分類建立定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、參保人員醫(yī)保信用記錄、信用評(píng)價(jià)和積分管理制度，分步分類推進(jìn)我省基金監(jiān)管信用評(píng)價(jià)工作。
四突出綜合監(jiān)管。建立和完善部門間相互配合、協(xié)同監(jiān)管的綜合監(jiān)管制度和協(xié)同執(zhí)法工作機(jī)制，進(jìn)一步推進(jìn)與公安、衛(wèi)健、市場(chǎng)監(jiān)管以及紀(jì)檢監(jiān)察部門之間的聯(lián)合執(zhí)法、信息共享。
五是突出社會(huì)監(jiān)督。開(kāi)展好集中宣傳月“春雷行動(dòng)”，落實(shí)好舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)政策，加大對(duì)欺詐騙保典型案例曝光力度，充分發(fā)揮社會(huì)監(jiān)督員作用，探索建立邀請(qǐng)新聞媒體參與飛行檢查、明察暗訪的工作機(jī)制。謝謝！
六、未來(lái)幾年，江西省醫(yī)保部門將如何聚焦解決人民群眾“急難愁盼”問(wèn)題，提供更加優(yōu)質(zhì)高效便捷的醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)，讓人民群眾更有獲得感？
針對(duì)基層經(jīng)辦服務(wù)能力較弱的問(wèn)題，我省將大力推進(jìn)服務(wù)下沉，加快形成“省、市、縣、鄉(xiāng)、村”五級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)體系，補(bǔ)齊基層短板，打通醫(yī)保為民服務(wù)“最后一公里”。
針對(duì)異地醫(yī)保手續(xù)難問(wèn)題，我省將大力推動(dòng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)、異地就醫(yī)備案和門診費(fèi)用跨省直接結(jié)算等高頻醫(yī)療保障政務(wù)服務(wù)“跨省通辦”，推動(dòng)門診慢特病病種待遇認(rèn)定、意外傷害待遇備案等政務(wù)服務(wù)事項(xiàng)“省內(nèi)通辦”，探索實(shí)施醫(yī)保服務(wù)“視頻辦”。全方位推進(jìn)線上線下經(jīng)辦服務(wù)融合發(fā)展，推動(dòng)異地就醫(yī)網(wǎng)上備案、異地就醫(yī)費(fèi)用直接結(jié)算“全覆蓋”，進(jìn)一步提高醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)的便捷性。
針對(duì)醫(yī)保服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)差異問(wèn)題，我省將大力實(shí)施“醫(yī)療保障服務(wù)示范工程”，推進(jìn)跨區(qū)域醫(yī)療保障基本公共服務(wù)管理一體化。統(tǒng)一經(jīng)辦規(guī)程，規(guī)范服務(wù)標(biāo)識(shí)，明確服務(wù)時(shí)限。確保醫(yī)保業(yè)務(wù)“在哪辦理都一樣”。
針對(duì)老年人信息化能力不強(qiáng)的特殊困難，我省將堅(jiān)持傳統(tǒng)服務(wù)方式與智能化服務(wù)創(chuàng)新并行，加強(qiáng)醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)大廳和窗口建設(shè)，合理配備服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)，優(yōu)化完善無(wú)障礙設(shè)施，開(kāi)辟綠色通道，暢通為老年人代辦的線下渠道，提升醫(yī)療保障適老服務(wù)水平。推進(jìn)網(wǎng)上辦事流程向提高適老性轉(zhuǎn)變，支持老年人更多享受智能化成果，更好融入智能社會(huì)。
針對(duì)特殊慢性病人“跑腿”的困難，我省將鼓勵(lì)有條件的地區(qū)探索建立門診特殊慢性病互聯(lián)網(wǎng)診治、第三方藥品配送上門的服務(wù)新模式。