日前，紹興市醫(yī)療保障局、紹興市財(cái)政局聯(lián)合出臺(tái)了《紹興市政策性長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)實(shí)施辦法（試行）》（紹市醫(yī)?！?024〕30號(hào)），現(xiàn)解讀如下：
??? 一、政策背景
??? 為確保我市政策性長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的平穩(wěn)落地，根據(jù)省、市相關(guān)文件精神，結(jié)合我市實(shí)際，經(jīng)廣泛、充分征求意見(jiàn)后，經(jīng)市政府常務(wù)會(huì)審議通過(guò)后，于10月31日出臺(tái)了《紹興市政策性長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)實(shí)施辦法（試行）》。
??? 二、文件依據(jù)
??? 《紹興市構(gòu)建多層次長(zhǎng)期護(hù)理保障體系實(shí)施方案（試行）》（紹政辦發(fā)〔2024〕17號(hào))和《紹興市醫(yī)療保障局 紹興市財(cái)政局 國(guó)家稅務(wù)總局紹興市稅務(wù)局關(guān)于確定全市政策性長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)的通知》（紹市醫(yī)?！?024〕30號(hào))。
??? 三、主要內(nèi)容
??? （一）參保對(duì)象
??? 我市基本醫(yī)保參保人員同步參加
??? （二）繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和方式
??? 長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)按自然年度參保并繳費(fèi)，由用人單位、個(gè)人、基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金以及財(cái)政共同分擔(dān)，每人每年90元的標(biāo)準(zhǔn)定額籌資。在職職工（包含靈活就業(yè)）及退休人員個(gè)人繳納45元，從當(dāng)年個(gè)人賬戶代扣。城鄉(xiāng)居民個(gè)人按每年30元繳納在繳納城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個(gè)人保費(fèi)時(shí)一并繳納。
??? （三）待遇保障
??? 符合規(guī)定條件的重度失能人員可以在長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)接受基本護(hù)理服務(wù)所發(fā)生的費(fèi)用，由長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)基金支付。
??? 下列情形發(fā)生的費(fèi)用，不納入長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)基金支付范圍：應(yīng)當(dāng)由醫(yī)療、工傷保險(xiǎn)基金支付的；應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的；應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的；非協(xié)議管理定點(diǎn)機(jī)構(gòu)發(fā)生的；其他法律、法規(guī)及上級(jí)文件規(guī)定不予支付的。
??? 對(duì)參保人員同時(shí)符合長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)、養(yǎng)老護(hù)理補(bǔ)貼等申領(lǐng)條件的，原則上根據(jù)本人意愿享受其中一項(xiàng)補(bǔ)貼政策。享受特困人員和完全失能低保老年人入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)照護(hù)護(hù)理政策的對(duì)象，不同時(shí)享受長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)待遇。
??? 選擇機(jī)構(gòu)護(hù)理的，符合長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)支付范圍的費(fèi)用，由長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)基金支付，支付比例為70%。最高支付限額：重度失能I級(jí)人員為40元/床日，重度失能Ⅱ級(jí)人員為50元/床日，重度失能Ⅲ級(jí)人員為60元/床日。
??? 選擇居家護(hù)理的，符合長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)支付范圍的費(fèi)用，按75元/小時(shí)計(jì)算，支付比例80%。根據(jù)失能等級(jí)享受規(guī)定時(shí)長(zhǎng)的護(hù)理服務(wù)：重度失能I級(jí)人員每月不超過(guò)20個(gè)小時(shí)，重度失能Ⅱ級(jí)人員每月不超過(guò)25個(gè)小時(shí)，重度失能Ⅲ級(jí)人員每月不超過(guò)30個(gè)小時(shí)。
??? 符合長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)享受條件的人員在評(píng)估結(jié)論做出次月起可享受待遇；基本醫(yī)保待遇中斷，長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)待遇同步中斷；變更護(hù)理機(jī)構(gòu)的，選擇好機(jī)構(gòu)后次日繼續(xù)享受待遇；同機(jī)構(gòu)變更護(hù)理方式的，次月起繼續(xù)享受待遇；重新評(píng)估不符合重度失能條件的，次日起暫停待遇；評(píng)估為新的失能等級(jí)的參保人員，從出具評(píng)估結(jié)論的次月開(kāi)始享受； 因病情需要到醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的，入院次日暫停待遇，出院之日恢復(fù)待遇；死亡的，死亡次日暫停待遇。
??? 符合長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)基金支付的費(fèi)用，由經(jīng)辦合作機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)直接結(jié)算，其余費(fèi)用由參保人員或家屬與定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算。
??? （四）評(píng)估管理
??? 市級(jí)建立紹興市失能等級(jí)評(píng)估專(zhuān)家指導(dǎo)委員會(huì)，各區(qū)、縣（市）建立失能等級(jí)評(píng)估小組，會(huì)同當(dāng)?shù)匦l(wèi)健局建立評(píng)估專(zhuān)家?guī)臁?
??? 失能等級(jí)評(píng)估依據(jù)《長(zhǎng)期護(hù)理保障失能等級(jí)評(píng)估規(guī)范》（浙江省地方標(biāo)準(zhǔn)DB33/T2476-2022）執(zhí)行。
??? 參保人員申請(qǐng)失能等級(jí)評(píng)估，由本人或代理人通過(guò)浙里辦、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)窗口或定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)等途徑提出申請(qǐng)。
??? （五）服務(wù)管理
??? 符合規(guī)定條件的養(yǎng)老、醫(yī)療、殘疾人托養(yǎng)機(jī)構(gòu)和醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)，以及其他從事照料護(hù)理的法人、組織可以向當(dāng)?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)定點(diǎn)。
??? 定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)需與各區(qū)、縣（市）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議并主動(dòng)公開(kāi)服務(wù)場(chǎng)所、規(guī)模、人員，以及服務(wù)內(nèi)容、收費(fèi)價(jià)格、服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)等基礎(chǔ)信息。
??? 各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)建立定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)的日常管理和協(xié)議年度考核辦法。預(yù)留5%的服務(wù)費(fèi)用作為服務(wù)質(zhì)量保證金，根據(jù)機(jī)構(gòu)年度協(xié)議履行情況、考核結(jié)果等，進(jìn)行服務(wù)質(zhì)量保證金年度清算。
??? （六）經(jīng)辦管理
??? 各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的日常經(jīng)辦服務(wù)管理，委托經(jīng)辦合作機(jī)構(gòu)協(xié)助開(kāi)展政策宣傳、失能評(píng)估、待遇確認(rèn)、費(fèi)用審核、資金撥付、服務(wù)監(jiān)管、統(tǒng)計(jì)分析等具體經(jīng)辦業(yè)務(wù)。
??? （七）基金和賬戶管理
??? 長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)基金實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌，市級(jí)和各區(qū)、縣（市）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開(kāi)設(shè)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)基金支出戶，單獨(dú)列賬，獨(dú)立核算、專(zhuān)款專(zhuān)用。
??? 職工長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)保費(fèi)個(gè)人承擔(dān)部分于每年1月從職工醫(yī)保個(gè)人賬戶中劃轉(zhuǎn)；用人單位承擔(dān)部分和醫(yī)保統(tǒng)籌基金為退休人員承擔(dān)部分，按照上年度末職工醫(yī)保參保繳費(fèi)人數(shù)，于每年2月底前一次性從職工醫(yī)保當(dāng)年統(tǒng)籌基金中按年劃轉(zhuǎn)。居民長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)保費(fèi)按當(dāng)年年初居民醫(yī)保參保繳費(fèi)人數(shù)，于每年2月底前一次性從居民醫(yī)?；鹬邪茨陝澽D(zhuǎn)。
??? 長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)參保人員當(dāng)年增減人數(shù)保費(fèi)清算根據(jù)省醫(yī)保部門(mén)相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
??? 符合規(guī)定的長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)待遇支付費(fèi)用、失能評(píng)估費(fèi)用、委托第三方經(jīng)辦費(fèi)用，由長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)基金支付。
??? 在定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)開(kāi)展初次評(píng)估、重新評(píng)估的，每名評(píng)估專(zhuān)家評(píng)估一名參保人員的失能評(píng)估費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)為100元（含稅）；居家上門(mén)開(kāi)展上述評(píng)估的，每名評(píng)估專(zhuān)家評(píng)估一名參保人員的失能評(píng)估費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)為150元（含稅）。開(kāi)展?fàn)幾h復(fù)評(píng)工作，每名評(píng)估專(zhuān)家評(píng)估一名參保人員的失能評(píng)估費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)為200元（含稅）。失能評(píng)估費(fèi)用，由各區(qū)、縣（市）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在評(píng)估完成后的次季度第一個(gè)月向評(píng)估專(zhuān)家進(jìn)行撥付。
??? （八）監(jiān)督管理
??? 醫(yī)保主管部門(mén)要建立多維度監(jiān)管評(píng)價(jià)體系；醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)協(xié)議管理辦法及協(xié)議約定條款，按照紹興市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)考核辦法對(duì)定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)進(jìn)行考核；醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)相關(guān)規(guī)定和合同條款，每年對(duì)經(jīng)辦合作機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)管和考核；定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)違反長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)管理規(guī)定和協(xié)議約定由醫(yī)保部門(mén)根據(jù)相關(guān)規(guī)定作出處理，情節(jié)嚴(yán)重的，解除長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議。
??? 本通知自2025年1月1日起開(kāi)始執(zhí)行。
??? 解讀機(jī)關(guān)：紹興市醫(yī)療保障局
??? 解讀人員：王佳、王偉紅
??? 聯(lián)系方式：89115881