各縣(區(qū))醫(yī)療保障局:
為進(jìn)一步做好我市定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的確定工作,根據(jù)國家醫(yī)保局《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》《零售藥店醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》和《浙江省醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)浙江省醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店確定評(píng)估細(xì)則的通知》(浙醫(yī)?！?021〕46 號(hào))規(guī)定,我局修訂了《舟山市醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)確定評(píng)估細(xì)則》(以下簡稱《評(píng)估細(xì)則》),現(xiàn)印發(fā)給你們,請(qǐng)認(rèn)真執(zhí)行。附件:《舟山市醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)確定評(píng)估細(xì)則》
舟山市醫(yī)療保障局
2024 年 2 月 5 日
舟山市醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)確定評(píng)估細(xì)則
第一條 為加強(qiáng)和規(guī)范醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)確定工作,鼓勵(lì)和引導(dǎo)各類醫(yī)藥機(jī)構(gòu)公平參與競(jìng)爭(zhēng),提高醫(yī)療保障基金使用效率,更好地保障廣大參保人員的權(quán)益,根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》《零售藥店醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》《浙江省醫(yī)療保障條例》等法律法規(guī),以及《浙江省醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)浙江省醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店確定評(píng)估細(xì)則的通知》(浙醫(yī)保發(fā)〔2021〕46 號(hào))規(guī)定,結(jié)合我市實(shí)際,制定本評(píng)估細(xì)則。
第二條 本評(píng)估細(xì)則所指的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)是指與醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)(以下簡稱“醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)”)簽訂服務(wù)協(xié)議,為醫(yī)保參保人員提供醫(yī)療、藥事服務(wù)的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)。
第三條 本市行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)在定點(diǎn)申請(qǐng)、專業(yè)評(píng)估、簽訂和履行醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議(以下簡稱“醫(yī)保協(xié)議”)等環(huán)節(jié),適用本評(píng)估細(xì)則。
第四條 市級(jí)醫(yī)療保障行政部門根據(jù)市級(jí)統(tǒng)籌要求,負(fù)責(zé)全市醫(yī)藥機(jī)構(gòu)定點(diǎn)確定的監(jiān)督指導(dǎo)工作;各縣(區(qū))醫(yī)療保障行政部門協(xié)助做好轄區(qū)內(nèi)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)定點(diǎn)確定的監(jiān)督管理工作。市級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)全面負(fù)責(zé)組織全市定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理、評(píng)估、簽約工作,承辦市級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、新城及普朱區(qū)域醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的協(xié)議管理、考核等事務(wù),并對(duì)縣(區(qū))醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行業(yè)務(wù)指導(dǎo)。各縣(區(qū))醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按相關(guān)職責(zé),具體承辦各自轄區(qū)內(nèi)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的協(xié)議管理、考核等事務(wù)。
第五條 定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的確定應(yīng)循以下原則:
(一)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的確定應(yīng)堅(jiān)持供需平衡、合理布局、擇優(yōu)選擇、鼓勵(lì)競(jìng)爭(zhēng)的原則。
(二)各級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在定點(diǎn)確定過程中要按照公平、公正、公開的原則,強(qiáng)化監(jiān)管、優(yōu)化服務(wù)的要求,主動(dòng)接受各方監(jiān)督。
第六條 以下取得醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證或診所備案憑證的醫(yī)療機(jī)構(gòu),以及經(jīng)軍隊(duì)主管部門批準(zhǔn)有為民服務(wù)資質(zhì)的軍隊(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可申請(qǐng)醫(yī)療保障定點(diǎn):
(一)綜合醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、民族醫(yī)醫(yī)院、專科醫(yī)院、康復(fù)醫(yī)院;
(二)專科疾病防治院(所、站)、婦幼保健院;
(三)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)、中心衛(wèi)生院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、街道衛(wèi)生院、門診部、診所、衛(wèi)生所(站)、村衛(wèi)生室(所);
(四)獨(dú)立設(shè)置的急救中心;
(五)安寧療護(hù)中心、血液透析中心、護(hù)理院;
(六)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)的醫(yī)療機(jī)構(gòu);
(七)盲人醫(yī)療按摩所;
(八)企事業(yè)單位內(nèi)設(shè)醫(yī)務(wù)室。
第七條 經(jīng)市場(chǎng)監(jiān)管部門批準(zhǔn)取得《藥品經(jīng)營許可證》和《營業(yè)執(zhí)照》的零售藥店,可在證照有效期內(nèi)向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)醫(yī)療保障定點(diǎn)。藥品零售連鎖企業(yè)門店應(yīng)單獨(dú)申請(qǐng)醫(yī)療保障定點(diǎn)。
第八條 互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院可依托其實(shí)體定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)簽訂補(bǔ)充協(xié)議,其提供的醫(yī)療服務(wù)所產(chǎn)生的符合醫(yī)保支付范圍的相關(guān)費(fèi)用,納入該實(shí)體定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按規(guī)定結(jié)算管理。
第九條 獨(dú)立設(shè)置的臨床檢驗(yàn)中心、醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室、病理診斷中心、醫(yī)學(xué)影像診斷中心等可作為第三方服務(wù)提供機(jī)構(gòu),與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂協(xié)議,根據(jù)患者病情需要,提供符合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)范圍內(nèi)的醫(yī)療服務(wù),符合醫(yī)保支付范圍的費(fèi)用由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)將協(xié)議簽訂情況向當(dāng)?shù)亟?jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。
第十條 申請(qǐng)簽訂定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)同時(shí)具備以下條件:
(一)正式運(yùn)營至少 3 個(gè)月。
(二)除盲人醫(yī)療按摩所外,醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)至少有 1 名取得醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書、鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)證書或中醫(yī)(專長)醫(yī)師資格證書且第一注冊(cè)地在該醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)師;盲人醫(yī)療按摩所應(yīng)配備持有中國殘聯(lián)人聯(lián)合會(huì)核發(fā)的《盲人醫(yī)療按摩人員從事醫(yī)療按摩資格證書》的專業(yè)技術(shù)人員 3 名(含)以上,按摩床 10 張(含)以上,服務(wù)場(chǎng)所建筑面積 120 平方米(含)以上;零售藥店應(yīng)配備至少有 1 名取得執(zhí)業(yè)藥師資格證書或具有藥學(xué)、臨床藥學(xué)、中藥學(xué)專業(yè)技術(shù)資格證書的藥師,且注冊(cè)地在該零售藥店,藥師須簽訂 1 年及以上勞動(dòng)合同且申請(qǐng)時(shí)在合同期內(nèi)。
(三)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)醫(yī)保工作,配備專(兼)職醫(yī)保管理人員; 100 張床位以上的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)設(shè)內(nèi)部醫(yī)保管理部門,安排專職工作人員;零售藥店應(yīng)至少有 2 名熟悉醫(yī)療保障法律法規(guī)和相關(guān)制度規(guī)定的專(兼)職醫(yī)保管理人員負(fù)責(zé)管理醫(yī)保費(fèi)用,并簽訂 1 年及以上勞動(dòng)合同且在合同期內(nèi)。
(四)醫(yī)療機(jī)構(gòu)具有符合醫(yī)保協(xié)議管理要求的醫(yī)保管理制度、財(cái)務(wù)制度、統(tǒng)計(jì)信息管理制度、醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度等;零售藥店具有符合醫(yī)保協(xié)議管理要求的醫(yī)保藥品管理制度、財(cái)務(wù)管理制度、醫(yī)保人員管理制度、統(tǒng)計(jì)信息管理制度和醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算制度,并按藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范要求,開展藥品分類分區(qū)管理,并對(duì)所售藥品設(shè)立明確的醫(yī)保用藥標(biāo)識(shí)。
(五)醫(yī)療機(jī)構(gòu)具有符合醫(yī)保協(xié)議管理要求的醫(yī)院信息系統(tǒng)技術(shù)和接口標(biāo)準(zhǔn),實(shí)現(xiàn)與醫(yī)保信息系統(tǒng)有效對(duì)接,按要求向醫(yī)保信息系統(tǒng)傳送全部就診人員相關(guān)信息,為參保人員提供直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。設(shè)立醫(yī)保藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施、醫(yī)用耗材、疾病病種等基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫,按規(guī)定使用國家統(tǒng)一的醫(yī)保編碼;零售藥店具備符合醫(yī)保協(xié)議管理要求的信息系統(tǒng)技術(shù)和接口標(biāo)準(zhǔn),實(shí)現(xiàn)與醫(yī)保信息系統(tǒng)有效對(duì)接,為參保人員提供直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算,建立醫(yī)保藥品等基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫,按規(guī)定使用國家統(tǒng)一醫(yī)保編碼。
(六)符合法律法規(guī)和省級(jí)及以上醫(yī)療保障行政部門規(guī)定的其他條件。
第十一條 醫(yī)藥機(jī)構(gòu)有下列情形之一的,不予受理定點(diǎn)申請(qǐng):
(一)以醫(yī)療美容、輔助生殖、生活照護(hù)、種植牙、健康體檢等非基本醫(yī)療服務(wù)為主要執(zhí)業(yè)范圍的;
(二)基本醫(yī)療服務(wù)未執(zhí)行醫(yī)療保障行政部門制定的醫(yī)藥價(jià)格政策的;
(三)未依法履行行政處罰責(zé)任的;
(四)以弄虛作假等不正當(dāng)手段申請(qǐng)定點(diǎn),自發(fā)現(xiàn)之日起未滿 3 年的;
(五)因違法違規(guī)被解除醫(yī)保協(xié)議未滿 3 年或已滿 3 年但未完全履行行政處罰法律責(zé)任的;
(六)因嚴(yán)重違反醫(yī)保協(xié)議約定而被解除協(xié)議未滿 1 年或已滿 1 年但未完全履行違約責(zé)任的;
(七)法定代表人、主要負(fù)責(zé)人或?qū)嶋H控制人曾因嚴(yán)重違法違規(guī)導(dǎo)致原定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)被解除醫(yī)保協(xié)議,未滿 5 年的;
(八)法定代表人、主要負(fù)責(zé)人或?qū)嶋H控制人被列入失信人名單的;因醫(yī)療服務(wù)行為受到有關(guān)行政部門處罰未滿 1年的;
(九)近 2 年內(nèi)有非法行醫(yī)、非法醫(yī)療廣告、診室外包等不規(guī)范經(jīng)營行為的;
(十)同一法人主體(投資主體)的相關(guān)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu),1 年內(nèi)有因違規(guī)被暫停、解除或終止醫(yī)保協(xié)議和正在接受經(jīng)辦機(jī)構(gòu)調(diào)查處理等情況的;
(十一)法律法規(guī)規(guī)定的其他不予受理的情形。
第十二條 市級(jí)醫(yī)療保障行政部門可根據(jù)公眾健康需求、醫(yī)?；鹗罩?、區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃、醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃、參保人員數(shù)量、業(yè)務(wù)經(jīng)辦能力、服務(wù)偏遠(yuǎn)海島群眾、公共服務(wù)一體化等實(shí)際情況,結(jié)合年度內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的退出情況對(duì)本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整,實(shí)現(xiàn)有進(jìn)有出,總量控制。
第十三條 醫(yī)藥機(jī)構(gòu)根據(jù)自身服務(wù)能力,對(duì)照定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)確定評(píng)估細(xì)則的要求,符合條件并愿意承擔(dān)醫(yī)保服務(wù)的,可自愿向所在轄區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng),并提交相關(guān)書面材料(詳見附件 1、2、3)。
第十四條 市級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)原則上每季度應(yīng)開展 1 次集中受理審查。各縣(區(qū))醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織初審和實(shí)地勘察,并形成初審意見。申報(bào)材料不齊全或不符合規(guī)定的,醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)在收到材料起 5 個(gè)工作日內(nèi)一次性告知申請(qǐng)單位需要補(bǔ)正的材料,申請(qǐng)單位應(yīng)當(dāng)在收到通知起 5 個(gè)工作日內(nèi)補(bǔ)正;逾期未補(bǔ)正的,視作放棄本次申請(qǐng)。
第十五條 市級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)集中受理后,根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)確定評(píng)估細(xì)則的條件,組織審核、評(píng)估、公示,并確定新增定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)名單,自受理至公示時(shí)間原則上不超過20 個(gè)工作日,醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)充材料時(shí)間不計(jì)入評(píng)估期限。
(一)審查核查?？h(區(qū))醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)確定評(píng)估細(xì)則的要求,通過資料審查、現(xiàn)場(chǎng)核查、函詢相關(guān)主管部門意見等方式,對(duì)申請(qǐng)單位所申報(bào)材料和信息進(jìn)行審核。對(duì)提供虛假材料的醫(yī)藥機(jī)構(gòu),一經(jīng)核實(shí),取消本次申請(qǐng)。
(二)組織評(píng)估。建立定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)評(píng)估工作專家?guī)?成員由醫(yī)療保障、醫(yī)藥衛(wèi)生、經(jīng)辦服務(wù)等專業(yè)人員以及市場(chǎng)監(jiān)管、人大代表或政協(xié)委員等組成。市級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)從專家?guī)熘邪礃?gòu)成隨機(jī)抽取 5-7 名專家組成評(píng)估專家小組,召集和組織開展評(píng)估工作。評(píng)估專家小組負(fù)責(zé)對(duì)相關(guān)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就其醫(yī)保服務(wù)能力、醫(yī)保管理水平、規(guī)劃布局、內(nèi)部管理制度、信息系統(tǒng)等進(jìn)行評(píng)估,結(jié)合《舟山市醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)評(píng)估表》(附表 4、5、6)得分情況及初審意見,提出擬新增醫(yī)保定點(diǎn)的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)建議名單。
(三)結(jié)果公示。市級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)評(píng)估結(jié)果擬訂納入定點(diǎn)協(xié)議管理的醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單,并在“舟山市醫(yī)療保障局網(wǎng)站”向社會(huì)公示,公示時(shí)間為 5 個(gè)工作日。公示期滿無異議的,列入擬簽訂服務(wù)協(xié)議的名單。對(duì)于未通過評(píng)估的醫(yī)療機(jī)構(gòu),經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)告知其理由,提出整改建議,自結(jié)果告知送達(dá)之日起,整改 3 個(gè)月后可再次組織評(píng)估,評(píng)估仍未通過的,1 年內(nèi)不得再次申請(qǐng)。
第十六條 新增擬簽訂醫(yī)保協(xié)議的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)簽約前應(yīng)做好以下準(zhǔn)備工作:
(一)縣(區(qū))醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)新增擬簽約定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)組織開展醫(yī)保政策和業(yè)務(wù)培訓(xùn),醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員應(yīng)熟悉掌握基本醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)政策法規(guī),并須通過經(jīng)辦機(jī)構(gòu)測(cè)試。
(二)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)配備適應(yīng)醫(yī)保結(jié)算、監(jiān)管、服務(wù)等要求的信息系統(tǒng)和硬件設(shè)備,按要求完成醫(yī)保信息系統(tǒng)、監(jiān)管平臺(tái)軟硬件配置和改造,醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)接入等各項(xiàng)工作,并經(jīng)縣(區(qū))醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)驗(yàn)收合格。醫(yī)藥機(jī)構(gòu)簽約前準(zhǔn)備工作應(yīng)在評(píng)估結(jié)果公告發(fā)布后 3 個(gè)月內(nèi)完成,醫(yī)藥機(jī)構(gòu)因自身原因未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)按要求完成簽約前準(zhǔn)備工作的,該機(jī)構(gòu)本次納入醫(yī)保定點(diǎn)的申請(qǐng)無效,經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不得與該機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議。
第十七條 符合醫(yī)保協(xié)議簽訂條件并按時(shí)完成簽約前準(zhǔn)備工作的醫(yī)藥機(jī)構(gòu),可向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)簽訂醫(yī)保協(xié)議,納入定點(diǎn)協(xié)議管理。醫(yī)藥機(jī)構(gòu)因自身原因在符合醫(yī)保協(xié)議簽訂條件后的 10 個(gè)工作日內(nèi)未簽訂醫(yī)保協(xié)議的,視作自動(dòng)放棄。
第十八條 市級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與新增擬簽約醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)保協(xié)議條款溝通協(xié)商、達(dá)成一致,簽訂醫(yī)保協(xié)議,新增定點(diǎn)機(jī)構(gòu)名單向社會(huì)公布,報(bào)市級(jí)醫(yī)療保障行政部門備案。
第十九條 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)藥機(jī)構(gòu)在定點(diǎn)準(zhǔn)入、協(xié)議簽訂過程中發(fā)生的爭(zhēng)議,可以采取自行協(xié)商解決或要求同級(jí)醫(yī)療保障行政部門協(xié)調(diào)解決。仍無法解決的,可提起行政復(fù)議或行政訴訟。
第二十條 本規(guī)則由舟山市醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)解釋,自2024 年 2 月 5 日起施行,原《舟山市醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)評(píng)估細(xì)則》(舟醫(yī)保發(fā)〔2021〕44 號(hào))作廢。國家、省市另有規(guī)定的從其規(guī)定。
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