各縣、區(qū)醫(yī)療保障局，九華山風(fēng)景區(qū)社會保障局，局機(jī)關(guān)各科室、各直屬單位：
??? 現(xiàn)將《池州市基本醫(yī)療保險門診慢特病認(rèn)定管理暫行辦法》印發(fā)給你們，請認(rèn)真貫徹落實。
池州市醫(yī)療保障局
2023年4月10日
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池州市基本醫(yī)療保險門診慢特病認(rèn)定管理暫行辦法
第一章?總?則
第一條??為維護(hù)參保人員基本醫(yī)療保障權(quán)益，規(guī)范全市基本醫(yī)療保險門診慢特病(以下簡稱門診慢特病)認(rèn)定工作，提高門診慢特病認(rèn)定效率，結(jié)合我市實際，制定本辦法。
第二條??本辦法適用于池州市職工基本醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診慢特病病種認(rèn)定工作。
第三條??門診慢特病病種認(rèn)定工作堅持以人民健康為中心，體現(xiàn)優(yōu)質(zhì)高效便民的原則，有效解決門診慢特病病種認(rèn)定周期長、頻次少、待遇享受不及時的問題。
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第二章??病種申報
第四條?門診慢特病認(rèn)定病種執(zhí)行《安徽省基本醫(yī)療保險門診慢特病病種目錄》，參保人員患有門診慢特病病種目錄規(guī)定的疾病，可向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請門診慢特病病種認(rèn)定。
第五條?參保人員申請門診慢特病病種認(rèn)定，應(yīng)提交基本醫(yī)療保險慢特病門診待遇申請表，以及與申請病種相關(guān)的病歷資料（門診病歷或出院小結(jié)）或檢查資料等。
第六條??依托全國一體化醫(yī)保政務(wù)服務(wù)平臺，實行門診慢特病病種認(rèn)定網(wǎng)上辦理。通過安徽醫(yī)保公共服務(wù)平臺、皖事通及池州醫(yī)療保障微信公眾號等方式，多渠道接受參保人員門診慢特病病種認(rèn)定線上申請。
第七條??堅持傳統(tǒng)服務(wù)方式與智能化服務(wù)創(chuàng)新并行，暢通門診慢特病病種認(rèn)定申請線下受理渠道，發(fā)揮傳統(tǒng)服務(wù)方式兜底作用。優(yōu)化線下受理經(jīng)辦管理服務(wù)，參保人員現(xiàn)場申請的紙質(zhì)材料，符合受理條件的，通過高拍儀等設(shè)備，錄入醫(yī)保信息系統(tǒng)。
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第三章??病種認(rèn)定
第八條??綜合考慮參保規(guī)模、病種結(jié)構(gòu)、疾病發(fā)生率等因素，通過醫(yī)療機(jī)構(gòu)推薦、市級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核確認(rèn)，合理確定門診慢特病病種鑒定專家人員數(shù)量和結(jié)構(gòu)，滿足門診慢特病病種認(rèn)定工作需要。
第九條??門診慢特病病種認(rèn)定線上申請?zhí)峤缓?，各級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對本地區(qū)參保人員門診慢特病申報材料應(yīng)在3個工作日內(nèi)完成材料預(yù)審。對不符合受理條件的，應(yīng)說明審核不通過理由。材料預(yù)審?fù)ㄟ^的，以線上推送的方式將申請材料隨機(jī)推送至鑒定專家?guī)煜嚓P(guān)專業(yè)組，由鑒定專家在線上審核端進(jìn)行待遇認(rèn)定，并在5個工作日內(nèi)出具認(rèn)定意見。
第十條??經(jīng)鑒定專家認(rèn)定符合待遇享受標(biāo)準(zhǔn)的，參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)認(rèn)定意見予以審核確認(rèn)并及時錄入醫(yī)保信息系統(tǒng)。受理、認(rèn)定、錄入全部流程不得超過20個工作日，確保參保人員及時享受待遇。
第十一條??門診慢特病線上申請未通過材料預(yù)審的，應(yīng)及時通知申請人員，并告知原因。門診慢特病病種認(rèn)定結(jié)論應(yīng)及時通知申請人員，并提供線上查詢、電話查詢功能。
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第四章 ?服務(wù)保障
第十二條??各級醫(yī)保部門要提高政治站位，將加快推進(jìn)本地區(qū)基本醫(yī)療保險門診慢特病病種認(rèn)定線上辦理工作，作為進(jìn)一步為民辦實事的具體舉措，不斷提升醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)效能，著力為參保群眾提供規(guī)范化、便利化、智慧化的醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)。
第十三條??各級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)門診慢特病鑒定專家培訓(xùn)，解讀病種認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)、口徑，培訓(xùn)線上認(rèn)定操作流程。鑒定專家開展鑒定時，應(yīng)按照規(guī)定支付鑒定費(fèi)用，鑒定費(fèi)用由申請人員所在參保地醫(yī)保部門承擔(dān)。
第十四條??探索將參保人員在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的就診記錄等作為門診慢特病病種認(rèn)定材料，實現(xiàn)讓“數(shù)據(jù)多跑路”“群眾少跑腿”的快速受理機(jī)制。
第十五條??門診慢特病種認(rèn)定已下放至定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的縣區(qū)，可繼續(xù)保留傳統(tǒng)線下認(rèn)定渠道。根據(jù)參保人員需求，經(jīng)具備鑒定資質(zhì)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)定，符合待遇享受標(biāo)準(zhǔn)的，醫(yī)保部門應(yīng)根據(jù)認(rèn)定意見予以審核確認(rèn)并及時錄入醫(yī)保信息系統(tǒng)。做好特殊情形組織鑒定專家開展線下認(rèn)定的經(jīng)辦管理服務(wù)。
第十六條??市級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)統(tǒng)籌指導(dǎo)全市門診慢特病種認(rèn)定工作，制定全市統(tǒng)一規(guī)范的經(jīng)辦流程，將此項工作納入年度行風(fēng)建設(shè)考核范圍。對于線上受理比例低、認(rèn)定時間長、工作落實進(jìn)度慢的縣區(qū)，予以督導(dǎo)提醒。
第十七條??各級醫(yī)保部門及時通過官方網(wǎng)站、微信公眾號等進(jìn)行宣傳解讀，不斷優(yōu)化醫(yī)保經(jīng)辦管理服務(wù)流程，引導(dǎo)參保群眾線上辦理門診慢特病病種認(rèn)定，提升參保群眾醫(yī)療保障工作滿意度。
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第五章 ?附 則
第十八條??本辦法由市醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)解釋，自印發(fā)之日起施行。
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池州市醫(yī)療保障局辦公室
2023年4月10日
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