各盟市衛(wèi)生局，廳直屬各醫(yī)院，內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)各附屬醫(yī)院，自治區(qū)醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制中心：
??? 為進(jìn)一步加強(qiáng)全區(qū)醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，根據(jù)國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)《預(yù)防與控制醫(yī)院感染行動(dòng)計(jì)劃（2012—2015年）》，結(jié)合我區(qū)實(shí)際，自治區(qū)衛(wèi)生廳制定了《內(nèi)蒙古自治區(qū)〈預(yù)防與控制醫(yī)院感染行動(dòng)方案（2013-2015年）〉》,現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真貫徹執(zhí)行。
2013年5月23日
內(nèi)蒙古自治區(qū)《預(yù)防與控制醫(yī)院感染行動(dòng)方案（2013—2015年）》
??? 為加強(qiáng)全區(qū)醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》及《衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)預(yù)防與控制醫(yī)院感染行動(dòng)計(jì)劃（2012—2015年）的通知》，結(jié)合當(dāng)前我區(qū)醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作現(xiàn)狀，制定本方案。
??? 一、指導(dǎo)思想
??? 深入貫徹落實(shí)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作要求和“十二五”衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展規(guī)劃，堅(jiān)持“科學(xué)防控、規(guī)范管理、突出重點(diǎn)、強(qiáng)化落實(shí)”的工作原則，以加強(qiáng)醫(yī)院感染專業(yè)隊(duì)伍建設(shè)，提高醫(yī)院感染預(yù)防與控制水平為重點(diǎn)，健全醫(yī)院感染防控體系，完善醫(yī)院感染管理長(zhǎng)效工作機(jī)制，推進(jìn)醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作科學(xué)、規(guī)范、可持續(xù)發(fā)展，適應(yīng)經(jīng)濟(jì)社會(huì)的發(fā)展和醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，滿足人民群眾的健康服務(wù)需求。
??? 二、工作目標(biāo)
??? 加強(qiáng)醫(yī)院感染質(zhì)量管理與控制體系和信息網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)建設(shè)，完善質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)、監(jiān)測(cè)指標(biāo)、工作制度和管理規(guī)范，強(qiáng)化醫(yī)院感染管理專業(yè)隊(duì)伍能力建設(shè)，提高醫(yī)院感染防控工作科學(xué)化、規(guī)范化、信息化管理水平，落實(shí)各項(xiàng)防控措施，最大限度降低醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)因素，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全。
??? 三、工作任務(wù)及內(nèi)容
?? （一）加強(qiáng)醫(yī)院感染質(zhì)量管理與控制體系建設(shè)
??? 1.充分發(fā)揮自治區(qū)醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制中心作用。擬定全區(qū)醫(yī)院感染管理規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)劃和工作方案，實(shí)施覆蓋醫(yī)院感染質(zhì)量管理與控制工作全面、全程、全員、連續(xù)、動(dòng)態(tài)的日常監(jiān)測(cè)與質(zhì)量控制，推動(dòng)醫(yī)院感染質(zhì)量管理與控制科學(xué)化、制度化、規(guī)范化、信息化目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)；組建自治區(qū)醫(yī)院感染管理專家?guī)?，充分發(fā)揮專家團(tuán)隊(duì)作用，為盟市衛(wèi)生行政部門、醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制中心、醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供管理培訓(xùn)、項(xiàng)目論證、專業(yè)評(píng)估、業(yè)務(wù)指導(dǎo)、技術(shù)支持、交流合作和相關(guān)問(wèn)題解決方案等專業(yè)性服務(wù)；制定完善質(zhì)控程序及標(biāo)準(zhǔn)、指標(biāo)體系和評(píng)估方法，開(kāi)展醫(yī)院感染質(zhì)量管理與控制的督導(dǎo)、檢查與評(píng)估評(píng)價(jià)工作。
??? 2.組建盟市級(jí)醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制中心。2013年底前，各盟市要對(duì)應(yīng)自治區(qū)醫(yī)院感染質(zhì)控中心主要任務(wù)確定工作職責(zé)與任務(wù)，完成盟市級(jí)醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制中心組建工作，并上報(bào)自治區(qū)衛(wèi)生廳備案；要遴選德才兼?zhèn)?、管理能力?qiáng)的專業(yè)技術(shù)骨干擔(dān)任質(zhì)控中心負(fù)責(zé)人，盟市衛(wèi)生局要在經(jīng)費(fèi)、政策等條件方面給予質(zhì)控中心掛靠單位必要的支持。
?? （二）加強(qiáng)醫(yī)院感染質(zhì)量管理與控制監(jiān)測(cè)網(wǎng)絡(luò)建設(shè)
??? 1.推進(jìn)自治區(qū)醫(yī)院感染質(zhì)量管理與控制監(jiān)測(cè)網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)建設(shè)。2014年底前，依托自治區(qū)、盟市兩級(jí)醫(yī)院感染管理質(zhì)控中心分別完成二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)和一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)建設(shè)工作；完善醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)庫(kù)、監(jiān)測(cè)指標(biāo)以及數(shù)據(jù)信息的收集、分析、反饋等工作；健全信息管理與信息發(fā)布制度，定期公布、反饋、分析和評(píng)價(jià)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)院感染相關(guān)監(jiān)測(cè)情況；完善信息監(jiān)測(cè)平臺(tái)的預(yù)警提示和輔助決策功能，強(qiáng)化風(fēng)險(xiǎn)管理，督促和指導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)院感染管理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。
??? 2.加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)院感染質(zhì)量管理日常監(jiān)測(cè)工作。建立健全醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)院感染質(zhì)量管理監(jiān)控系統(tǒng)，按照《醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范》要求，結(jié)合實(shí)際制定監(jiān)測(cè)方案、確定監(jiān)測(cè)內(nèi)容，積極開(kāi)展重點(diǎn)部門（重癥醫(yī)學(xué)科（監(jiān)護(hù)病房）、手術(shù)室、血液透析室、消毒供應(yīng)中心、新生兒室、產(chǎn)房、內(nèi)鏡室、口腔科和導(dǎo)管室）、重點(diǎn)環(huán)節(jié)（各種插管、注射、手術(shù)、內(nèi)鏡診療操作等）、重點(diǎn)人群及多重耐藥菌的目標(biāo)性監(jiān)測(cè)工作，對(duì)醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)實(shí)施日常監(jiān)控、預(yù)警與評(píng)估，科學(xué)制定有效干預(yù)措施。同時(shí)，借助醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息化管理平臺(tái)，加強(qiáng)醫(yī)院感染信息系統(tǒng)建設(shè)，充分利用信息化手段加強(qiáng)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)工作，提高工作效率和管理水平。
?? （三）加強(qiáng)醫(yī)院感染組織管理與隊(duì)伍建設(shè)
??? 1.加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)院感染組織管理。健全醫(yī)院感染管理委員會(huì)、醫(yī)院感染管理部門和科室醫(yī)院感染管理小組三級(jí)組織架構(gòu)，強(qiáng)化醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)院感染質(zhì)量與控制第一責(zé)任人的職責(zé)定位，按照每200～250張實(shí)際使用床位至少配備1名醫(yī)院感染管理專職人員的標(biāo)準(zhǔn)，配備數(shù)量適宜、結(jié)構(gòu)合理的醫(yī)院感染管理專職人員，明確各部門和各相關(guān)人員職責(zé)分工，強(qiáng)化責(zé)任意識(shí)，落實(shí)管理措施。
??? 2.加強(qiáng)醫(yī)院感染管理專業(yè)隊(duì)伍建設(shè)。以理論與實(shí)際相結(jié)合、普及培訓(xùn)與專業(yè)培訓(xùn)相結(jié)合為原則，全面加強(qiáng)自治區(qū)醫(yī)院感染管理專業(yè)人才培養(yǎng)、隊(duì)伍建設(shè)和能力建設(shè)。2014年底前，完成自治區(qū)醫(yī)院感染管理綜合培訓(xùn)基地和消毒供應(yīng)專業(yè)實(shí)踐基地的建設(shè)工作，制定基地建設(shè)、準(zhǔn)入與管理標(biāo)準(zhǔn)與工作制度，統(tǒng)一培訓(xùn)教材、課程設(shè)置和考核規(guī)則，分層次、分類別、分崗位組織開(kāi)展醫(yī)院感染專業(yè)質(zhì)量管理與控制基礎(chǔ)理論、專業(yè)知識(shí)以及實(shí)踐技能的規(guī)范化培訓(xùn)。在此基礎(chǔ)上，逐步擴(kuò)大專業(yè)性實(shí)踐基地建設(shè)范圍，并積極參加國(guó)家級(jí)實(shí)踐基地評(píng)審，爭(zhēng)取達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)要求。2015年底，自治區(qū)各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)院感染管理人員和三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒供應(yīng)中心業(yè)務(wù)人員全部經(jīng)過(guò)自治區(qū)級(jí)規(guī)范化培訓(xùn)并取得崗位培訓(xùn)證書(shū)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)要研究制定本機(jī)構(gòu)全員培訓(xùn)計(jì)劃，針對(duì)醫(yī)院感染相關(guān)法律法規(guī)、醫(yī)院感染管理相關(guān)工作規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)、專業(yè)技術(shù)知識(shí)實(shí)施普及化培訓(xùn)，分批次組織人員參加自治區(qū)級(jí)規(guī)范化培訓(xùn)。
?? （四）持續(xù)改進(jìn)醫(yī)院感染防控工作質(zhì)量
??? 根據(jù)醫(yī)院感染相關(guān)法規(guī)、規(guī)范和行業(yè)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作發(fā)展需要及形勢(shì)要求，不斷更新完善醫(yī)院感染管理相關(guān)工作制度及管理規(guī)范，細(xì)化工作標(biāo)準(zhǔn)，制定完善并組織落實(shí)符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部工作實(shí)際的操作規(guī)程，規(guī)范清潔、滅菌消毒、隔離、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生和職業(yè)防護(hù)、多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制、生物安全、抗菌藥物合理應(yīng)用、醫(yī)療廢物管理以及醫(yī)院感染病例、暴發(fā)及突發(fā)事件監(jiān)測(cè)上報(bào)等工作。加強(qiáng)醫(yī)院機(jī)構(gòu)醫(yī)院感染重點(diǎn)部門環(huán)境衛(wèi)生學(xué)管理，落實(shí)醫(yī)院感染重點(diǎn)部門建筑布局、人員配備、質(zhì)量安全管理等基本要求，強(qiáng)化外科手術(shù)部位感染、導(dǎo)管相關(guān)血流感染、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染等重點(diǎn)環(huán)節(jié)醫(yī)院感染防控措施，加大監(jiān)控、指導(dǎo)、檢查工作力度。積極開(kāi)展醫(yī)院感染重點(diǎn)環(huán)節(jié)的目標(biāo)性監(jiān)測(cè)工作，并逐步擴(kuò)大監(jiān)測(cè)范圍，2015年，自治區(qū)二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)全部開(kāi)展監(jiān)護(hù)病房、新生兒病房、外科手術(shù)部位感染、導(dǎo)管相關(guān)血流感染、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染、呼吸機(jī)相關(guān)肺炎以及細(xì)菌耐藥性等監(jiān)測(cè)工作，定期將監(jiān)測(cè)情況上報(bào)自治區(qū)醫(yī)院感染質(zhì)量管理與控制監(jiān)測(cè)網(wǎng)，通過(guò)自治區(qū)網(wǎng)絡(luò)監(jiān)測(cè)平臺(tái)進(jìn)行監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)的分析和反饋，不斷提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)排查和評(píng)估能力，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)院感染防控工作質(zhì)量，降低醫(yī)院感染發(fā)生率。
?? （五）加強(qiáng)多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制
??? 醫(yī)療機(jī)構(gòu)要高度重視多重耐藥菌醫(yī)院感染管理，采取有效措施加強(qiáng)清潔、消毒滅菌、隔離和醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生工作，認(rèn)真落實(shí)抗菌藥物臨床合理使用的有關(guān)規(guī)定，加強(qiáng)多重耐藥菌監(jiān)測(cè)工作，建立完善抗菌藥物臨床應(yīng)用與細(xì)菌耐藥預(yù)警機(jī)制，采取相應(yīng)的干預(yù)措施，降低多重耐藥菌醫(yī)院感染。同時(shí)，要加強(qiáng)臨床微生物實(shí)驗(yàn)室的能力建設(shè)，滿足醫(yī)院感染管理對(duì)微生物監(jiān)測(cè)、細(xì)菌鑒定、標(biāo)本質(zhì)控的基本要求，提高對(duì)多重耐藥菌檢測(cè)及抗菌藥物敏感性的監(jiān)測(cè)水平，提高參與臨床抗菌藥物合理使用的指導(dǎo)水平和能力。臨床微生物實(shí)驗(yàn)室至少每半年向全院公布一次臨床常見(jiàn)分離細(xì)菌菌株及其藥敏情況、全院和重點(diǎn)部門多重耐藥菌的檢出變化情況和感染趨勢(shì)等。
?? （六）建立健全醫(yī)院感染管理協(xié)作機(jī)制
??? 醫(yī)院感染管理涉及感染病學(xué)、臨床微生物學(xué)、流行病學(xué)、消毒學(xué)、藥學(xué)等多學(xué)科，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)涉及醫(yī)院感染管理、醫(yī)務(wù)、保健、護(hù)理部門、臨床檢驗(yàn)、藥學(xué)、消毒供應(yīng)中心、后勤保障部門以及各臨床科室等多個(gè)部門和科室，要建立醫(yī)院感染管理的多學(xué)科、多部門合作機(jī)制，加強(qiáng)學(xué)科、部門間協(xié)調(diào)溝通，明確分工職責(zé)，落實(shí)工作責(zé)任，形成合力推進(jìn)醫(yī)院感染各項(xiàng)防控措施的有效落實(shí)。
??? 四、工作要求
?? （一）提高思想認(rèn)識(shí)，加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。各級(jí)衛(wèi)生行政部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)要充分認(rèn)識(shí)醫(yī)院感染管理工作在保障醫(yī)療質(zhì)量和患者安全中的重要意義，將醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作納入醫(yī)療質(zhì)量管理和醫(yī)院管理的整體規(guī)劃中，切實(shí)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院感染管理工作的組織領(lǐng)導(dǎo)，全面加強(qiáng)各級(jí)醫(yī)院感染質(zhì)量管理與控制機(jī)構(gòu)的建設(shè)與管理，做好醫(yī)院感染質(zhì)量管理與控制要求的執(zhí)行、落實(shí)與質(zhì)量控制工作的組織實(shí)施。醫(yī)療機(jī)構(gòu)要從組織管理、隊(duì)伍建設(shè)、資金投入、設(shè)施設(shè)備改善等方面加大支持與保障力度，確保方案目標(biāo)任務(wù)的有效落實(shí)。
?? （二）明確工作措施，確保工作實(shí)效。各級(jí)衛(wèi)生行政部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)要根據(jù)本方案，結(jié)合實(shí)際制定本地區(qū)、本機(jī)構(gòu)工作方案，明確工作任務(wù)、工作重點(diǎn)、工作要求和工作措施，分步驟、分階段達(dá)到方案目標(biāo)要求。要在認(rèn)真梳理和分析當(dāng)前本地區(qū)、本機(jī)構(gòu)醫(yī)院感染管理突出問(wèn)題的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步完善工作制度、健全工作機(jī)制、強(qiáng)化教育培訓(xùn)、加強(qiáng)工作指導(dǎo)、加大監(jiān)管力度，確保工作取得實(shí)效。
?? （三）加強(qiáng)督導(dǎo)考核，認(rèn)真總結(jié)評(píng)估。各盟市衛(wèi)生局要制訂詳細(xì)、可行的督查方案和考核指標(biāo)，對(duì)本轄區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施情況進(jìn)行定期或不定期督導(dǎo)檢查，及時(shí)研究解決工作中存在的問(wèn)題，不斷完善管理制度和工作機(jī)制，改進(jìn)工作方法，逐步將醫(yī)院感染管理工作從階段性活動(dòng)轉(zhuǎn)入制度化、規(guī)范化的管理軌道，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)院感染管理能力和水平的持續(xù)提高。自治區(qū)衛(wèi)生廳將對(duì)各盟市方案的執(zhí)行情況進(jìn)行抽查和總結(jié)評(píng)估。