各縣（市）區(qū)醫(yī)療保障局、人民檢察院、公安局、財政局、衛(wèi)生健康局，楊家杖子經(jīng)濟開發(fā)區(qū)公安局、財政局、社會事業(yè)局：
??? 按照《省醫(yī)保局?省人民檢察院?省公安廳?省財政廳?省衛(wèi)生健康委?關(guān)于印發(fā)遼寧省2023年醫(yī)保領(lǐng)域打擊欺詐騙保專項整治工作實施方案的通知》（遼醫(yī)?！?023〕34號）要求，結(jié)合我市實際，市醫(yī)療保障局等五部門聯(lián)合制定《葫蘆島市2023年醫(yī)保領(lǐng)域打擊欺詐騙保專項整治工作實施方案》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。
?
葫蘆島市醫(yī)療保障局?????? 葫蘆島市人民檢察院
葫蘆島市公安局???????????? 葫蘆島市財政局
葫蘆島市衛(wèi)生健康委員會
2023年6月13日
（此件公開發(fā)布）
葫蘆島市2023年醫(yī)保領(lǐng)域打擊欺詐騙保專項整治工作實施方案
為貫徹落實黨中央、國務(wù)院決策部署及省市黨委、政府關(guān)于嚴厲打擊欺詐騙保的工作要求，組織實施醫(yī)保基金監(jiān)管安全規(guī)范年行動，持續(xù)強化醫(yī)?；鸨O(jiān)管，按照《省醫(yī)保局?省人民檢察院?省公安廳?省財政廳?省衛(wèi)生健康委?關(guān)于印發(fā)遼寧省2023年醫(yī)保領(lǐng)域打擊欺詐騙保專項整治工作實施方案的通知》（遼醫(yī)?！?023〕34號）要求，結(jié)合我市實際，制定本方案。
一、總體要求
以習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，全面貫徹落實黨的二十大和習(xí)近平總書記關(guān)于加強醫(yī)療保障基金監(jiān)管的系列重要指示批示精神，忠實履職，密切配合，深入開展專項整治，查處一批大案要案，打擊一批犯罪團伙，不斷完善制度規(guī)范，健全監(jiān)管機制，堅決守住醫(yī)?；鸢踩拙€，實現(xiàn)好、維護好、發(fā)展好最廣大人民根本利益。
二、基本原則
（一）堅持問題導(dǎo)向。聚焦黨中央、國務(wù)院重點關(guān)注以及人民群眾反映強烈的突出問題，聚焦基金監(jiān)管重點難點問題，著力打擊超越底線、屢禁不止的欺詐騙保行為。
（二）堅持信息賦能。探索構(gòu)建大數(shù)據(jù)模型，篩查分析可疑數(shù)據(jù)線索，不斷強化非現(xiàn)場監(jiān)管和現(xiàn)場監(jiān)管有機結(jié)合，健全部門間數(shù)據(jù)共享與研判機制，精準打擊各類欺詐騙保行為。
（三）堅持協(xié)調(diào)聯(lián)動。統(tǒng)籌監(jiān)管資源，明確責(zé)任分工，加強各部門間的協(xié)同配合和各層級間的上下聯(lián)動，完善各司其職、各負其責(zé)、相互配合、齊抓共管的協(xié)同監(jiān)管機制，實現(xiàn)全市“一盤棋”。
三、職責(zé)分工
各部門要依法依職責(zé)開展專項整治工作，確保整治效果。醫(yī)保部門負責(zé)牽頭開展專項整治，加強人員力量，強化技術(shù)手段，對納入醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)藥服務(wù)行為和費用進行監(jiān)督，依法查處違法使用醫(yī)療保障基金的行為。檢察機關(guān)負責(zé)依法審查逮捕、審查起訴各類欺詐騙保犯罪案件，并對相關(guān)案件辦理實施法律監(jiān)督，依法作出不起訴決定后，認為應(yīng)當對被不起訴人行政處罰的，依法向相關(guān)部門移送線索。公安部門負責(zé)嚴厲打擊各類欺詐騙保犯罪行為，對醫(yī)保領(lǐng)域不構(gòu)成刑事處罰的犯罪嫌疑人需要行政處理的，依法移送醫(yī)保部門。財政部門依職責(zé)對醫(yī)?；鹗褂霉芾砬闆r實施監(jiān)督，協(xié)助完成醫(yī)療收費電子票據(jù)查驗等。衛(wèi)生健康部門負責(zé)加強醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)療服務(wù)行業(yè)監(jiān)管，督促醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范診療行為；根據(jù)核實的情況，對醫(yī)療機構(gòu)和相關(guān)人員的違法行為依規(guī)依法處理。各部門要不斷完善協(xié)同監(jiān)管機制，強化線索排查和案件情況通報，健全重大案件同步上案和掛牌督辦制度，推動行政執(zhí)法與刑事司法深度銜接。
四、工作舉措
（一）聚焦整治重點。依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》中有關(guān)規(guī)定，對“假病人”“假病情”“假票據(jù)”等欺詐騙保行為進行重點打擊。一是聚焦骨科、血液凈化、心血管內(nèi)科、檢查、檢驗、康復(fù)理療等重點領(lǐng)域。對骨科、血液凈化、心血管內(nèi)科領(lǐng)域，結(jié)合國家醫(yī)保局下發(fā)的骨科高值醫(yī)用耗材、冠狀動脈介入治療、血液凈化專項檢查工作指南，開展打擊欺詐騙保工作。各縣級醫(yī)保行政部門要結(jié)合本地實際，全面開展排查整治。對檢查、檢驗、康復(fù)理療領(lǐng)域，將通過配合國家飛檢和省級飛檢等，查處欺詐騙保典型案例，并做好參加省級飛行檢查的準備工作。二是聚焦重點藥品、耗材。對國家局下發(fā)的2022年全國醫(yī)保結(jié)算費用排名靠前重點藥品耗材（附件1）的基金使用情況予以監(jiān)測，對其他出現(xiàn)異常增長的藥品、耗材等，也要予以重點關(guān)注，分析其中可能存在的欺詐騙保行為，并予以嚴厲打擊。三是聚焦虛假就醫(yī)、醫(yī)保藥品倒賣等重點行為。特別要針對異地就醫(yī)、門診統(tǒng)籌等政策實施后容易發(fā)生的違法違規(guī)行為（附件2），嚴厲打擊涉嫌違法違規(guī)的機構(gòu)和團伙，采取有效措施加強監(jiān)管。
（二）強化大數(shù)據(jù)監(jiān)管。要堅持規(guī)定動作與自選動作相結(jié)合，一方面要認真完成國家醫(yī)保局聯(lián)合公安部通過大數(shù)據(jù)模型篩查下發(fā)的可疑線索核查任務(wù)，逐條核查、逐條反饋、逐級上報；另一方面可結(jié)合本地實際，積極開展大數(shù)據(jù)監(jiān)管，有針對性的開展篩查分析。加強部門間數(shù)據(jù)共享運用，打破數(shù)據(jù)壁壘，不斷強化數(shù)據(jù)賦能，提升精準化、智能化水平。
（三）開展醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)專項整治。為打擊和防止內(nèi)外勾結(jié)欺詐騙保違法違規(guī)行為，有力推進醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)加強內(nèi)部管理，在全市開展醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)基金監(jiān)管專項整治工作。各縣級醫(yī)保行政部門要對醫(yī)保經(jīng)辦業(yè)務(wù)中視同繳費年限認定、定點醫(yī)藥機構(gòu)確定、待遇等待期管理、高值藥品待遇認定、手工報銷、年終清算以及第三方人員權(quán)限管理等重點環(huán)節(jié)開展自查抽查，全面檢視復(fù)核涉及醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)和人員的舉報線索，嚴肅查處醫(yī)保違法違規(guī)行為，不斷完善經(jīng)辦管理流程，確保醫(yī)?；鹗褂靡?guī)范合理安全。
（四）健全長效機制。各部門要將完善醫(yī)?；鸨O(jiān)管制度機制貫穿專項整治工作始終，強化醫(yī)保法治制度建設(shè)，制定有效措施，不斷健全打擊欺詐騙保長效機制。
五、工作安排
????（一）啟動整治工作。聯(lián)合下發(fā)《葫蘆島市2023年醫(yī)保領(lǐng)域打擊欺詐騙保專項整治工作實施方案》，醫(yī)保、檢察、公安、財政、衛(wèi)生健康部門共同參加遼寧省2023年打擊欺詐騙保專項整治電視電話會議。（2023年6月15日前完成）
（二）開展集中整治。按照今年整治重點，結(jié)合2023年度全市醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作以及專項檢查工作安排，依紀依法依規(guī)開展聯(lián)合整治工作。（2023年12月底完成）
（三）加強總結(jié)上報。各級醫(yī)保部門要及時梳理專項整治進展情況，分析典型案例，加強經(jīng)驗總結(jié)并及時上報。按季度填報醫(yī)?；鸸ぷ髑闆r統(tǒng)計表，2023年12月全面總結(jié)匯報專項整治行動情況。（2023年12月20日前完成）
（四）做好輿情監(jiān)測。各部門要結(jié)合專項整治工作進展，及時曝光典型案例，強化警示震懾。同時制定輿情應(yīng)對預(yù)案，對有重大輿情風(fēng)險的要及時處置并按規(guī)定上報。
六、工作要求
各級醫(yī)保、檢察、公安、財政、衛(wèi)生健康部門要充分認識做好專項整治的重要性，加強協(xié)調(diào)聯(lián)動，有力打擊欺詐騙保行為。
（一）加強組織領(lǐng)導(dǎo)。要成立專項整治工作領(lǐng)導(dǎo)小組（市工作領(lǐng)導(dǎo)小組名單見附件3），嚴肅工作紀律，嚴格遵守執(zhí)法、安全、保密、廉潔等各項規(guī)定，明確整治重點，細化責(zé)任分工，依法忠實履職。
（二）深化部門聯(lián)動。要充分發(fā)揮各部門優(yōu)勢，強化部門合力，加強線索排查、案件移送、聯(lián)查聯(lián)辦、情況通報等。要加強與紀檢監(jiān)察部門的銜接配合，積極移交涉嫌腐敗相關(guān)問題線索，推進打擊欺詐騙保、糾正醫(yī)藥領(lǐng)域不正之風(fēng)與腐敗問題一體糾治。
（三）強化責(zé)任落實。要壓實工作責(zé)任，建立健全評價考核機制。市醫(yī)保局將把專項整治工作開展情況與基金監(jiān)管綜合評價相銜接，對積極作為、成效顯著的地方予以通報表揚，對進展緩慢、敷衍塞責(zé)的地方予以督導(dǎo)落實。
（四）強化資源保障。要加大對監(jiān)督檢查機構(gòu)、人員、車輛等方面的支持力度，尤其是對大數(shù)據(jù)監(jiān)管方面給予有力支撐，推動開發(fā)監(jiān)管新工具、新方法，構(gòu)建基金監(jiān)管新格局。