各縣（市）區(qū)醫(yī)療保障局、財(cái)政局，各開(kāi)發(fā)區(qū)醫(yī)療保障部門(mén)、財(cái)政局：
合肥市醫(yī)療保障局、財(cái)政局制定了《欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)實(shí)施細(xì)則》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)遵照?qǐng)?zhí)行。
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合肥市醫(yī)療保障局??????????????合肥市財(cái)政局? ? ? ? ?
2019年5月8日???????
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欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為
舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)實(shí)施細(xì)則
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第一條??為鼓勵(lì)舉報(bào)欺詐騙取醫(yī)療保障基金違法行為，確保基金安全，根據(jù)《安徽省基本醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督管理暫行辦法》（安徽省政府第284號(hào)令）、國(guó)家醫(yī)療保障局辦公室財(cái)政部辦公廳《欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)暫行辦法》（醫(yī)保辦發(fā)〔2018〕22?號(hào)）、省醫(yī)療保障局財(cái)政廳《欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)的實(shí)施辦法》（皖醫(yī)保發(fā)〔2019〕6號(hào)），結(jié)合我市實(shí)際，制定本實(shí)施細(xì)則。
第二條??公民、法人和其他社會(huì)組織（以下統(tǒng)稱(chēng)舉報(bào)人）對(duì)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店及其工作人員，以及參保人員等涉嫌欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為進(jìn)行舉報(bào)，提供相關(guān)線(xiàn)索，經(jīng)查證屬實(shí)，應(yīng)予獎(jiǎng)勵(lì)的，適用本實(shí)施細(xì)則。
舉報(bào)人為醫(yī)療保障行政部門(mén)、監(jiān)督管理機(jī)構(gòu)、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及其工作人員的，以及受上述部門(mén)和機(jī)構(gòu)委托，從事醫(yī)療保障經(jīng)辦服務(wù)等工作的公民、法人或其他社會(huì)組織，舉報(bào)與其受委托職能相關(guān)的欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為，不適用本實(shí)施細(xì)則。
本實(shí)施細(xì)則所稱(chēng)的醫(yī)療保障基金是指由醫(yī)療保障部門(mén)管理的職工基本醫(yī)療（生育）保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)以及醫(yī)療救助等專(zhuān)項(xiàng)醫(yī)?；稹?/span>
第三條??縣（市）區(qū)、開(kāi)發(fā)區(qū)醫(yī)療保障部門(mén)負(fù)責(zé)涉及本地醫(yī)療保障基金欺詐騙取行為的舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)工作。
市醫(yī)療保障部門(mén)受理的跨縣區(qū)舉報(bào)，原則由醫(yī)藥機(jī)構(gòu)所在地的醫(yī)療保障部門(mén)調(diào)查處理，縣（市）區(qū)、開(kāi)發(fā)區(qū)分別就涉及本地的醫(yī)療保障基金舉報(bào)查實(shí)部分進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)。
第四條??本辦法所稱(chēng)的欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為主要包括：
（一）涉及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員的欺詐騙保行為
1.虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)，偽造醫(yī)療文書(shū)和票據(jù)，騙取醫(yī)療保障基金的；
2.為參保人員提供虛假發(fā)票的；
3.將應(yīng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用記入醫(yī)療保障基金支付范圍的；
4.為不屬于醫(yī)療保障范圍的人員辦理醫(yī)療保障待遇的；
5.為非定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提供刷卡記賬服務(wù)的；
6.掛名住院的；
7.串換藥品、耗材、物品、診療項(xiàng)目等騙取醫(yī)療保障基金支出的；
8.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員的其他欺詐騙保行為。
（二）涉及定點(diǎn)零售藥店及其工作人員的欺詐騙保行為
1.盜刷醫(yī)療保障身份憑證，為參保人員套取現(xiàn)金或購(gòu)買(mǎi)營(yíng)養(yǎng)保健品、化妝品、生活用品等非醫(yī)療物品的；
2.為參保人員串換藥品、耗材、物品等騙取醫(yī)療保障基金支出的；
3.為非定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提供刷卡記賬服務(wù)的；
4.為參保人員虛開(kāi)發(fā)票、提供虛假發(fā)票的；
5.定點(diǎn)零售藥店及其工作人員其他欺詐騙保行為。
（三）涉及參保人員的欺詐騙保行為
1.偽造假醫(yī)療服務(wù)票據(jù)，騙取醫(yī)療保障基金的；
2.將本人的醫(yī)療保障憑證轉(zhuǎn)借他人就醫(yī)或持他人醫(yī)療保障憑證冒名就醫(yī)的；
3.非法使用醫(yī)療保障身份憑證，套取藥品耗材等，倒買(mǎi)倒賣(mài)非法牟利的；
4.涉及參保人員的其他欺詐騙保行為。
（四）涉及醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員的欺詐騙保行為
1.為不屬于醫(yī)療保障范圍的人員辦理醫(yī)療保障待遇手續(xù)的；
2.違反規(guī)定支付醫(yī)療保障費(fèi)用的；
3.涉及經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員的其他欺詐騙保行為。
（五）其他欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為
第五條??醫(yī)療保障部門(mén)應(yīng)當(dāng)向社會(huì)公開(kāi)單位地址、郵政編碼、舉報(bào)電話(huà)。同時(shí)擴(kuò)充網(wǎng)站、信件、電子郵箱、傳真、APP、微信公眾號(hào)等多種舉報(bào)渠道，方便公眾舉報(bào)。
舉報(bào)人可通過(guò)來(lái)訪(fǎng)、信函、電話(huà)、傳真、網(wǎng)絡(luò)等形式向醫(yī)療保障部門(mén)舉報(bào)。
第六條??舉報(bào)人可以直接向醫(yī)藥機(jī)構(gòu)所在地或參保人員參保地的醫(yī)療保障部門(mén)進(jìn)行舉報(bào)，也可以向上級(jí)醫(yī)療保障部門(mén)進(jìn)行舉報(bào)。
第七條??舉報(bào)人可實(shí)名舉報(bào)，也可匿名舉報(bào)。
實(shí)名舉報(bào)，是指舉報(bào)人提供真實(shí)身份證明以及真實(shí)有效聯(lián)系方式的舉報(bào)行為。
匿名舉報(bào)，是指舉報(bào)人不提供其真實(shí)身份的舉報(bào)行為。匿名舉報(bào)人未提供能夠辨別其身份的信息及有效聯(lián)系方式，可以不兌現(xiàn)舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)。
第八條??舉報(bào)人提供的欺詐騙保線(xiàn)索應(yīng)明確涉嫌違法違規(guī)行為發(fā)生時(shí)間、地點(diǎn)及內(nèi)容，明確舉報(bào)對(duì)象及相關(guān)人。
第九條??醫(yī)療保障部門(mén)對(duì)符合受理范圍的舉報(bào)案件，應(yīng)在接到舉報(bào)后5個(gè)工作日內(nèi)提出是否立案調(diào)查的意見(jiàn)。
對(duì)不予受理的實(shí)名舉報(bào)案件，應(yīng)自作出不予受理意見(jiàn)后5個(gè)工作日內(nèi)告知舉報(bào)人，并說(shuō)明原因。
如果舉報(bào)人提供的主要事實(shí)、證據(jù)事先已經(jīng)被醫(yī)療保障行政部門(mén)掌握，應(yīng)自接到舉報(bào)后5個(gè)工作日內(nèi)告知舉報(bào)人，并做好相關(guān)證明性材料保管備查工作。
第十條??對(duì)屬于受理范圍的舉報(bào)案件，醫(yī)療保障部門(mén)應(yīng)當(dāng)自受理之日起30個(gè)工作日內(nèi)辦理完畢。情況復(fù)雜的，經(jīng)單位負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)后，可以延長(zhǎng)至2個(gè)月內(nèi)辦結(jié)。特別重大的，經(jīng)單位集體研究后，可以適當(dāng)延長(zhǎng)，但原則上不超過(guò)6個(gè)月。
第十一條??辦結(jié)的舉報(bào)案件，醫(yī)療保障部門(mén)應(yīng)當(dāng)將登記案件進(jìn)行結(jié)案，并且注明調(diào)查處理情況及辦結(jié)時(shí)間。
上級(jí)醫(yī)療保障部門(mén)交辦的舉報(bào)案件，應(yīng)在規(guī)定的時(shí)限內(nèi)上報(bào)辦理結(jié)果。
第十二條??醫(yī)療保障部門(mén)設(shè)立的舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)資金，納入同級(jí)政府預(yù)算，接受財(cái)政、審計(jì)、紀(jì)委監(jiān)委等部門(mén)的監(jiān)督檢查。
第十三條??舉報(bào)人舉報(bào)事項(xiàng)同時(shí)符合下列條件的，給予獎(jiǎng)勵(lì)：
（一）舉報(bào)線(xiàn)索真實(shí)，便于醫(yī)療保障部門(mén)查證；
（二）被舉報(bào)事項(xiàng)已經(jīng)造成醫(yī)療保障基金損失或因舉報(bào)避免了醫(yī)療保障基金損失；
（三）舉報(bào)人提供的主要事實(shí)、證據(jù)事先未被醫(yī)療保障行政部門(mén)掌握；
（四）舉報(bào)人選擇愿意領(lǐng)取舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)。
第十四條??獎(jiǎng)勵(lì)的標(biāo)準(zhǔn)：
查實(shí)欺詐騙保金額1000元以上（含）1萬(wàn)元以下的，給予200元獎(jiǎng)勵(lì)；1萬(wàn)元以上（含）3萬(wàn)元以下的，給予300元獎(jiǎng)勵(lì)；?3萬(wàn)元以上（含）5萬(wàn)元以下的，給予500元獎(jiǎng)勵(lì)；?5萬(wàn)元以上（含）的，給予查實(shí)欺詐騙保金額1％的獎(jiǎng)勵(lì)，最高不超過(guò)10萬(wàn)元。
欺詐騙保行為不涉及貨值金額或者罰沒(méi)款金額，但舉報(bào)內(nèi)容屬實(shí)的，可視情形給予100元的獎(jiǎng)勵(lì)。
舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)資金，原則上應(yīng)當(dāng)采用非現(xiàn)金方式支付。
第十五條??獎(jiǎng)勵(lì)的審批：
醫(yī)療保障部門(mén)在案件查結(jié)后，對(duì)于符合獎(jiǎng)勵(lì)條件的案件，應(yīng)當(dāng)提出擬獎(jiǎng)勵(lì)對(duì)象和獎(jiǎng)勵(lì)金額，并注明有關(guān)事項(xiàng)，經(jīng)集體討論研究后做出決定。
第十六條??獎(jiǎng)勵(lì)的申領(lǐng)發(fā)放：
醫(yī)療保障部門(mén)應(yīng)及時(shí)主動(dòng)通知舉報(bào)人領(lǐng)取獎(jiǎng)勵(lì)。
舉報(bào)人在收到領(lǐng)獎(jiǎng)通知之日起60日內(nèi)，持有效證件到醫(yī)療保障部門(mén)領(lǐng)取。舉報(bào)人無(wú)法現(xiàn)場(chǎng)取領(lǐng)獎(jiǎng)金的，可說(shuō)明情況并提供本人身份證明、銀行賬號(hào)，由醫(yī)療保障部門(mén)通過(guò)銀行匯至舉報(bào)人指定的賬戶(hù)。逾期未領(lǐng)取的，視為放棄領(lǐng)獎(jiǎng)權(quán)利。
兩個(gè)或兩個(gè)以上舉報(bào)人對(duì)同一事實(shí)進(jìn)行舉報(bào)的，按照舉報(bào)時(shí)間對(duì)最先舉報(bào)人進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)。舉報(bào)順序以醫(yī)療保障部門(mén)受理舉報(bào)的登記時(shí)間為準(zhǔn)。聯(lián)名舉報(bào)的，按一個(gè)舉報(bào)人獎(jiǎng)勵(lì)額度進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)，獎(jiǎng)金由舉報(bào)人協(xié)商分配。
醫(yī)療保障部門(mén)應(yīng)使用便捷的兌付渠道，便于舉報(bào)人領(lǐng)取舉報(bào)獎(jiǎng)金。
第十七條??舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)資金支付時(shí)，應(yīng)當(dāng)按照國(guó)庫(kù)集中支付制度有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，嚴(yán)格審核，防止騙取冒領(lǐng)。
第十八條??獎(jiǎng)金發(fā)放后，應(yīng)保存好相關(guān)轉(zhuǎn)賬憑證等資料，做好材料歸檔等工作。
第十九條??醫(yī)療保障部門(mén)應(yīng)當(dāng)依法保護(hù)舉報(bào)人合法權(quán)益，不得泄露舉報(bào)人相關(guān)信息。因泄露舉報(bào)人相關(guān)信息損害舉報(bào)人利益的，按相關(guān)規(guī)定處理。
第二十條??嚴(yán)禁虛假舉報(bào)。舉報(bào)人故意捏造事實(shí)誣告他人，或者弄虛作假騙取獎(jiǎng)勵(lì)，將依據(jù)有關(guān)規(guī)定追究舉報(bào)人責(zé)任；涉嫌犯罪的，移交司法機(jī)關(guān)處理。
第二十一條??本實(shí)施細(xì)則經(jīng)市司法局備案登記，備案號(hào)為：HFGS-2019-041，由市醫(yī)療保障局、市財(cái)政局負(fù)責(zé)解釋。自印發(fā)之日起執(zhí)行，有效期至2020年12月31日。