國衛(wèi)通〔2019〕5號(hào)現(xiàn)發(fā)布《職業(yè)性接觸性皮炎的診斷》等5項(xiàng)強(qiáng)制性國家職業(yè)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)，編號(hào)和名稱如下：
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GBZ 20—2019?職業(yè)性接觸性皮炎的診斷(代替GBZ?20—2002)
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GBZ 41—2019?職業(yè)性中暑的診斷(代替GBZ?41—2002);
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GBZ 57—2019?職業(yè)性哮喘的診斷(代替GBZ?57—2008);
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GBZ 77—2019?職業(yè)性急性化學(xué)物中毒性多器官功能障礙綜合征的診斷(代替GBZ?77—2002);
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GBZ 324—2019?職業(yè)性萊姆病的診斷。
上述標(biāo)準(zhǔn)自2019年?7?月1?日起施行，GBZ?20—2002、GBZ?41—2002、GBZ?57—2008、GBZ?77—2002同時(shí)廢止。
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1.《職業(yè)性接觸性皮炎診斷標(biāo)準(zhǔn)》(GBZ20-2002)頒布實(shí)施以來，在全國得到廣泛應(yīng)用。由于現(xiàn)代工業(yè)的飛速發(fā)展，新的化學(xué)物質(zhì)不斷出現(xiàn)，隨之出現(xiàn)新的刺激物、致敏物和新的臨床表現(xiàn)類型，職業(yè)性接觸性皮炎整體發(fā)病呈上升趨勢(shì)。刺激物是引起皮膚或黏膜產(chǎn)生刺激性炎癥反應(yīng)的物質(zhì)，致敏物是引起過敏反應(yīng)、導(dǎo)致出現(xiàn)不同的皮疹類型的物質(zhì)。接觸性皮炎是皮膚或黏膜單次或多次接觸外源性物質(zhì)后，在接觸部位甚至以外的部位發(fā)生的炎癥反應(yīng)。臨床一般表現(xiàn)為紅斑、腫脹、丘疹、水皰、甚至大皰等。
本次修訂根據(jù)實(shí)際的需求，在原標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上增加了新的刺激物和致敏物，并根據(jù)化學(xué)物質(zhì)的成分進(jìn)行了分類，以便更好地指導(dǎo)職業(yè)性接觸性皮炎的診斷和治療。
職業(yè)性接觸性皮炎的臨床表現(xiàn)與非職業(yè)性接觸性皮炎相同，因此在診斷上應(yīng)注意結(jié)合以下特點(diǎn)：有明確的職業(yè)接觸史(如工種、工齡、接觸物質(zhì)、接觸方式、防護(hù)措施、衛(wèi)生條件等)、同工種發(fā)病情況及動(dòng)態(tài)觀察等。
2.目前職業(yè)性中暑在我國時(shí)有發(fā)生，該病發(fā)病急，病情進(jìn)展快，嚴(yán)重影響勞動(dòng)者身體健康和生命安全?！堵殬I(yè)性中暑診斷標(biāo)準(zhǔn)》(GBZ?41-2002)發(fā)布以來，對(duì)于職業(yè)性中暑的診斷和處理起到了重要的指導(dǎo)作用。近年來，隨著對(duì)職業(yè)性中暑的認(rèn)識(shí)不斷提高，現(xiàn)有標(biāo)準(zhǔn)的部分條款已不能完全適應(yīng)中暑的臨床特點(diǎn)及診斷現(xiàn)狀，因此修訂職業(yè)性中暑診斷標(biāo)準(zhǔn)，以更好的指導(dǎo)接觸高溫作業(yè)者的健康監(jiān)護(hù)及職業(yè)性中暑的診斷和治療。
本次修訂主要修改了診斷原則;刪除了診斷分級(jí);修改了中暑先兆、熱痙攣、熱衰竭、熱射病的描述;調(diào)整了處理原則的內(nèi)容;修改了附錄A的內(nèi)容。
原標(biāo)準(zhǔn)診斷原則中的臨床表現(xiàn)描述不完善，本次修訂總結(jié)熱衰竭、熱射病的特點(diǎn)增加了相應(yīng)的臨床表現(xiàn);同時(shí)增加了結(jié)合輔助檢查結(jié)果，參考工作場(chǎng)所職業(yè)衛(wèi)生學(xué)調(diào)查資料的內(nèi)容。
原標(biāo)準(zhǔn)中先兆中暑和輕癥中暑兩者在臨床表現(xiàn)上很難區(qū)分。而輕癥中暑中的臨床表現(xiàn)在熱衰竭中都可能出現(xiàn)，甚至是主要表現(xiàn)，輕癥中暑和熱衰竭的描述不清晰，易造成誤解和混淆，且熱痙攣和熱衰竭部分患者臨床癥狀較輕，無器官功能損害，診斷為重癥中暑，易給職業(yè)病診斷醫(yī)師診斷時(shí)帶來困惑，故刪除了中暑的診斷分級(jí)，刪除輕癥中暑。臨床上根據(jù)患者臨床表現(xiàn)直接診斷為熱痙攣、熱衰竭、熱射病。
3.《職業(yè)性哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)》(GBZ57-2008)規(guī)范了由職業(yè)性變應(yīng)原所致支氣管哮喘的診斷與處理，對(duì)職業(yè)性哮喘患者的診斷具有指導(dǎo)規(guī)范作用，切實(shí)保護(hù)了廣大勞動(dòng)者的權(quán)益。在全國范圍內(nèi)對(duì)GBZ57-2008的實(shí)施情況及追蹤評(píng)價(jià)發(fā)現(xiàn)，目前我國大多數(shù)職業(yè)病診斷機(jī)構(gòu)多采用作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)支氣管激發(fā)試驗(yàn)來判斷職業(yè)接觸和哮喘的關(guān)系，而對(duì)變應(yīng)原特異性IgE抗體檢測(cè)、特異性變應(yīng)原皮膚試驗(yàn)、實(shí)驗(yàn)室變應(yīng)原支氣管激發(fā)試驗(yàn)的認(rèn)可度不高。另外，在職業(yè)活動(dòng)中短時(shí)間內(nèi)吸入大劑量氣態(tài)、煙霧等呼吸道刺激物后出現(xiàn)的反應(yīng)性氣道功能不全綜合征，國際上已將其納入職業(yè)性哮喘范疇。故對(duì)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行修訂，做了以下修改：
一、增加了術(shù)語和定義
對(duì)職業(yè)性哮喘、變應(yīng)性哮喘、反應(yīng)性氣道功能不全綜合征的定義進(jìn)行了闡述，對(duì)其相互關(guān)系進(jìn)行了簡單說明，有助于理解標(biāo)準(zhǔn)。
二、擴(kuò)大了職業(yè)性哮喘含義，增加反應(yīng)性氣道功能不全綜合征
職業(yè)性哮喘可分為變應(yīng)性和刺激性哮喘兩大類。反應(yīng)性氣道功能不全綜合征是刺激性哮喘的一個(gè)典型類型。本標(biāo)準(zhǔn)中將反應(yīng)性氣道功能不全綜合征納入職業(yè)性哮喘范疇中，有利于我國學(xué)者和廣大職業(yè)病醫(yī)師、職業(yè)衛(wèi)生從業(yè)人員認(rèn)識(shí)刺激性哮喘，并進(jìn)一步保護(hù)勞動(dòng)者健康權(quán)益。
三、修改了診斷原則
職業(yè)性哮喘的診斷，通常分為以下四個(gè)步驟：①明確支氣管哮喘的診斷;②確認(rèn)哮喘的發(fā)生與職業(yè)接觸的關(guān)系;③區(qū)分職業(yè)性哮喘的類型;④特異性變應(yīng)原的確認(rèn)。職業(yè)性哮喘診斷的實(shí)質(zhì)是判斷支氣管哮喘與職業(yè)活動(dòng)中接觸致喘物之間的因果關(guān)系。本標(biāo)準(zhǔn)在診斷原則中增加了“哮喘癥狀的發(fā)生、發(fā)展與致喘物接觸存在因果關(guān)系”，降低了特異性變應(yīng)原試驗(yàn)在診斷中的要求。對(duì)于符合“早期哮喘發(fā)生與工作班具有相關(guān)性，癥狀、體征多發(fā)生于工作期間或班后數(shù)小時(shí)，經(jīng)休息后可緩解，但再次接觸后又可發(fā)作”情況的勞動(dòng)者，可認(rèn)為存在因果關(guān)系。
四、修改了職業(yè)性哮喘的診斷，刪除了分級(jí)
依據(jù)診斷原則，降低特異性變應(yīng)原試驗(yàn)在職業(yè)性哮喘診斷中的要求，從而提升標(biāo)準(zhǔn)的可操作性。由于支氣管哮喘分期、分級(jí)受多種因素影響，無法以單一的角度來評(píng)價(jià)支氣管哮喘的嚴(yán)重程度，因此本標(biāo)準(zhǔn)未對(duì)職業(yè)性哮喘進(jìn)行分級(jí)。
4.《職業(yè)性急性化學(xué)物中毒性多器官功能障礙綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)》(GBZ77-2002)于2002年正式頒布執(zhí)行，此標(biāo)準(zhǔn)完善了急性化學(xué)物中毒診斷標(biāo)準(zhǔn)的統(tǒng)一體系，并且在重癥中毒者的診斷治療起到重要指導(dǎo)作用，取得了積極有效的診治效果。近十余年來，隨著臨床各學(xué)科的進(jìn)展，病例報(bào)道的積累和國內(nèi)外相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)的更新和建立，特別是近年來，職業(yè)性急性化學(xué)物中毒診斷標(biāo)準(zhǔn)(總則)系統(tǒng)陸續(xù)修訂，為避免各診斷標(biāo)準(zhǔn)之間的沖突矛盾，有必要對(duì)原標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行修訂。此次修訂有助于提高臨床醫(yī)師對(duì)急性中毒性多器官功能障礙認(rèn)識(shí)及重視，從而早期診斷、早期干預(yù)，減少多器官功能障礙的發(fā)生，減少傷殘和死亡率，在職業(yè)病防治中具有重要作用。
本次標(biāo)準(zhǔn)修訂在2002版基礎(chǔ)上，參照了《職業(yè)病診斷與鑒定管理辦法》的診斷原則，并參考《職業(yè)性急性化學(xué)物中毒的診斷(總則)》(GBZ71-2013)、《職業(yè)性急性化學(xué)物中毒性血液系統(tǒng)疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)》(GBZ?75-2010)、《職業(yè)性急性化學(xué)物中毒性腎病的診斷》(GBZ?79-2013)、《職業(yè)性中毒性肝病診斷標(biāo)準(zhǔn)》(GBZ?59-2010)、《職業(yè)性急性化學(xué)物中毒性呼吸系統(tǒng)疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)》(GBZ?73-2009)、《職業(yè)性急性化學(xué)物中毒性心臟病診斷標(biāo)準(zhǔn)》(GBZ?74-2009)、《職業(yè)性急性化學(xué)物中毒性神經(jīng)系統(tǒng)診斷標(biāo)準(zhǔn)》(GBZ76-2002)，修改了各器官功能障礙的診斷指標(biāo)。同時(shí)以職業(yè)病診斷實(shí)踐為基礎(chǔ)，結(jié)合了臨床各學(xué)科的新技術(shù)新進(jìn)展。
5.根據(jù)我國職業(yè)病防治工作的實(shí)際情況，2013年“職業(yè)性萊姆病”增加到職業(yè)性傳染病目錄中。職業(yè)性萊姆病是指勞動(dòng)者在林區(qū)、野外職業(yè)活動(dòng)中，因被蜱等吸血節(jié)肢動(dòng)物叮咬感染伯氏疏螺旋體引起的自然疫源性疾病。該病的診斷需根據(jù)在蜱棲息地工作期間有蜱等吸血節(jié)肢動(dòng)物叮咬史，出現(xiàn)了皮膚、神經(jīng)、心臟及關(guān)節(jié)等多器官、多系統(tǒng)損害的臨床表現(xiàn)，結(jié)合特異性實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，綜合分析，排除其他原因所致的類似疾病后，方可診斷。
職業(yè)性萊姆病的診斷需具備明確職業(yè)暴露，典型的臨床表現(xiàn)至少有下列一項(xiàng)：
1.游走性紅斑或叮咬部位紅斑、丘疹、中心部位水皰或壞死.
2.發(fā)熱、頭痛、咽痛、肌肉痛等類似感冒樣癥狀.
3.中樞或周圍神經(jīng)系統(tǒng)損害，如腦膜炎、顱神經(jīng)炎、脊神經(jīng)根炎、腦脊髓炎;和(或)房室傳導(dǎo)阻滯、心肌炎、心包炎等心臟損害.
4.骨關(guān)節(jié)損害，如關(guān)節(jié)炎;和(或)皮膚出現(xiàn)硬化和慢性萎縮性肢端皮炎。同時(shí)具備實(shí)驗(yàn)室檢查中的任意一項(xiàng)可確診。
職業(yè)性萊姆病是多器官、多系統(tǒng)受累的炎性綜合征，且患者可以某一器官或某一系統(tǒng)的反應(yīng)為主。臨床上根據(jù)典型的臨床表現(xiàn)將萊姆病分為三期，各期癥狀可依次順序出現(xiàn)或交叉重疊出現(xiàn)，個(gè)別情況壹期、貳期癥狀不明顯或就診不及時(shí)，而直接表現(xiàn)為叁期癥狀。萊姆病貳期可出現(xiàn)腦膜炎、顱神經(jīng)炎、脊神經(jīng)根炎、腦脊髓炎的急性期臨床表現(xiàn)，萊姆病叁期可出上述疾病慢性遷延的臨床表現(xiàn)。