慢性腎臟?。╟hronic kidney disease，CKD）為全球重大非傳染性慢性疾病之一，起病隱匿，早期常無癥狀，疾病進展過程中可出現(xiàn)貧血、高血壓、礦物質(zhì)骨代謝紊亂、心腦血管事件等多種并發(fā)癥，部分患者就診時已進入終末期腎?。╡nd stage renal disease，ESRD）。我國CKD患病率為10.8%，面臨數(shù)量龐大、知曉率低、診治率低、醫(yī)療費用高的困境，疾病負擔沉重[1]。對CKD實行早期篩查、早期轉(zhuǎn)診、下沉社區(qū)、分層管理，有益于延緩疾病進展、降低ESRD發(fā)生率，符合“健康中國2030”戰(zhàn)略。
CKD篩查相對于腫瘤早期篩查起步相對較晚。21世紀初相關(guān)疾病專業(yè)組織建議對糖尿病、高血壓患者進行CKD篩查。2012年美國預防服務(wù)工作組聯(lián)合美國醫(yī)生協(xié)會發(fā)表了關(guān)于CKD1~3期的篩查、檢測及治療指南，建議對不伴危險因素的人群進行系統(tǒng)篩查[2-3]。以上針對自然人群的CKD篩查建議后來被證實獲益有限。
2019年改善全球腎臟病預后組織（kidney Disease：Improving Global Outcomes，KDIGO）在2012年CKD評估及管理臨床實踐指南基礎(chǔ)上就CKD早期識別與干預發(fā)起了會議討論，并于次年頒布了相關(guān)共識，建議為高危人群實施CKD篩查、分層和治療，最好在初級或社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)進行，并根據(jù)當?shù)厍闆r進行調(diào)整[4-5]。我國目前尚未建立規(guī)范化CKD的早期篩查路徑。為改善我國CKD面臨的困境，CKD的早期篩查亟需在國內(nèi)推廣，以提高基層醫(yī)生對CKD的早期識別能力。
為推動我國CKD篩查計劃，2022年6月由四川大學華西醫(yī)院慢性腎臟病管理中心牽頭，依托多學科聯(lián)合推進模式下CKD及其并發(fā)癥管理項目聯(lián)盟，組織中西部地區(qū)CKD管理專家，結(jié)合我國國情，針對初診醫(yī)生和基層醫(yī)療機構(gòu)，提出了基于個體化篩查模式的《中國成人CKD及其并發(fā)癥早期篩查臨床路徑專家建議》。本建議重點討論CKD篩查的目標、概念與模式、篩查的目標人群、方法及頻率、篩查后的診斷和評估、并發(fā)癥的早篩路徑。
1CKD篩查的目標
CKD篩查旨在讓初診或基層醫(yī)生早期識別CKD高危人群，早期發(fā)現(xiàn)潛在CKD患者以及CKD并發(fā)癥，早診早治，降低發(fā)生率，延緩疾病進展。
2CKD篩查的概念與模式
1968年Wilson和Jungner起草的疾病篩查實踐原則被視為疾病早期篩查的金標準[6]。隨著醫(yī)學技術(shù)的發(fā)展，疾病篩查的定義、內(nèi)涵和模式不斷更新完善。英國國家篩查委員會將篩查定義為一項公共衛(wèi)生服務(wù)，即針對不認為自己有疾病風險、已患有疾病或相關(guān)并發(fā)癥的特定人群，通過詢問或檢測以識別那些極可能獲益的個體，讓其通過進一步的檢查或治療更可能獲益，以降低疾病或并發(fā)癥風險[7]。目前疾病篩查模式有以下3種：基于人群的系統(tǒng)篩查、機會性篩查和個體篩查。前兩者為經(jīng)典的流行病學篩查，后者為新興的概念化篩查。
2.1?基于人群的系統(tǒng)篩查?即自然人群篩查。以普通或自然人群為對象，多由國家或地區(qū)相關(guān)部門牽頭實施，督促符合篩查條件的全體人群在規(guī)定的、相對集中的時間內(nèi)根據(jù)標準化設(shè)計的方案進行篩查。其覆蓋所有符合篩查條件的人群，流程實施嚴格規(guī)范，資源耗費較高，在疾病普查、早期癌篩查中應用。
2.2?基于人群的機會性篩查?即伺機篩查。由政府或衛(wèi)生機構(gòu)發(fā)起，在患者因其他原因就診或咨詢時，對無癥狀者，不經(jīng)臨床評估，提供篩查測試，以早期發(fā)現(xiàn)疾病或相關(guān)并發(fā)癥。結(jié)構(gòu)化的伺機篩查有政策支撐、醫(yī)療保險系統(tǒng)支持，廣泛覆蓋目標人群，通過各種檢測手段完成并關(guān)注質(zhì)量和監(jiān)測結(jié)果，以美國的廣泛結(jié)腸鏡篩查為典型代表。
2.3?個體化篩查?又名病例發(fā)現(xiàn)。由臨床醫(yī)生發(fā)起評估，伺機向高危個體提供一項簡短、恰當?shù)某鹾Y方法，包括問診、查體及檢查等，以早期發(fā)現(xiàn)疾病及相關(guān)并發(fā)癥。其篩查手段選擇靈活，無需額外資源支持，可能會忽略不常見或未知的疾病危險因素。個體化篩查已被國外指南推薦用于癡呆的篩查。
由于CKD起病隱匿、早期多無癥狀，理想的篩查模式是基于人群的系統(tǒng)篩查或機會性篩查，但需要政府和衛(wèi)生系統(tǒng)組織投入，資源消耗大。作為中等收入國家，我國人口眾多、地域遼闊、經(jīng)濟層次不齊、區(qū)間醫(yī)療資源分布不均。因此，本專家組建議廣泛開展CKD個體化篩查模式，條件允許時針對CKD高發(fā)地區(qū)與結(jié)構(gòu)化伺機篩查有機結(jié)合，有助于提高我國CKD的早診早治率。
本建議將CKD的個體化篩查定義為以體檢或就診的個體為對象，依托鄉(xiāng)鎮(zhèn)或社區(qū)衛(wèi)生院、體檢中心、醫(yī)院實施，由初診臨床醫(yī)生發(fā)起評估，針對CKD高危個體選擇篩查方法，以早期發(fā)現(xiàn)CKD和其相關(guān)并發(fā)癥。不同于人群篩查，病例發(fā)現(xiàn)強調(diào)個體檢查，是否進行檢查取決于初診臨床醫(yī)生的判斷而非全員檢查。因此，對初診臨床醫(yī)生，特別是初級醫(yī)療、社區(qū)或全科醫(yī)生，提供類似篩查指南的標準路徑更為重要，以避免過度或過低的早期篩查。
3CKD篩查的目標人群
成人CKD早期篩查的目標人群是基于循證醫(yī)學證據(jù)的我國CKD發(fā)生的高危人群。CKD新發(fā)的高危人群包括：老年（年齡≥65歲）；來自社會經(jīng)濟落后或衛(wèi)生醫(yī)療條件差的地區(qū)；腎臟病家族史；糖尿病；高血壓；心腦血管疾病；高尿酸血癥；肥胖；先兆子癇；長期服用可能影響腎臟的藥物；長期吸煙者；長期暴露于特定的化學物品或環(huán)境中（高危職業(yè)或環(huán)境暴露）；泌尿系統(tǒng)結(jié)石或梗阻性腎??；急性腎損傷病史；容易繼發(fā)CKD的系統(tǒng)性或全身性疾?。ㄈ缦到y(tǒng)性紅斑狼瘡、血液系統(tǒng)腫瘤等）；容易繼發(fā)CKD的慢性傳染性或感染性疾病（如人類免疫缺陷病毒、乙型或丙型肝炎病毒感染等）；低出生體重；先天性泌尿系統(tǒng)發(fā)育異常（如孤立腎或尿路畸形）；可能繼發(fā)CKD的地區(qū)性疾?。ㄈ缪x、瘧疾）。
4CKD新發(fā)的風險評估
CKD風險預測模型有助于評估CKD發(fā)生的概率。Nelson等[8]納入包括北京在內(nèi)的34個多中心隊列研究，以年齡、性別、種族、基線估算腎小球濾過率（eGFR）、吸煙、體質(zhì)指數(shù)（body mass index，BMI）、高血壓、糖尿病、心血管疾病和尿白蛋白與肌酐比值（albumin-to-creatinine ratio，ACR）為自變量，確立了5年內(nèi)發(fā)生CKD[eGFR<60 mL/（min·1.73?m2）]的風險預測公式（https: // ckdpcrisk.org/ ckdrisk/）。
5CKD早期篩查方法5.1?尿液篩查5.1.1?尿常規(guī)?蛋白尿和（或）活動性尿沉渣的初篩檢測首選尿常規(guī)檢查，應包括尿生化及沉渣鏡檢。鑒于尿常規(guī)對早期微量白蛋白尿[24 h尿白蛋白排泄率（albumin excretion rate，AER）30~300 mg/24 h]不敏感，本專家組建議留取清潔中段晨尿送檢尿常規(guī)和ACR作為CKD早篩。
5.1.2?ACR?當隨機尿液標本的ACR結(jié)果>30 mg/g（或3 mg/mmol）時，需于次日留取晨尿標本再行此項檢查。臨床醫(yī)師需排除假性蛋白尿的影響因素，如未清潔留取的尿標本、尿路感染、前列腺炎、女性月經(jīng)、婦科炎癥影響等，必要時再次取樣復核。
5.2?腎功能檢測?血清肌酐和（或）血清胱抑素C檢測。對于高齡老年、肌肉含量降低或過高、營養(yǎng)不良、肝功能障礙、截肢或神經(jīng)肌肉疾病、合并影響肌酐排泄藥物、高蛋白膳食或素食者，建議采用血肌酐聯(lián)合血清胱抑素C的CKD-EPIcr-cyst公式評估GFR。
5.3?腎臟超聲?對于經(jīng)濟相對發(fā)達、具備超聲檢查條件的初級醫(yī)療機構(gòu)，泌尿系超聲檢查可作為CKD篩查的必要補充，有助于發(fā)現(xiàn)腎臟結(jié)構(gòu)異常。
5.4?其他?無創(chuàng)早期篩查手段包括尿液視黃醇結(jié)合蛋白、α微球蛋白和β2微球蛋白等腎小管損傷標志物[9]。針對疑似遺傳性腎病或具有腎病家族史的患者結(jié)合化驗指標可進一步進行基因篩查[10-11]。
6CKD篩查頻率
對于體檢或就診的個體，一旦發(fā)現(xiàn)伴有CKD發(fā)生的高危因素應立即啟動相應篩查。2020年KDIGO共識提出建議對較大年紀人群進行篩查，但未明確具體起始年齡。上海市腎內(nèi)科臨床質(zhì)量控制中心專家組在2022年版《慢性腎臟病早期篩查、診斷及防治指南》中提出對于65歲以上者，應啟動CKD篩查[12]。
對于CKD高危人群，本專家組建議每6~12個月進行1次尿常規(guī)、ACR和腎功能檢測，開展CKD防治知識的宣教。對于不伴CKD高危因素的人群，建議每年進行1次尿常規(guī)、ACR和腎功能檢測。篩查開始時機、檢測頻率及終止時機應基于危險因素、患者意愿及預期壽命個體化調(diào)整。CKD早期篩查臨床路徑見圖1。
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7CKD篩查后的診斷和評估
7.1?CKD的診斷?根據(jù)2012年KDIGO慢性腎臟病評估及管理臨床實踐指南，CKD是指腎臟出現(xiàn)損傷或功能異常持續(xù)3個月以上。腎損傷標志包括：（1）白蛋白尿（AER≥30 mg/24 h；ACR≥3 mg/mmol）；（2）尿沉渣異常；（3）腎小管相關(guān)病變；（4）腎臟病理組織學異常；（5）泌尿系統(tǒng)影像學所見結(jié)構(gòu)異常；（6）腎移植病史。腎功能異常是指GFR≤60 mL/（min·1.73?m2）。
7.2?CKD的評估
7.2.1?病因評估?包括個人史、家族史，有可能引起CKD的相關(guān)疾病史，社會及環(huán)境因素，藥物服用史，既往體檢結(jié)果，化驗指標、影像檢查、病理診斷。
7.2.2?GFR評估及分期?本專家組建議應用血清肌酐、胱抑素C估算GFR公式進行分期，見表1。
7.2.3?蛋白尿的評估及分級?本專家組建議采用ACR、尿蛋白肌酐比或24 h尿蛋白定量精確評估蛋白尿。2012年KDIGO指南推薦根據(jù)AER和ACR進行蛋白尿分級，見表2。
7.2.4?CKD的預后危險分層?2012年KDIGO慢性腎臟病評估及管理臨床實踐指南推薦根據(jù)eGFR和ACR對CKD進行危險分層，見表3。
8CKD并發(fā)癥的早篩路徑
經(jīng)確診的CKD患者應進一步進行相關(guān)并發(fā)癥的篩查和評估。CKD并發(fā)癥多樣，本建議中主要關(guān)注相對隱匿且高發(fā)的CKD早期并發(fā)癥，包括高血壓、貧血和慢性腎臟病-礦物質(zhì)和骨代謝異常（chronic kidney disease-mineral and bone disorder，CKD-MBD）。
8.1?CKD高血壓的早篩路徑?高血壓在我國非透析CKD患者中的總體患病率為44.2%~86.1%，并隨著CKD進展而增加，是心力衰竭、心肌梗塞、腦卒中的主要危險因素[13]。其中腎性高血壓是指因腎實質(zhì)和腎動脈病變引起的血壓升高，為繼發(fā)性高血壓的主要組成部分。CKD高血壓的早篩臨床路徑見圖2。
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8.1.1?高危人群?所有CKD1~5期非透析、透析及腎移植患者。
8.1.2?早期篩查項目?（1）標準化血壓測量，即采用標準化診室血壓測量，而非常規(guī)診室血壓測量。標準化診室血壓測量3次，每次間隔1 min以上，取后2次計算平均值。（2）建議采用家庭血壓監(jiān)測（home blood pressure measurements，HBPM）或動態(tài)血壓監(jiān)測（ambulatory blood pressure monitoring，ABPM）作為補充的診室外血壓測量方式。
8.1.3?篩查頻率?目前關(guān)于成人CKD患者血壓檢測頻率的證據(jù)有限，基于2020年美國預防醫(yī)學工作組（US Preventive Services Task Force，USPSTF）成人高血壓篩查共識及2021年KDIGO關(guān)于CKD患者高血壓管理指南，建議：對于所有CKD患者，首次均應進行雙上肢血壓檢測；初篩血壓<130/85 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）的CKD患者，每3~6個月進行1次標準化血壓測量；初篩血壓>130/85 mmHg的CKD患者，間隔1~4周復診檢測血壓，連續(xù)2~3次；或完善ABPM或HBPM幫助確診高血壓[14-15]。
8.1.4?診斷與評估?成人CKD患者高血壓的診斷標準參照原發(fā)性高血壓的診斷標準，即在未使用降壓藥物的情況下，非同日多次重復測量血壓≥140/90 mmHg[16]。確診高血壓的成人CKD患者應進一步行以下評估：
（1）病史和查體：①排除其他繼發(fā)性高血壓：包括嗜鉻細胞瘤、庫欣綜合征、原發(fā)性醛固酮增多癥、甲狀腺疾病、血管炎等；②排除藥物引起的高血壓：激素類、促紅細胞生成素、交感神經(jīng)興奮劑（茶堿類、沙丁胺醇、特布他林等）、環(huán)孢素、他克莫司等；③評估心血管疾病的發(fā)生風險：左心室肥厚、心絞痛、心肌梗塞、心力衰竭等；④評估有無靶器官損害：腦血管（缺血性卒中、出血性卒中、短暫性腦缺血發(fā)作）；高血壓視網(wǎng)膜病變（出血、滲出、視乳頭水腫）；周圍血管疾病等；⑤是否存在睡眠障礙、或肥胖（BMI≥27.5）等高危因素。
（2）輔助檢查：血脂、血糖、12導聯(lián)心電圖、超聲心動圖。
（3）心血管事件風險分層：CKD3期及以上伴高血壓為心血管事件高危或極高危人群。
8.2?CKD貧血的早篩路徑?CKD患者貧血的病因包括腎性貧血、炎癥反應或感染、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進、營養(yǎng)不良、缺鐵性貧血、溶血性貧血、出血性貧血、地中海貧血、再生障礙性貧血等血液系統(tǒng)疾病。其中腎性貧血被定義為各種腎臟疾病導致的紅細胞生成素絕對或相對生成不足及尿毒癥毒素影響紅細胞生成及壽命而發(fā)生的貧血。CKD貧血的早篩臨床路徑見圖3。
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8.2.1?高危人群?所有CKD1~5期患者，特別是CKD3期及以上非透析、透析及腎移植患者。
8.2.2?早期篩查?（1）病史及查體：問診原發(fā)腎臟疾病、乏力、痔瘡、月經(jīng)量、消化道出血史、近期感染病史、合并用藥等。查體皮膚黏膜蒼白等。（2）輔助檢查：血常規(guī)、血清鐵蛋白、總鐵結(jié)合力、血清鐵及轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度（tansferrin saturation，TSAT），血清葉酸和維生素B12。
8.2.3?監(jiān)測頻率?所有CKD患者首次篩查均應評估有無貧血。根據(jù)有無貧血及CKD分期進行分層實施檢測頻率。（1）無貧血的患者：CKD1~3a期，每年至少評估檢測1次；CKD3b~4期，每6個月至少1次；CKD5期、腹膜透析、血液透析或腎移植患者，每3個月至少1次。（2）有貧血尚未啟動治療的CKD患者：非透析CKD患者，至少每3個月檢測1次；透析及腎移植患者，每月檢測1次。
8.2.4?診斷及評估?CKD患者中男性Hb<130 g/L，非妊娠女性Hb<120 g/L，妊娠女性Hb<110 g/L應診斷貧血[17]。同時需要考慮患者年齡、種族、居住地海拔高度的影響。對CKD3期及以上的貧血患者，應進一步系統(tǒng)性評估貧血的原因或加重因素[18-19]。
（1）除腎性貧血外，應排查是否合并引起貧血的其他病因：①營養(yǎng)不良：血清白蛋白、鐵代謝及葉酸評估；②出血性貧血：詢問痔瘡病史；女性月經(jīng)量；其他地方出血；大便隱血實驗。③溶血性貧血：網(wǎng)織紅細胞計數(shù)、抗人球蛋白（Coombs）實驗、直接及間接膽紅素、乳酸脫氫酶（LDH）等；④其他血液系統(tǒng)疾?。喊准毎嫈?shù)及形態(tài)、血小板計數(shù)、血清球蛋白、血尿游離輕鏈、骨髓穿刺及活檢、血紅蛋白電泳或基因檢測等。
（2）評估是否加重腎性貧血的危險因素：①炎癥狀態(tài)：C反應蛋白（CRP）或超敏CRP；②感染：病毒、細菌或真菌等感染；③繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進：鈣、磷及全段甲狀旁腺激素（iPTH）；④透析患者：透析充分性[尿素清除指數(shù)（kt/V），尿素下降率（URR）]及營養(yǎng)狀況[蛋白氮呈現(xiàn)率（nPNA）、蛋白分解代謝率（PCR）]；⑤腎移植患者：排斥反應、特殊病原感染（如人類微小病毒B19）；⑥合并藥物：可能影響骨髓造血或紅細胞壽命的藥物，如磺胺或免疫抑制劑。⑦藥物抵抗：對于使用足量促紅細胞生成素、鐵劑仍貧血的患者，應排查促紅細胞生成素抗體。
8.3?CKD-MBD早篩路徑?CKD-MBD是由于CKD導致的礦物質(zhì)及骨代謝異常綜合征，臨床上可能出現(xiàn)以下一項或多項表現(xiàn)：（1）鈣、磷、PTH或維生素D代謝異常；（2）骨轉(zhuǎn)化、礦化、骨量、骨線性生長或骨強度異常；（3）血管或其他軟組織鈣化[20]。
8.3.1?高危人群?CKD3a-5D期患者及腎移植患者。
8.3.2?早期篩查項目?（1）病史及查體：骨骼或關(guān)節(jié)疼痛、骨折、肌痛、肌無力、瘙癢、腎結(jié)石、軟組織鈣化、皮膚疼痛潰破等。（2）血生化指標：血鈣、血磷、骨特異性堿性磷酸酶、甲狀旁腺激素、25羥維生素D。（3）血管鈣化：側(cè)位腹部X光片（腹主動脈鈣化）、超聲心動圖（心臟瓣膜鈣化）。
8.3.3?監(jiān)測頻率?（1）實驗室指標：①非腎移植CKD患者：CKD3a~3b期，每6~12個月檢查血清鈣、磷水平，根據(jù)PTH基線水平和CKD進展情況決定PTH的監(jiān)測間隔時間；CKD4期，每3~6個月檢查血清鈣、磷水平，每6~12個月檢查PTH水平；CKD5期（包括5D期），每1~3個月檢查血清鈣、磷水平，每3~6個月檢查PTH水平；CKD4~5D期，每12個月檢查堿性磷酸酶活性；CKD3a-5D期，每6~12個月檢查25羥維生素D水平。②腎移植受者：術(shù)后1~3個月，每周檢查血清鈣、磷水平，每月檢查PTH水平，每3個月檢查25羥維生素D水平、骨特異性堿性磷酸酶活性；術(shù)后3~12個月，每月檢查血清鈣、磷水平，每3~6個月檢查PTH、25羥維生素D水平，每6~12個月檢查骨特異性堿性磷酸酶活性；術(shù)后>12個月，每3個月檢查血清鈣、磷水平，每6個月檢查PTH、25羥基維生素D水平，每12個月檢查骨特異性堿性磷酸酶活性。
（2）骨?。孩儆蠧KD-MBD或骨質(zhì)疏松高危因素者：每12個月評估1次骨密度；②有骨質(zhì)疏松者：每6~12個月評估1次骨密度。
（3）血管鈣化：每12個月檢查1次側(cè)位腹部X光片（篩查腹主動脈鈣化）、超聲心動圖（心臟瓣膜鈣化）。不同類型CKD患者實驗室指標監(jiān)測頻率見表4。
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8.3.4?診斷及評估?對存在CKD-MBD證據(jù)的患者：完善骨代謝指標、骨密度檢查排查骨質(zhì)疏松；進一步完善CT冠脈積分評估其他部位血管鈣化；組織活檢評估鈣化防御；骨活檢證實和鑒別骨骼病變。
9CKD及并發(fā)癥早期篩查多學科聯(lián)合管理流程
CKD早篩的有效開展，涉及篩查機構(gòu)、人員構(gòu)成及承上啟下的組織管理。CKD及并發(fā)癥的早期篩查需要下沉鄉(xiāng)村、社區(qū)，主要是基層及非腎病?？漆t(yī)療人員，如心內(nèi)科、內(nèi)分泌科、風濕免疫科、血液科等；篩查確診后的管理評估也涉及多學科合作，如營養(yǎng)科、護理人員、甲狀旁腺外科等?；谏鐓^(qū)的早篩路徑、分級轉(zhuǎn)診策略、多學科合作流程，有助于早期識別、早診斷、及時防止CKD進展及相關(guān)并發(fā)癥。多學科聯(lián)合推進模式下CKD及并發(fā)癥早期篩查流程見圖4。
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10CKD早期篩查展望
CKD早期篩查在我國屬于起步階段。為確保利用有限資源高效地開展CKD的早期篩查，以下問題有待進一步研究：（1）我國不同民族間CKD發(fā)生及進展風險，是否與遺傳、經(jīng)濟或衛(wèi)生條件相關(guān)有待研究。（2）對于CKD篩查起始時機是否需要界定年齡有待進一步研究證實。兒童腎病涉及遺傳或先天因素，老年患者腎臟生理功能衰老，預期壽命相對較短，建議針對兒童或老年CKD患者制定個體化篩查路徑及診斷標準。（3）不同篩查模式有待隨機對照試驗或前瞻性隊列研究比較獲益與風險，以及經(jīng)濟學評價。（4）人工智能聯(lián)合臨床決策支持系統(tǒng)（clinical dicision supporting system，CDSS）在我國基層CKD早篩中的作用。（5）前瞻性研究建立中國CKD的風險預測模型，危險分層系統(tǒng)及篩查策略。