??? 各縣（市、區(qū)）人民政府，漳州、常山、古雷開發(fā)區(qū)管委會，漳州臺商投資區(qū)、漳州高新區(qū)管委會，市直各單位：
為更好地保障全市基本醫(yī)療保險參保人員的合法權(quán)益，減輕參保人員醫(yī)療負擔(dān)，提高群眾滿意度和獲得感，結(jié)合漳州實際，現(xiàn)就調(diào)整和完善我市基本醫(yī)療保險政策有關(guān)問題，明確如下：
一、進一步完善基本醫(yī)療保險門診管理
（一）調(diào)整增加職工門診特殊病種數(shù)量，實現(xiàn)與城鄉(xiāng)居民門診特殊病種相一致
將我市職工醫(yī)保門診特殊病種，由原來20種調(diào)整增加至與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診特殊病種26大病類（35個病種）相一致，其他規(guī)定不變。統(tǒng)一后，漳州市基本醫(yī)療保險門診特殊病種如下：
|
編號
|
漳州市基本醫(yī)療保險門診特殊病種種類名稱
|
|
1-6
|
重性精神?。?.精神分裂癥；2.雙相情感障礙；3.偏執(zhí)性精神障礙；4.分裂情感性精神障礙；5.癲癇所致精神障礙；6.嚴重精神發(fā)育遲滯
|
|
7-8
|
7.惡性腫瘤（化學(xué)治療和放射治療）；8.白血病
|
|
9
|
重癥尿毒癥透析
|
|
10
|
器官移植抗排異反應(yīng)
|
|
11
|
血友病
|
|
12
|
兒童聽力障礙（僅為城鄉(xiāng)居民）、白內(nèi)障門診手術(shù)治療
|
|
13
|
危重病搶救
|
|
14
|
再生障礙性貧血
|
|
15
|
系統(tǒng)性紅斑狼瘡
|
|
16
|
癲癇病
|
|
17
|
高血壓
|
|
18
|
糖尿病
|
|
19
|
慢性心功能不全
|
|
20
|
結(jié)核病規(guī)范治療
|
|
21
|
苯丙酮尿癥（僅為城鄉(xiāng)居民）
|
|
22-23
|
慢性阻塞性肺疾病、慢性支氣管炎
|
|
24
|
強直性脊柱炎
|
|
25
|
肝硬化（失代償期）
|
|
26
|
腦卒中及后遺癥
|
|
27
|
帕金森氏病及綜合癥
|
|
28
|
重癥肌無力
|
|
29
|
類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎
|
|
30
|
支氣管哮喘
|
|
31-33
|
慢性病毒性肝炎（乙型、丙型活動期）
|
|
34
|
甲狀腺功能亢進
|
|
35
|
慢性腎炎
|
（二）調(diào)整基本醫(yī)保門診特殊病種起付線
為促進分級診療，方便患者就近就醫(yī)，職工醫(yī)保門診特殊病種起付線按醫(yī)院等級設(shè)定，具體為：三級醫(yī)院800元，二級醫(yī)院600元，一級醫(yī)院300元。
職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診特殊病種中，重性精神病不設(shè)起付線，結(jié)核病在指定定點醫(yī)院診療不設(shè)起付線（其中屬于國家對結(jié)核病患者免費提供的藥品、耗材和診療項目，不能從醫(yī)?；鹬貜?fù)結(jié)算）。
（三）明確普通門診統(tǒng)籌報銷政策
公立一級醫(yī)療機構(gòu)（含延伸醫(yī)保終端公益性村衛(wèi)生所）普通門診統(tǒng)籌報銷，單次報銷及年度內(nèi)累計總額含普通門診診查費用，基本醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)一按70%給予報銷，其他待遇維持不變。
二、調(diào)整完善參保人員門診特殊病種就診定點醫(yī)療機構(gòu)管理規(guī)定和落實異地就醫(yī)備案管理
（一）為進一步方便和滿足患者就近特殊門診就醫(yī)服務(wù)，職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保門診特殊病種患者根據(jù)實際情況，可自行選擇兩家定點醫(yī)療機構(gòu)（機構(gòu)等級不限）就診特殊病種。年度內(nèi)按所選的最高級別醫(yī)院計算起付標準。
（二）根據(jù)相關(guān)約定，我市參保人員赴廈門、泉州、龍巖定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的，執(zhí)行免予備案登記管理制度，持卡即時結(jié)報。到其他統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)就診的，按照福建省醫(yī)保辦福建省財政廳《關(guān)于印發(fā)福建省基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)直接結(jié)算經(jīng)辦規(guī)程的通知》（閩醫(yī)保辦〔2017〕85號）的要求，執(zhí)行登記備案管理等相關(guān)規(guī)定。
三、完善生育保險政策
生育保險基金主要用于按規(guī)定發(fā)放生育津貼支出。職工醫(yī)保的參保人員連續(xù)參保繳費時間滿12個月及以上的，本人生育醫(yī)療費用納入基本醫(yī)療保險支出（首次參加職工醫(yī)保，連續(xù)參保繳費不滿12個月的，統(tǒng)籌基金支付比例為50%）；本人未參加職工基本醫(yī)療保險，但符合生育保險費用報銷政策規(guī)定的，按原生育保險政策規(guī)定執(zhí)行。
四、鼓勵參保人員使用個人賬戶購買與基本醫(yī)療保險相銜接的、不具有理財投資性質(zhì)的商業(yè)補充健康保險
鼓勵個人賬戶資金余額超過5000元的參保人員，按照個人自愿原則，在預(yù)留5000元后剩余部分可用于參保人員本人和直系親屬購買與基本醫(yī)療保險相銜接的、不具有理財投資性質(zhì)的、經(jīng)由中國保監(jiān)會核準的商業(yè)補充健康保險。使用醫(yī)保個人賬戶資金購買商業(yè)補充健康保險要求退保的，所用個人賬戶資金應(yīng)當(dāng)退回個人賬戶。
市醫(yī)管中心要按照“簡化流程、便民利民，加強稽核、規(guī)范履約”的要求，制定個人賬戶支付及退回執(zhí)行辦法。
五、取消職工醫(yī)保個人賬戶在定點零售藥店支付購買日限額規(guī)定
個人賬戶在定點零售藥店支付購買藥品（準字號藥品、中藥飲片）、醫(yī)療器械（食藥監(jiān)械字、藥監(jiān)械字）和消毒用品（衛(wèi)消字）費用，不設(shè)日限額規(guī)定，其余按漳醫(yī)?！?017〕87號規(guī)定執(zhí)行。
六、明確欠繳、漏繳職工基本醫(yī)療保險費的處理辦法
將漳政綜〔2016〕102號第四條規(guī)定修改為：用人單位應(yīng)當(dāng)自成立之日起30日內(nèi)憑營業(yè)執(zhí)照或者成立批文，向當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)申請辦理醫(yī)療保險登記。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)自收到申請之日起10個工作日內(nèi)予以審核。用人單位的醫(yī)療保險登記事項發(fā)生變更或用人單位依法終止的，應(yīng)當(dāng)自變更或終止之日起30日內(nèi)，到醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理變更或注銷醫(yī)療保險登記。用人單位應(yīng)當(dāng)自用工之日起30日內(nèi)為其職工辦理基本醫(yī)療保險登記，并按規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險費，凡逾期辦理的，應(yīng)補繳自錄用之日起的基本醫(yī)療保險費，凡欠繳、漏繳的，由原單位或接收單位進行補繳。
超過通知時間仍未繳納社會保險費的，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)依據(jù)《中華人民共和國社會保險法》、《社會保險費申報繳納管理規(guī)定》（人社部令第20號）、《福建省醫(yī)保辦關(guān)于印發(fā)福建省醫(yī)療保障基金稽核實施辦法的通知》（閩醫(yī)保辦〔2018〕24號）采取相關(guān)催繳措施。
七、明確用人單位緩繳職工基本醫(yī)療保險費的審查批準程序
將漳政綜〔2016〕102號第七條規(guī)定修改為：用人單位應(yīng)當(dāng)自行申報、按時足額繳納基本醫(yī)療保險費。用人單位未按時足額繳納基本醫(yī)療保險費的,?按《中華人民共和國社會保險法》第六十三條、第八十六條的規(guī)定執(zhí)行。用人單位因不可抗力等法定事由需緩繳基本醫(yī)療保險費的，向所在地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)申請經(jīng)初審符合條件后，報市醫(yī)管中心核定，緩繳期最長不超3個月，緩繳期間不加收滯納金。
八、調(diào)整規(guī)范部分不納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍的情形
將漳政辦〔2017〕201號第二十三條第（四）項修改為：自殺、自殘、酗酒、打架斗毆、吸毒、戒毒、違法犯罪行為等人為因素所致疾病的醫(yī)療費用。
九、其他未調(diào)整內(nèi)容，仍按《漳州市人民政府關(guān)于印發(fā)漳州市職工基本醫(yī)療保險制度實施辦法的通知》（漳政綜〔2016〕102號）、《漳州市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)漳州市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障市級統(tǒng)籌實施辦法的通知》（漳政辦〔2017〕201號）等規(guī)定執(zhí)行。
本通知中，門診特殊病種按醫(yī)院等級及重性精神病、結(jié)核病起付線設(shè)定的條款從2019年1月1日起執(zhí)行，其他條款自2018年9月1日起執(zhí)行，由市醫(yī)療保障管理局負責(zé)組織實施。
漳州市人民政府
2018年6月22日
（此件主動公開）