各縣（市）醫(yī)療保障局、各定點醫(yī)療機構(gòu)：
??? 為將對醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管延伸到對醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)管，我局制定了《黔南州基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)師醫(yī)療服務(wù)管理實施細(xì)則（試行）》，現(xiàn)印發(fā)你們，請遵照執(zhí)行。國家、省相關(guān)政策有新規(guī)定時，從其規(guī)定。
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黔南州醫(yī)療保障局
2022年12月26日
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黔南州基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)師醫(yī)療
服務(wù)管理實施細(xì)則（試行）?
根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推進醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2020〕20號）等規(guī)定，為進一步加強基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)師醫(yī)療服務(wù)管理，將對醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管延伸到對醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)管，切實維護參保人員合法權(quán)益，結(jié)合我州實際，制定本實施細(xì)則。
一、適用范圍
本實施細(xì)則適用于州內(nèi)具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格、在定點醫(yī)療機構(gòu)注冊執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)督管理。
二、編碼管理
（一）全州各定點醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)保醫(yī)師，實行一人一碼的編碼管理。首次在國家醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼系統(tǒng)登記的醫(yī)生，需由所在定點醫(yī)療機構(gòu)組織醫(yī)保政策培訓(xùn)并取得醫(yī)保醫(yī)師編碼后，方可取得醫(yī)保醫(yī)師資格。
（二）各定點醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)申報醫(yī)保醫(yī)師信息，未取得醫(yī)保醫(yī)師編碼的醫(yī)師產(chǎn)生的醫(yī)療費用醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)不予支付。
（三）州本級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)負(fù)責(zé)州本級定點醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)保醫(yī)師日常監(jiān)管、考核評價及結(jié)果報送工作，各縣（市）醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)負(fù)責(zé)本轄區(qū)內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)保醫(yī)師日常監(jiān)管、考核評價及結(jié)果報送工作。
三、積分管理
實行醫(yī)師醫(yī)療服務(wù)違規(guī)行為積分管理，每個自然年度初始分值為12分。根據(jù)醫(yī)師發(fā)生的違規(guī)行為進行相應(yīng)的扣分，扣分在自然年度內(nèi)累加計算，不跨年累計。在一個自然年度內(nèi)，扣分滿12分的，予以相關(guān)處理后重新累計；扣分不滿12分的，次年扣分重新累計。多點執(zhí)業(yè)的醫(yī)師，扣分累加計算。
（一）扣分標(biāo)準(zhǔn)
1.有下列違規(guī)行為之一的，每一例扣1分：
（1）違反處方管理規(guī)定，造成醫(yī)療保險基金不合理支出；
（2）超權(quán)限使用特殊藥品、材料、治療等；
（3）使用自費項目，未執(zhí)行病人（或家屬）知情同意規(guī)定；
（4）不遵守臨床診療常規(guī)、技術(shù)操作規(guī)范，造成醫(yī)療保險基金不合理支出；
（5）違反藥品限制使用條件規(guī)定或無充分理由超藥品使用說明書范圍用藥；
（6）不執(zhí)行門診處方外配制度，拒絕為參保人員開具外配處方。
2.有下列違規(guī)行為之一的，每一例扣2分：
（1）推諉、拒絕接診參?；颊?，造成不良影響；
（2）人為造成參保人員分解住院；
（3）在醫(yī)療保險目錄內(nèi)，為參保人員串換醫(yī)療保險藥品、醫(yī)療服務(wù)項目和醫(yī)用材料，造成醫(yī)療保險基金不合理支出。
3.有下列違規(guī)行為之一的，每一例扣3分：
（1）冒用其他醫(yī)師服務(wù)編碼為參保人員提供服務(wù)；
（2）允許參保人員掛床住院;
（3）故意曲解醫(yī)療保險政策和管理規(guī)定，導(dǎo)致參保人員上訪，造成惡劣影響；
（4）拒不配合社會（醫(yī)療）保險經(jīng)辦機構(gòu)相關(guān)監(jiān)督檢查。
4.有下列違規(guī)行為之一的，每一例扣6分：
（1）協(xié)助參保人員冒名住院，造成醫(yī)療保險基金不合理支出；
（2）隱匿、惡意涂改醫(yī)療文書、受檢資料；
（3）將醫(yī)療保險基金不予支付內(nèi)容納入醫(yī)療保險基金支付。
5.有下列違規(guī)行為之一的，每一例扣12分：
（1）醫(yī)師本人或協(xié)助他人通過偽造門診、住院病歷資料等不正當(dāng)手段虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)，騙取醫(yī)療保險基金；
（2）為參保人員提供虛假證明材料，串通他人虛開醫(yī)藥費用票據(jù)，騙取醫(yī)療保險基金；
（3）其他嚴(yán)重違反醫(yī)療保險管理規(guī)定，危害參保人員合法利益或造成醫(yī)療保險基金重大損失的行為。
（二）扣分處理
1.在一個自然年度內(nèi)，醫(yī)保醫(yī)師累計扣分滿6分的，由執(zhí)業(yè)所在定點醫(yī)療機構(gòu)對其進行約談，并在單位內(nèi)部通報；累計扣分滿10分的，由屬地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)對其進行約談告誡，并在屬地范圍內(nèi)予以通報;累計扣分滿12分的，設(shè)置3個自然月的責(zé)罰期，由屬地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)將扣分處理情況報州醫(yī)療保障部門，由州醫(yī)療保障部門在統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)予以通報。醫(yī)保醫(yī)師連續(xù)兩年內(nèi)每年累計扣分滿12分或連續(xù)三年每年累計扣分達(dá)10分(含)以上的，設(shè)置12個自然月的責(zé)罰期，并在全省范圍內(nèi)予以通報。
2.定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)及時封鎖處于責(zé)罰期醫(yī)師的編碼，并對外公布，提醒告知參保人員，便于參保人員就醫(yī)時選擇。醫(yī)師在責(zé)罰期內(nèi)為參保人員服務(wù)發(fā)生的醫(yī)療費用，應(yīng)由醫(yī)療保險基金支付的部分，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)不予結(jié)算(急診、搶救、公共衛(wèi)生事件應(yīng)急處置等情況除外)，由醫(yī)療機構(gòu)自行承擔(dān)。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)不予結(jié)算的費用，定點醫(yī)療機構(gòu)不能轉(zhuǎn)嫁給參保人員承擔(dān)，確保參保人員的醫(yī)療保險待遇不受影響。
3.醫(yī)保醫(yī)師因扣分承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任的期限可跨年執(zhí)行，且適用于醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的定點醫(yī)療機構(gòu)。醫(yī)保醫(yī)師醫(yī)療服務(wù)違反相關(guān)規(guī)定欺詐騙取醫(yī)?；穑瑯?gòu)成犯罪的，按規(guī)定移送司法機關(guān)。
4.醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)對醫(yī)保醫(yī)師作出扣分處理決定的，由屬地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)書面通知其執(zhí)業(yè)的定點醫(yī)療機構(gòu)，由定點醫(yī)療機構(gòu)在3個工作日內(nèi)告知其本人。醫(yī)保醫(yī)師對本人扣分情況有異議的，可在定點醫(yī)療機構(gòu)接到書面通知之日起7個工作日以內(nèi)，由醫(yī)保醫(yī)師本人通過其定點醫(yī)療機構(gòu)向醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)申請復(fù)核。屬地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)可自行或通過邀請第三方機構(gòu)有關(guān)專家、定點醫(yī)療機構(gòu)有關(guān)人員等對相關(guān)情況進一步核實，并在15個工作日內(nèi)將復(fù)核情況書面通知醫(yī)師本人。
5.責(zé)罰期滿的醫(yī)師，應(yīng)由其執(zhí)業(yè)的定點醫(yī)療機構(gòu)組織培訓(xùn)考核，考核合格后由其執(zhí)業(yè)的定點醫(yī)療機構(gòu)向?qū)俚蒯t(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)提出書面恢復(fù)申請及相關(guān)培訓(xùn)合格資料，屬地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)按照相關(guān)規(guī)定及程序在5個工作日內(nèi)決定是否恢復(fù)醫(yī)保醫(yī)師資格。
四、誠信管理
（一）激勵機制
建立醫(yī)保醫(yī)師激勵機制，對執(zhí)行醫(yī)保政策、履行服務(wù)協(xié)議、診療服務(wù)行為合理及群眾滿意度高的醫(yī)保醫(yī)師予以加分。一個自然年度內(nèi)，所加分值累計不得超過6分，且在積分年度內(nèi)有效，跨年自動清零。具體加分情形及標(biāo)準(zhǔn)如下：
1.履行專家職責(zé)，積極參與醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)組織的考核、培訓(xùn)及綜合評估等工作的加1分；
2.向醫(yī)保部門提出醫(yī)療保障管理合理化建議，并被采納的加2分；
3.舉報冒名住院、刷卡套現(xiàn)及套取藥品、耗材倒買倒賣等欺詐騙保行為，避免或挽回醫(yī)療保障基金損失的加5分。
屬地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)對醫(yī)保醫(yī)師作出加分的，應(yīng)建立加分臺賬，并書面通知其執(zhí)業(yè)的定點醫(yī)療機構(gòu)，定點醫(yī)療機構(gòu)在3個工作日內(nèi)告知其本人。醫(yī)保醫(yī)師所在定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)將加分情況作為職稱評審、職務(wù)晉升、評先評優(yōu)、績效工資分配等重要參考內(nèi)容或依據(jù)。醫(yī)保醫(yī)師所加分值可以用于抵扣扣分標(biāo)準(zhǔn)中“1、2、3”條所列情形的扣分。
（二）黑名單管理
建立醫(yī)保醫(yī)師黑名單，將年度內(nèi)一次性扣12分或累計扣分滿18分以上的醫(yī)保醫(yī)師，納入醫(yī)保醫(yī)師黑名單管理。對列入黑名單的醫(yī)保醫(yī)師，屬地醫(yī)療保障部門將同步通報同級紀(jì)檢監(jiān)察、衛(wèi)生健康等部門，并在責(zé)罰期滿后，3年內(nèi)不得重新申請醫(yī)保醫(yī)師資格。
五、經(jīng)辦管理
（一）各級醫(yī)療保障部門統(tǒng)籌指導(dǎo)本轄區(qū)開展醫(yī)保醫(yī)師管理工作，各級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)要指定專人負(fù)責(zé)，按照規(guī)定建立管理臺賬，動態(tài)管理本轄區(qū)內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保醫(yī)師庫，并及時報送醫(yī)保醫(yī)師累計扣分情況。
（二）定點醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)本機構(gòu)醫(yī)師信息的申報。定點醫(yī)療機構(gòu)同時為多個統(tǒng)籌地區(qū)定點的，分別申報；多點執(zhí)業(yè)的醫(yī)師，由執(zhí)業(yè)所在定點醫(yī)療機構(gòu)分別申報。醫(yī)師執(zhí)業(yè)地點、職稱等個人信息變化時，由其所屬的定點醫(yī)療機構(gòu)及時申請變更。醫(yī)師書面申請其為參保人員提供的醫(yī)療服務(wù)不納入醫(yī)療保險支付的，定點醫(yī)療機構(gòu)可不向醫(yī)保部門申報，但應(yīng)及時對外公布相關(guān)信息，便于參保人員就醫(yī)時選擇，并以一定方式提醒告知參保人員。
（三）定點醫(yī)療機構(gòu)上傳參保人員結(jié)算費用信息到醫(yī)療保險信息系統(tǒng)時，除了包含費用明細(xì)、診斷、出入院時間、科室等基礎(chǔ)信息外，還應(yīng)包括主要負(fù)責(zé)醫(yī)師信息。缺少醫(yī)師信息的，結(jié)算費用中應(yīng)由醫(yī)療保險基金支付的部分，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)可不予結(jié)算（急診、搶救、公共衛(wèi)生事件應(yīng)急處置等情況除外）
（四）各級醫(yī)療保障部門對轄區(qū)內(nèi)醫(yī)保醫(yī)師醫(yī)療服務(wù)行為實施檢查，其方式包括網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控、實地檢查、專項檢查、受理舉報、聘請第三方監(jiān)督檢查和其他適當(dāng)方式。對監(jiān)管中發(fā)現(xiàn)的醫(yī)保醫(yī)師違規(guī)行為，嚴(yán)格依法依規(guī)處理，并進行相應(yīng)扣分。
六、生育保險醫(yī)療服務(wù)管理參照本細(xì)則執(zhí)行。
七、本實施細(xì)則由黔南州醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)解釋。
八、本實施細(xì)則自印發(fā)之日起開始實施。