各地級以上市醫(yī)療保障局：
??? 現(xiàn)將《廣東省按病種分值付費（DIP）醫(yī)療保障經(jīng)辦管理規(guī)程（試行）》印發(fā)給你們，請認真貫徹執(zhí)行。執(zhí)行過程中遇到的問題，請徑向省醫(yī)保局反映。
廣東省醫(yī)療保障局
2023年1月16日
廣東省按病種分值付費（DIP）醫(yī)療保障經(jīng)辦管理規(guī)程
（試行）
??? 為貫徹落實《中共中央 國務院關于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》，深化醫(yī)保支付方式改革，提高醫(yī)療保障基金使用效率，積極穩(wěn)妥推進區(qū)域點數(shù)法總額預算和按病種分值付費，規(guī)范全省按病種分值付費（DIP）的經(jīng)辦管理工作，根據(jù)《國家醫(yī)療保障局辦公室關于印發(fā)按病種分值付費（DIP）醫(yī)療保障經(jīng)辦管理規(guī)程（試行）的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2021〕27號）要求，結(jié)合我省實際，制定本規(guī)程。 ?
第一章 總則
??? 第一條?DIP是深化醫(yī)保支付方式改革的重要組成部分。DIP以大數(shù)據(jù)為支撐，將區(qū)域總額預算、點數(shù)法和本地實際相結(jié)合，保障參保人員基本醫(yī)療需求，引導醫(yī)療衛(wèi)生資源合理配置，提升醫(yī)保精細化管理服務水平，充分體現(xiàn)醫(yī)務人員技術勞務價值，推進醫(yī)保基金平穩(wěn)高效運行，推動醫(yī)療保障事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展。
??? 第二條?醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)（以下簡稱經(jīng)辦機構(gòu)）應按照國家和省醫(yī)療保障政策要求，積極推進DIP經(jīng)辦管理服務工作，做好協(xié)議管理、審核結(jié)算、考核評價、稽核檢查、協(xié)商談判及爭議處理等經(jīng)辦管理工作。
??? 第三條?各市經(jīng)辦機構(gòu)應當依據(jù)本規(guī)程制定適合本市的DIP經(jīng)辦管理規(guī)程或細則，切實落實指導和組織責任，嚴格執(zhí)行基本醫(yī)療保障基金預算管理規(guī)定，健全區(qū)域總額預算管理，配合做好信息化建設，制定相關指標，建立激勵約束和風險分擔機制，激勵定點醫(yī)療機構(gòu)建立健全與DIP相適應的內(nèi)部管理機制，合理控制醫(yī)療費用，提高醫(yī)療服務質(zhì)量，有序推進與定點醫(yī)療機構(gòu)按病種分值付費方式結(jié)算。
??? 第四條?DIP業(yè)務的主要內(nèi)容包括：
?? （一）完善協(xié)議管理，建立健全經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)協(xié)商談判機制；
?? （二）按照全國統(tǒng)一的業(yè)務和技術標準，加強數(shù)據(jù)治理，為DIP業(yè)務開展提供支撐；
?? （三）實施區(qū)域總額預算管理，合理制定DIP支付預算總額；
?? （四）確定本市病種分值和醫(yī)療機構(gòu)等級系數(shù)；
?? （五）開展審核及月度預結(jié)算，也可按月結(jié)算;
?? （六）開展年度清算，計算各定點醫(yī)療機構(gòu)DIP年度清算醫(yī)?；鹬Ц督痤~；
?? （七）強化DIP全流程監(jiān)測，加強考核評價。
??? 第五條?DIP主要適用于各市醫(yī)保住院醫(yī)療費用結(jié)算（包括日間手術等），鼓勵結(jié)合本地實際，將精神類、康復類及護理類等住院時間較長的病例組成床日病種。
第二章 協(xié)議管理
??? 第六條 將DIP納入?yún)f(xié)議管理。經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)通過簽訂醫(yī)療保障服務協(xié)議，明確雙方權(quán)利義務。
??? 第七條?協(xié)議內(nèi)容包括DIP數(shù)據(jù)報送、費用審核、申報結(jié)算、費用撥付及爭議處理等內(nèi)容。醫(yī)療保障服務協(xié)議內(nèi)容應當隨本地DIP政策的變化及時調(diào)整完善。根據(jù)DIP管理需要，完善協(xié)議管理流程，規(guī)范DIP經(jīng)辦管理程序，強化定點醫(yī)療機構(gòu)履約責任。
??? 第八條?按照《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》（國令第735號）、《醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》（國家醫(yī)療保障局令第2號）及《廣東省醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》（粵醫(yī)保規(guī)〔2021〕1號）等規(guī)定要求，經(jīng)辦機構(gòu)對定點醫(yī)療機構(gòu)在DIP付費中發(fā)生的高套分值、診斷與操作不符等違約行為進行重點關注并提出具體處理辦法。
第三章 信息系統(tǒng)建設與數(shù)據(jù)采集
??? 第九條?各市要充分應用國家醫(yī)保信息平臺DIP功能模塊，在國家及省有關政策要求下，加強數(shù)據(jù)治理，為DIP業(yè)務提供支撐，實現(xiàn)DIP業(yè)務所屬的數(shù)據(jù)采集及質(zhì)量管理、DIP病種分組及分值賦值、定點醫(yī)療機構(gòu)等級系數(shù)的計算與生成、定點醫(yī)療機構(gòu)數(shù)據(jù)處理及分值計算、審核結(jié)算管理、監(jiān)控預警等功能。?
??? 第十條?各市要指導定點醫(yī)療機構(gòu)建立醫(yī)院信息系統(tǒng)并根據(jù)DIP業(yè)務需要進行信息系統(tǒng)升級改造，做好與國家醫(yī)保信息平臺數(shù)據(jù)接口的對接，及時、準確上傳DIP業(yè)務數(shù)據(jù)。
??? 第十一條?各市經(jīng)辦機構(gòu)要加強對定點醫(yī)療機構(gòu)上傳數(shù)據(jù)工作指導、培訓及數(shù)據(jù)質(zhì)量管理，從及時性、完整性、合理性和規(guī)范性等方面進行審核，發(fā)現(xiàn)問題數(shù)據(jù)應及時反饋定點醫(yī)療機構(gòu)核查并重新采集上傳。
??? 第十二條?醫(yī)療保障服務協(xié)議應當明確定點醫(yī)療機構(gòu)要嚴格按照醫(yī)療保障基金結(jié)算清單及填寫規(guī)范填報住院服務的診療信息、費用信息，并按規(guī)定及時、準確上傳至國家醫(yī)保信息平臺。醫(yī)療保障基金結(jié)算清單填寫要準確反映住院期間診療信息以及醫(yī)療收費明細，使用的疾病診斷編碼應符合國家醫(yī)保編碼標準。
第四章 預算管理
??? 第十三條?各市要按照“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的基本原則，以保障參保人基本醫(yī)療需求為前提，根據(jù)本地實際，綜合考慮醫(yī)療發(fā)展，合理確定區(qū)域年度住院醫(yī)?；痤A算支出總額。
??? 第十四條?編制基金預算，需綜合考慮下列因素：
?? （一）本年度基金收入測算、上年度基金的實際支出；
?? （二）參保人群變動；
?? （三）待遇支付、基金支付范圍等醫(yī)保政策調(diào)整；
?? （四）符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃的醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展情況；
?? （五）參保人員就醫(yī)需求、物價水平等變動情況；
?? （六）重大公共衛(wèi)生事件、自然災害等其他影響支出的情況；
?? （七）其他因素。
??? 第十五條?各市可結(jié)合本地實際設立本市年度按病種分值付費調(diào)節(jié)金（以下簡稱調(diào)節(jié)金），主要用于年度清算時合理超支分擔。
??? 第十六條?以年度住院醫(yī)保基金預算支出為基礎，扣除調(diào)節(jié)金、異地就醫(yī)費用、不納入DIP結(jié)算等費用，確定年度DIP醫(yī)?；痤A算支出。其中，省內(nèi)跨市住院醫(yī)療費用原則上以就醫(yī)市經(jīng)辦機構(gòu)審核后的醫(yī)療機構(gòu)申報費用為基礎計。
??? 第十七條?年度內(nèi)因相關重大政策調(diào)整、重大公共衛(wèi)生事件、自然災害等特殊情形發(fā)生需要調(diào)整DIP醫(yī)?；痤A算支出或調(diào)節(jié)金的，由各市根據(jù)實際情況調(diào)整。
第五章 病種分值確定
??? 第十八條?制定本地病種目錄庫。各市以國家分組結(jié)果為基礎，結(jié)合省有關規(guī)定，可根據(jù)歷史病例情況增加病種，確定本地病種及病種分值等，形成本地DIP目錄庫，予以標識后報國家醫(yī)療保障局備案。
??? 第十九條?計算病種的分值和分值點值。各市將區(qū)域內(nèi)住院平均醫(yī)療費用或基準病種的次均醫(yī)療費用作為基準，計算各病種的分值。基準病種通常是本地普遍開展、臨床路徑明確、并發(fā)癥與合并癥少、診療技術成熟且費用相對穩(wěn)定的某一病種。在總額預算下，根據(jù)DIP醫(yī)?；痤A算支出、醫(yī)保支付比例及各定點醫(yī)療機構(gòu)病例的總分值，計算分值點值。
??? 第二十條?建立輔助目錄分值調(diào)整機制。各市可結(jié)合本地實際，在主目錄基礎上，基于年齡、合并癥、并發(fā)癥等因素對病種細化分型，確定各輔助分型調(diào)整系數(shù)，在病種分值的基礎上予以調(diào)整校正。
??? 第二十一條?建立偏差病例校準機制。各市可結(jié)合本地實際，對與實際醫(yī)療費用嚴重偏離的病種分值進行校準，使其符合實際。病例醫(yī)療總費用與該病種上一年度同級別定點醫(yī)療機構(gòu)次均醫(yī)療總費用偏差超出一定比例的，視為偏差病例，需重新計算分值。
??? 第二十二條?建立特殊病例評議機制。各市可結(jié)合本地實際，對于住院天數(shù)明顯高于平均水平、費用偏離度較大、ICU住院天數(shù)較長或者運用新醫(yī)療技術等特殊病例，定點醫(yī)療機構(gòu)可提出按特殊病例結(jié)算的申請，積累到一定例數(shù)后賦予分值。經(jīng)協(xié)商談判后醫(yī)?；鹂捎枰灾Ц?。
??? 第二十三條?建立定點醫(yī)療機構(gòu)等級系數(shù)動態(tài)調(diào)整機制。綜合考慮定點醫(yī)療機構(gòu)的級別、功能定位、醫(yī)療水平、?？铺厣?、病種結(jié)構(gòu)、醫(yī)保管理水平、協(xié)議履行情況等相關因素，設定定點醫(yī)療機構(gòu)等級系數(shù)，區(qū)分不同級別、不同管理服務水平的定點醫(yī)療機構(gòu)分值并動態(tài)調(diào)整。
第六章 審核結(jié)算
??? 第二十四條?各市經(jīng)辦機構(gòu)應指導定點醫(yī)療機構(gòu)按規(guī)定開展月度申報結(jié)算工作。實行月度撥付、年度清算。
??? 第二十五條?加強醫(yī)保審核，按照國家及省有關部署，逐步建立并運用均衡指數(shù)等大數(shù)據(jù)手段，開展運行監(jiān)測。重點對高套分值、診斷與操作不符、分解住院等情形進行審核，發(fā)現(xiàn)有異常的情形，按規(guī)定作相應處理。
??? 第二十六條?基金預撥付。各市經(jīng)辦機構(gòu)可按規(guī)定向定點醫(yī)療機構(gòu)預付一部分醫(yī)保資金作為周轉(zhuǎn)金，緩解其資金運行壓力。在突發(fā)疫情等緊急情況時，可以按國家有關規(guī)定預撥專項資金。
??? 第二十七條?建立醫(yī)保質(zhì)量保證金?？蓪⒍c醫(yī)療機構(gòu)申報的月度結(jié)算費用按一定比例扣除，作為當年度醫(yī)保服務質(zhì)量保證金，質(zhì)量保證金額度與年度綜合考核等情況掛鉤，并在年度清算時按相關規(guī)定核算出實際返還金額，完成年度清算后撥付給定點醫(yī)療機構(gòu)。
??? 第二十八條?開展月度預結(jié)算。對定點醫(yī)療機構(gòu)申報月度結(jié)算費用可按照一定比例按月予以預結(jié)算，暫未撥付的部分納入年度清算處理。也可根據(jù)地方實際按月結(jié)算。
??? 第二十九條?有條件的地區(qū)可定期開展病例評審，組織專家對實施DIP的偏差病例、特殊病例等按比例抽檢。病例評審結(jié)果與年度清算掛鉤。
??? 第三十條?開展年度清算。根據(jù)基金收入、DIP醫(yī)?；痤A算支出，結(jié)合協(xié)議管理、考核、監(jiān)測評估等因素，開展本地醫(yī)療費用年度清算，主要包括以下內(nèi)容：
?? （一）計算本市年度分值總和及分值點值；
?? （二）根據(jù)分值點值和各定點醫(yī)療機構(gòu)的年度分值，確定各定點醫(yī)療機構(gòu)的年度預清算總額；
?? （三）綜合考慮定點醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)審核扣減后的醫(yī)保基金支付金額、DIP年度預清算總額、協(xié)議管理情況、區(qū)域調(diào)節(jié)金、考核結(jié)果等因素，計算結(jié)余留用或合理超支分擔金額，確定各定點醫(yī)療機構(gòu)的年度醫(yī)?；鹬Ц督痤~；
?? （四）核定各定點醫(yī)療機構(gòu)DIP年度醫(yī)保基金支付金額和按月度預付金額之間的差額，向定點醫(yī)療機構(gòu)撥付醫(yī)保基金。
??? 第三十一條?開展本地醫(yī)療費用年度清算時，同步開展省內(nèi)跨市住院醫(yī)療費用年度清算，就醫(yī)市實施按病種分值付費的，經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)費用清算所涉及的病種分值、分值點值、醫(yī)療機構(gòu)系數(shù)等按照就醫(yī)市同一清算年度數(shù)據(jù)執(zhí)行。
第七章 稽核檢查
??? 第三十二條?對DIP進行事前、事中、事后全流程監(jiān)測，依托信息化手段，開展日?；?，調(diào)動線上與線下資源，推動費用審核與稽核檢查聯(lián)動，提高管理效率。
??? 第三十三條?充分利用各種技術手段，對醫(yī)療服務相關行為和費用進行監(jiān)測分析，重點對結(jié)算清單質(zhì)量和日常診療行為、付費標準的合理性、參保人住院行為等開展監(jiān)測。針對不同的環(huán)節(jié)、對象、結(jié)算方式、就醫(yī)類型等，逐步建立完善覆蓋醫(yī)保支付全口徑、全流程的智能監(jiān)控規(guī)則庫。
??? 第三十四條?對定點醫(yī)療機構(gòu)開展的稽核方式包含日?；伺c專項稽核。日?；酥饕鶕?jù)數(shù)據(jù)監(jiān)測發(fā)現(xiàn)的疑點問題進行稽查審核并核實病種申報規(guī)范性，重點查處高套分值、診斷與操作不符等違規(guī)行為；針對多發(fā)或重大違規(guī)線索，可組織醫(yī)療、病案等領域?qū)＜议_展專項稽核。
??? 第三十五條?社會監(jiān)督。暢通投訴舉報途徑，發(fā)揮輿論監(jiān)督作用，鼓勵和支持社會各界參與監(jiān)督，實現(xiàn)多方監(jiān)督良性互動。
第八章 考核評價
??? 第三十六條?對定點醫(yī)療機構(gòu)年度遵守醫(yī)保相關法律法規(guī)、履行協(xié)議、執(zhí)行醫(yī)保政策等情況進行考核，為DIP年度清算等提供依據(jù)。
??? 第三十七條?建立DIP專項考核評價，可納入定點醫(yī)療機構(gòu)協(xié)議考核，采用日?？己伺c現(xiàn)場考核相結(jié)合的方式，協(xié)議考核指標應包括DIP運行相關指標。
??? 第三十八條?考核指標要與定點醫(yī)療機構(gòu)績效考核相結(jié)合，確定各項指標的考核方式、評分主體、評分標準，確保指標評價的客觀性及可操作性。將各定點醫(yī)療機構(gòu)考核結(jié)果應用于各定點醫(yī)療機構(gòu)DIP年度清算。
??? 第三十九條?開展DIP運行監(jiān)測，定期對DIP運行成效進行周期性評價，從醫(yī)療費用、醫(yī)療資源使用效率、醫(yī)療行為改變、醫(yī)療質(zhì)量水平和參?；颊邼M意度等不同維度進行綜合評價，客觀反映DIP運行效果。
第九章 協(xié)商談判與爭議處理
??? 第四十條?各地級以上市醫(yī)療保障行政部門牽頭組建醫(yī)保支付制度評議組織，與定點醫(yī)療機構(gòu)建立集體協(xié)商談判機制，促進定點醫(yī)療機構(gòu)集體協(xié)商，建立病種目錄、分值動態(tài)調(diào)整機制，推動形成共建共治共享的醫(yī)保治理新格局。
??? 第四十一條?協(xié)商談判要充分考慮各類定點醫(yī)療機構(gòu)的利益和發(fā)展，各級別、各類型定點醫(yī)療機構(gòu)都可派代表參加協(xié)商談判。
??? 第四十二條?充分發(fā)揮醫(yī)保支付制度評議組織作用，定期組織召開評議組織會議，對有爭議的病種、分值、特殊病例和其他DIP相關重大事項開展評議，提出評議意見。
??? 第四十三條?建立DIP爭議處理機制，按照“公平公正、客觀合理、多方參與、及時處理”的原則，解決定點醫(yī)療機構(gòu)提出的爭議問題。
??? 第四十四條 經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)在DIP付費中出現(xiàn)的各類糾紛，按照相關法律法規(guī)及醫(yī)療保障服務協(xié)議解決。
第十章 附則
??? 第四十五條 本規(guī)程由廣東省醫(yī)療保障局負責解釋。
??? 第四十六條?本規(guī)程自2023年3月1日起施行，有效期3年。