各鎮(zhèn)人民政府（街道辦），市有關(guān)單位：
??? 《恩平市防治慢性病中長期規(guī)劃（2018-2025年）》業(yè)經(jīng)市人民政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請按照執(zhí)行。執(zhí)行過程中遇到的問題，請徑向市衛(wèi)生計生局反映。
恩平市人民政府辦公室
2018年5月28日
恩平市防治慢性病中長期規(guī)劃
（2018-2025年）
??? 為貫徹落實《江門市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)江門市防治慢性病中長期規(guī)劃（2017-2025年）的通知》（江府辦〔2017〕38號），加強我市慢性病防治工作，降低疾病負擔(dān)，提高居民健康期望壽命，全方位、全周期保障人民健康，特制定本規(guī)劃。
一、規(guī)劃目標(biāo)
到2020年，慢性病防控環(huán)境顯著改善，降低因慢性病導(dǎo)致的過早死亡率，力爭30-70歲人群因心腦血管疾病、癌癥、慢性呼吸系統(tǒng)疾病和糖尿病導(dǎo)致的過早死亡率較2015年降低10%。到2025年，慢性病危險因素得到有效控制，實現(xiàn)全人群全生命周期健康管理，力爭30-70歲人群因心腦血管疾病、癌癥、慢性呼吸系統(tǒng)疾病和糖尿病導(dǎo)致的過早死亡率較2015年降低20%。逐步提高居民健康期望壽命，有效控制慢性病疾病負擔(dān)。具體指標(biāo)詳見下表：
主要指標(biāo)
|
主要指標(biāo)
|
基線
|
2020年
|
2025年
|
屬性
|
|
30-70歲人群因心腦血管疾病、癌癥、慢性呼吸系統(tǒng)疾病和糖尿病導(dǎo)致的過早死亡率（%）
|
15.88%
|
下降10%
|
下降20%
|
預(yù)期性
|
|
心腦血管疾病死亡率（1/10萬）
|
465.66/10萬
|
下降10%
|
下降15%
|
預(yù)期性
|
|
總體癌癥5年生存率（%）
|
39.25%
|
提高5%
|
提高10%
|
預(yù)期性
|
|
70歲以下人群慢性呼吸系統(tǒng)疾病死亡率（1/10萬）
|
4.06/10萬
|
下降10%
|
下降15%
|
預(yù)期性
|
|
12歲兒童患齲率（%）
|
54.35%
|
-
|
控制在
40%以內(nèi)
|
預(yù)期性
|
|
40歲以上居民肺功能檢測率（%）
|
1.5%
|
15%
|
25%
|
預(yù)期性
|
|
高血壓患者管理人數(shù)（萬人）
|
1.5
|
2.0
|
2.5
|
預(yù)期性
|
|
糖尿病患者管理人數(shù)（萬人）
|
0.5
|
0.8
|
1.0
|
預(yù)期性
|
|
高血壓、糖尿病患者規(guī)范管理率（%）
|
60%
|
65%
|
70%
|
預(yù)期性
|
|
35歲以上居民年度血脂檢測率（%）
|
20.7%
|
25%
|
30%
|
預(yù)期性
|
|
65歲以上老年人中醫(yī)藥健康管理率（%）
|
45%
|
50%
|
55%
|
預(yù)期性
|
|
居民健康素養(yǎng)水平（%）
|
13.37%
|
24%
|
30%
|
預(yù)期性
|
|
居民重點慢性病核心信息知曉率（%）
|
36.3%
|
60%
|
70%
|
預(yù)期性
|
|
全民健康生活方式行動縣（區(qū)）覆蓋率（%）
|
100%
|
保持
|
保持
|
預(yù)期性
|
|
經(jīng)常參加體育鍛煉的人數(shù)（萬人）
|
10
|
15
|
16
|
預(yù)期性
|
|
15歲以上人群吸煙率（%）
|
25.8%
|
控制在25%
|
控制在23%
|
預(yù)期性
|
|
人均每日食鹽攝入量（克）
|
7.3
|
下降10%
|
下降15%
|
預(yù)期性
|
|
國家慢性病綜合防控示范區(qū)（個）
|
0
|
0
|
1
|
預(yù)期性
|
二、策略與措施
（一）加強健康教育，提升全民健康素質(zhì)。
1.開展慢性病防治全民教育。廣泛宣傳合理膳食、適量運動、戒煙限酒、心理平衡等健康科普知識，規(guī)范慢性病防治健康科普管理。充分利用主流媒體和新媒體開展形式多樣的慢性病防治宣傳教育，根據(jù)不同人群特點開展有針對性的健康宣傳教育。深入推進全民健康素養(yǎng)促進行動、健康中國行等活動，提升健康教育效果。
2.倡導(dǎo)健康文明的生活方式。全面加強幼兒園、中小學(xué)營養(yǎng)均衡、口腔保健、視力保護等健康知識和行為方式教育，實現(xiàn)慢性病預(yù)防工作的關(guān)口前移。創(chuàng)新和豐富倡導(dǎo)方式，鼓勵機關(guān)、企事業(yè)單位開展工間健身和職工運動會、健步走等活動。發(fā)揮中醫(yī)治未病優(yōu)勢，大力推廣傳統(tǒng)養(yǎng)生健身法。推廣全民健康生活方式，開展“三減三健”（減鹽、減油、減糖、健康口腔、健康體重、健康骨骼）等專項行動。
（二）實施早診早治，降低高危人群發(fā)病風(fēng)險。
1.促進慢性病早期發(fā)現(xiàn)。全面實施35歲以上人群首診測血壓，發(fā)現(xiàn)高血壓患者和高危人群，及時提供干預(yù)指導(dǎo)。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院逐步提供血糖血脂檢測、口腔預(yù)防保健、簡易肺功能測定和大便隱血檢測等服務(wù)。開展乳腺癌、宮頸癌等有成熟篩查技術(shù)的癌癥早診早治工作。推廣老年人健康體檢，推動癌癥、腦卒中、冠心病等慢性病的機會性篩查。將口腔健康檢查納入常規(guī)體檢內(nèi)容，將肺功能檢查和骨密度檢測項目納入40歲以上人群常規(guī)體檢內(nèi)容。
2.開展個性化健康干預(yù)。依托專業(yè)公共衛(wèi)生機構(gòu)和醫(yī)療機構(gòu)，開設(shè)戒煙咨詢熱線，提供戒煙門診等服務(wù)，在有條件的機構(gòu)開設(shè)運動指導(dǎo)門診，提供運動健康服務(wù)。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院逐步開展超重肥胖、血壓血糖升高、血脂異常等慢性病高危人群的患病風(fēng)險評估和干預(yù)指導(dǎo)，提供平衡膳食、身體活動、養(yǎng)生保健、體質(zhì)辨識等咨詢服務(wù)。鼓勵慢性病患者和高危人群接種成本效益較好的肺炎、流感等疫苗。實施兒童局部用氟、窩溝封閉等口腔保健措施。重視老年人常見慢性病、口腔疾病、心理健康的指導(dǎo)與干預(yù)。
（三）強化規(guī)范診療，提高治療效果。
1.落實分級診療制度。優(yōu)先將慢性病患者納入家庭醫(yī)生簽約服務(wù)范圍，積極推進高血壓、糖尿病、心腦血管疾病、腫瘤、慢性呼吸系統(tǒng)疾病等患者的分級診療，形成基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、上下聯(lián)動、急慢分治的合理就醫(yī)秩序，健全治療-康復(fù)-長期護理服務(wù)鏈。
2.提高診療服務(wù)質(zhì)量。實施臨床路徑管理，規(guī)范診療行為，優(yōu)化診療流程，縮短急性心腦血管疾病發(fā)病到就診有效處理的時間，推廣應(yīng)用癌癥個體化規(guī)范治療方案，降低患者死亡率?；緦崿F(xiàn)醫(yī)療機構(gòu)檢查、檢驗結(jié)果互認。
（四）促進醫(yī)防協(xié)同，實現(xiàn)全流程健康管理。
1.加強慢性病防治機構(gòu)和隊伍能力建設(shè)。二級醫(yī)院要配備專業(yè)人員，履行公共衛(wèi)生職責(zé)，做好慢性病防控工作?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)要根據(jù)工作實際，提高公共衛(wèi)生服務(wù)能力，滿足慢性病防治需求。
2.構(gòu)建慢性病防治結(jié)合工作機制。建立健全疾病預(yù)防控制機構(gòu)、醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)要建立健全分工協(xié)作、優(yōu)勢互補的合作機制。加強醫(yī)防合作，推進慢性病防、治、管整體融合發(fā)展。
3.建立健康管理長效工作機制。逐步將符合條件的癌癥、腦卒中等重大慢性病早診早治適宜技術(shù)按規(guī)定納入診療常規(guī)。探索通過政府購買服務(wù)等方式，鼓勵企業(yè)、公益慈善組織、商業(yè)保險機構(gòu)等參與慢性病高危人群風(fēng)險評估、健康咨詢和健康管理。
（五）完善保障政策，切實減輕群眾就醫(yī)負擔(dān)。
1.完善醫(yī)保和救助政策。完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌等相關(guān)政策，探索基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)對慢性病患者按人頭打包付費。完善支持分級診療的醫(yī)保差異化支付政策。推動慢性病防治工作重心下移、資源下沉。按規(guī)定對符合條件的患慢性病的城鄉(xiāng)低保對象、特困人員實施醫(yī)療救助。
2.保障藥品生產(chǎn)供應(yīng)。優(yōu)先選用通過一致性評價的慢性病防治仿制藥，進一步完善基本藥物目錄，加強二級醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)用藥銜接。發(fā)揮中醫(yī)藥在慢性病防治中的優(yōu)勢和作用。
（六）控制危險因素，營造健康支持性環(huán)境。
1.建設(shè)健康的生產(chǎn)生活環(huán)境。強化職業(yè)病防治，推動綠色清潔生產(chǎn)，改善作業(yè)環(huán)境，嚴(yán)格控制塵毒危害。優(yōu)化人居環(huán)境，加強文化、科教、休閑、健身等公共服務(wù)設(shè)施建設(shè)。強化環(huán)境保護和監(jiān)管，持續(xù)改善環(huán)境空氣質(zhì)量、飲用水水源水質(zhì)和土壤環(huán)境質(zhì)量。建立健全環(huán)境與健康監(jiān)測、調(diào)查、風(fēng)險評估制度，降低環(huán)境污染對健康的影響。
2.完善政策環(huán)境。嚴(yán)格執(zhí)行不得向未成年人出售煙酒的有關(guān)法律規(guī)定，減少居民有害飲酒。加強食品安全和飲用水安全保障工作，倡導(dǎo)膳食多樣化，推行營養(yǎng)標(biāo)簽，引導(dǎo)企業(yè)生產(chǎn)銷售、消費者科學(xué)選擇營養(yǎng)健康食品。
（七）統(tǒng)籌社會資源，創(chuàng)新驅(qū)動健康服務(wù)業(yè)發(fā)展。
1.動員社會力量開展防治服務(wù)。鼓勵、引導(dǎo)、支持社會力量舉辦的醫(yī)療、體檢、養(yǎng)老和養(yǎng)生保健機構(gòu)，參與醫(yī)療服務(wù)、健康管理與促進、健康保險以及相關(guān)慢性病防治服務(wù)，創(chuàng)新服務(wù)模式，促進覆蓋全生命周期、內(nèi)涵豐富、結(jié)構(gòu)合理的健康服務(wù)業(yè)體系發(fā)展。
2.促進醫(yī)養(yǎng)融合發(fā)展。支持有條件的養(yǎng)老機構(gòu)設(shè)置醫(yī)療機構(gòu)，有條件的二級綜合醫(yī)院和中醫(yī)醫(yī)院設(shè)置老年病科，增加老年病床數(shù)量，為老年人就醫(yī)提供優(yōu)先便利服務(wù)。鼓勵基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)與老年人家庭建立簽約服務(wù)關(guān)系，開展上門診視、健康查體、健康管理、養(yǎng)生保健等服務(wù)。
（八）增強科技支撐，促進監(jiān)測評價和研發(fā)創(chuàng)新。
1.完善監(jiān)測評估體系。整合單病種、單因素慢性病及其危險因素監(jiān)測信息，實現(xiàn)相關(guān)系統(tǒng)互聯(lián)互通。健全死因監(jiān)測和腫瘤登記報告制度，建立慢性病與營養(yǎng)監(jiān)測信息網(wǎng)絡(luò)報告機制，逐步實現(xiàn)重點慢性病發(fā)病、患病、死亡和危險因素信息實時更新，定期發(fā)布慢性病相關(guān)監(jiān)測信息。
2.推動科技成果轉(zhuǎn)化和適宜技術(shù)應(yīng)用。推進慢性病致病因素、發(fā)病機制、預(yù)防干預(yù)、診療康復(fù)、醫(yī)療器械、新型疫苗和創(chuàng)新藥物等研究，重點突破精準(zhǔn)醫(yī)療、“互聯(lián)網(wǎng)+”健康醫(yī)療、大數(shù)據(jù)等應(yīng)用的關(guān)鍵技術(shù)，針對中醫(yī)藥具有優(yōu)勢的慢性病病種，總結(jié)形成慢性病中醫(yī)健康干預(yù)方案并推廣應(yīng)用。遴選成熟有效的慢性病預(yù)防、診療、康復(fù)保健適宜技術(shù)，加快成果轉(zhuǎn)化和應(yīng)用推廣。
四、保障措施
各鎮(zhèn)（街）、市有關(guān)部門單位要將慢性病防治作為健康恩平建設(shè)和深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重點內(nèi)容，提上重要議事日程。確定工作目標(biāo)和考核指標(biāo)，建立健全慢性病防治工作協(xié)調(diào)機制。組織開展規(guī)劃實施進度和效果評價，將規(guī)劃實施情況作為督查督辦的重要事項。