各區(qū)衛(wèi)生健康委、北京經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)社會(huì)事業(yè)局：
??? 按照《國家衛(wèi)生健康委關(guān)于開展2022年度全國民營醫(yī)院專項(xiàng)巡查行動(dòng)的通知》（國衛(wèi)醫(yī)函〔2022〕45號(hào)）要求，結(jié)合我市實(shí)際，市衛(wèi)生健康委、市中醫(yī)局制定了《2022年度北京市民營醫(yī)院專項(xiàng)巡查行動(dòng)工作方案》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)遵照?qǐng)?zhí)行。各區(qū)要結(jié)合實(shí)際制定本轄區(qū)具體實(shí)施方案，設(shè)立民營醫(yī)院巡查線索收集平臺(tái)、郵箱或電話并向社會(huì)公布，指定專人負(fù)責(zé)相關(guān)工作，組織精干力量開展宣傳工作。2022年度工作總結(jié)和民營醫(yī)院巡查處理情況匯總表請(qǐng)于2022年12月1日前上報(bào)。
??? 北京市線索征集平臺(tái)：http://wjw.beijing.gov.cn/hdjl_20203/。
北京市衛(wèi)生健康委員會(huì)? ? 北京市中醫(yī)管理局
2022年5月9日
（市衛(wèi)生健康委聯(lián)系人：劉亞軍、段姍姍、羅培林，聯(lián)系電話：83970637；市中醫(yī)局聯(lián)系人：畢慧 ，電話：83970059 ）
2022年度北京市民營醫(yī)院專項(xiàng)巡查行動(dòng)工作方案
為保障人民群眾健康權(quán)益，維護(hù)良好醫(yī)療秩序，引導(dǎo)全市民營醫(yī)院規(guī)范有序發(fā)展，促進(jìn)民營醫(yī)院提升服務(wù)能力和管理水平，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，結(jié)合“民營醫(yī)院管理年”活動(dòng)和我市民營醫(yī)院實(shí)際情況，制定本方案。
一、行動(dòng)目標(biāo)
貫徹落實(shí)健康中國戰(zhàn)略，著力構(gòu)建優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，引導(dǎo)民營醫(yī)院端正辦醫(yī)理念、規(guī)范執(zhí)業(yè)行為、強(qiáng)化內(nèi)部管理、加強(qiáng)行風(fēng)建設(shè)、嚴(yán)厲打擊漠視和損害人民群眾健康權(quán)益的違法違規(guī)行為，推動(dòng)民營醫(yī)院與公立醫(yī)院共同實(shí)現(xiàn)高質(zhì)量發(fā)展。
二、巡查范圍
全市各級(jí)各類民營醫(yī)院。
三、組織管理
市衛(wèi)生健康委、市中醫(yī)管理局負(fù)責(zé)制定全市工作方案，指導(dǎo)各區(qū)衛(wèi)生健康行政部門開展巡查和日常監(jiān)管工作，對(duì)各區(qū)巡查工作情況進(jìn)行監(jiān)督抽查，總結(jié)通報(bào)全市巡查整體情況，根據(jù)巡查發(fā)現(xiàn)的問題探索建立巡查與醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)、等級(jí)評(píng)審工作相結(jié)合的長效監(jiān)管機(jī)制。
各區(qū)衛(wèi)生健康行政部門負(fù)責(zé)本轄區(qū)巡查工作，制定本轄區(qū)專項(xiàng)巡查行動(dòng)具體實(shí)施方案，明確工作重點(diǎn)、組織分工、行動(dòng)安排并組織開展巡查工作，對(duì)巡查發(fā)現(xiàn)的違法違規(guī)行為進(jìn)行處理或移交相關(guān)部門處理。同時(shí)，指導(dǎo)各民營醫(yī)院做好日常自查自糾工作。市衛(wèi)生健康委、市中醫(yī)局登記發(fā)證的醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照屬地原則由各區(qū)負(fù)責(zé)巡查，巡查情況分別報(bào)我委和市中醫(yī)局。
全市各級(jí)各類民營醫(yī)院應(yīng)積極配合巡查工作，對(duì)照巡查內(nèi)容全面開展自查自糾，主動(dòng)加強(qiáng)管理，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題和隱患及時(shí)進(jìn)行整改。
四、巡查內(nèi)容
巡查內(nèi)容主要包括機(jī)構(gòu)設(shè)置、規(guī)范執(zhí)業(yè)、運(yùn)行管理、疫情防控，4個(gè)方面15條：
（一）醫(yī)院規(guī)范設(shè)置情況
1.醫(yī)院命名。
巡查方式: 實(shí)地查看、網(wǎng)絡(luò)檢索、調(diào)取醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)系統(tǒng)信息。
檢查對(duì)象: 醫(yī)院醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)證書、醫(yī)院網(wǎng)站和醫(yī)院懸掛的標(biāo)牌。
具體項(xiàng)目: (1)醫(yī)院名稱是否符合規(guī)定;(2)醫(yī)院使用的標(biāo)識(shí)名稱、宣傳名稱與執(zhí)業(yè)證書登記名稱是否一致。
2.醫(yī)院診療科目設(shè)置。
巡查方式: 實(shí)地查看、調(diào)取醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)系統(tǒng)信息。
檢查對(duì)象: 醫(yī)院管理部門、內(nèi)部科室。
具體項(xiàng)目:(1)醫(yī)院實(shí)際執(zhí)業(yè)地址與登記地址是否一致;(2)醫(yī)院實(shí)際開設(shè)診療科目與登記科目是否一致;(3)是否存在對(duì)外出租科室的情形。
3.醫(yī)院設(shè)備設(shè)施。
巡查方式:實(shí)地查看、線索追蹤。
檢查對(duì)象: 醫(yī)院管理部門、內(nèi)部科室。
具體項(xiàng)目:(1)醫(yī)院實(shí)際開放床位數(shù)量是否符合相應(yīng)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn);(2)醫(yī)院是否對(duì)照醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)配備相應(yīng)的設(shè)備設(shè)施,相關(guān)設(shè)備是否可用。
（二）醫(yī)院規(guī)范執(zhí)業(yè)情況
4.人員資質(zhì)。
巡查方式: 實(shí)地查看、資料審查、調(diào)取醫(yī)務(wù)人員注冊(cè)系統(tǒng)信息、線索追蹤。
檢查對(duì)象: 醫(yī)院管理部門、內(nèi)部科室。
具體項(xiàng)目: 抽查不低于50人或不少于50%的在職醫(yī)務(wù)人員檔案，查看相關(guān)人員是否具備相關(guān)執(zhí)業(yè)資質(zhì),是否存在醫(yī)務(wù)人員掛證、人員信息與實(shí)際情況不符等情形。
5.醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用情況。
巡查方式: 資料審查、病歷核查、線索追蹤、實(shí)地查看、網(wǎng)絡(luò)檢索。
檢查對(duì)象:醫(yī)院管理部門、內(nèi)部科室、病歷資料、管理材料、技術(shù)目錄、收費(fèi)項(xiàng)目。
具體項(xiàng)目:(1)醫(yī)院是否開展限制類技術(shù)臨床應(yīng)用并按要求備案;(2)醫(yī)院是否開展或變相開展禁止類技術(shù)臨床應(yīng)用;(3)醫(yī)院是否違規(guī)開展免疫細(xì)胞治療、干細(xì)胞臨床研究和治療;(4)醫(yī)院是否違規(guī)開展孕婦外周胎兒游離DNA產(chǎn)前篩查與診斷技術(shù)、人類輔助生殖技術(shù);(5)醫(yī)院是否組織或參與實(shí)施非法采供卵、代孕等行為。
6.藥品器械。
巡查方式：實(shí)地查看、病歷核查、線索追蹤、患者訪談、網(wǎng)絡(luò)檢索。
檢查對(duì)象：醫(yī)院內(nèi)部科室、藥房、病歷資料、收費(fèi)項(xiàng)目、醫(yī)院患者。
具體項(xiàng)目:(1)醫(yī)院是否以醫(yī)療名義推廣銷售所謂“保健”相關(guān)用品;(2)抽查藥品、耗材、器械、設(shè)備是否在有效期,是否有假藥、劣藥;(3)毒、麻、精、放等特殊藥品的安全管理是否到位。
7.服務(wù)行為。
巡查方式: 病歷核查、線索追蹤、患者訪談、實(shí)地查看、網(wǎng)絡(luò)檢索。
檢查對(duì)象: 門診、病歷資料、收費(fèi)項(xiàng)目、技術(shù)目錄、醫(yī)院患者。
具體項(xiàng)目：（1）醫(yī)院是否存在以虛假診斷欺騙、誘使、強(qiáng)迫患者接受診療和消費(fèi)等違法違規(guī)行為；（2）醫(yī)院是否存在偽造醫(yī)療文書或票據(jù)的行為；（3）醫(yī)院是否存在虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)、巧立名目、虛構(gòu)項(xiàng)目等情形；（4）醫(yī)院服務(wù)項(xiàng)目名稱與實(shí)際開展服務(wù)是否一致；（5）醫(yī)院是否存在過度診療、過度檢查、過度用藥等問題；（6）病歷書寫是否客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。
（三）醫(yī)院運(yùn)行管理情況
8.制度建設(shè)。
巡查方式：資料審查、病歷核查。
檢查對(duì)象：醫(yī)院管理部門、處方材料、病歷資料。
具體項(xiàng)目:(1)醫(yī)院是否有醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作制度、病歷質(zhì)量管理制度、醫(yī)療技術(shù)應(yīng)用管理制度、抗菌藥物分級(jí)管理制度、處方點(diǎn)評(píng)制度;(2)醫(yī)院是否有醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理目錄、手術(shù)分級(jí)管理目錄、醫(yī)師技術(shù)檔案;(3)醫(yī)院是否對(duì)本機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量 (安全)不良事件及管理缺陷進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析和持續(xù)改進(jìn)。
9.醫(yī)院感染管理。
巡查方式：實(shí)地查看、資料審查。
檢查對(duì)象：醫(yī)院管理部門、相關(guān)科室部門。
具體項(xiàng)目:(1)醫(yī)院是否按規(guī)定設(shè)立或指定分管醫(yī)院感染管理工作的部門;(2)手術(shù)室、血液透析室、重癥監(jiān)護(hù)室、新生兒病房、消毒供應(yīng)室等重點(diǎn)部門的醫(yī)院感染防控是否符合要求;(3)醫(yī)療器械的清洗、消毒、滅菌等重點(diǎn)環(huán)節(jié)的醫(yī)院感染防控是否符合規(guī)范。
10.院務(wù)公開。
巡查方式：實(shí)地查看。
檢查對(duì)象：院務(wù)公開材料。
具體項(xiàng)目:(1)院務(wù)公開材料是否包括醫(yī)院基本情況、服務(wù)信息、行業(yè)作風(fēng)建設(shè)情況、患者就醫(yī)須知;(2)藥品、醫(yī)用材料和醫(yī)療服務(wù)價(jià)格信息是否在顯著位置可見。
11.互聯(lián)網(wǎng)診療。
巡查方式：實(shí)地查看、網(wǎng)絡(luò)檢索、資料審查。
檢查對(duì)象：醫(yī)院管理部門、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院系統(tǒng)。
具體項(xiàng)目:(1)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院是否與我市互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院監(jiān)管平臺(tái)進(jìn)行對(duì)接;(2)是否實(shí)施了第三級(jí)及以上信息安全等級(jí)保護(hù);(3)是否對(duì)開展互聯(lián)網(wǎng)診療活動(dòng)的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行了實(shí)名認(rèn)證;(4)互聯(lián)網(wǎng)診療活動(dòng)是否做到全程留痕、可追溯。
12.宣傳行為。
巡查方式：實(shí)地查看、網(wǎng)絡(luò)檢索、資料審查、線索追蹤。
檢查對(duì)象:醫(yī)院管理部門、內(nèi)部科室、醫(yī)院網(wǎng)站(含公眾號(hào)、微博、APP等,下同)。
具體項(xiàng)目:(1)醫(yī)院在各種報(bào)刊、廣播、地方電視臺(tái)、網(wǎng)絡(luò)、墻體、噴繪、廣告牌、宣傳單等媒介發(fā)布的醫(yī)療廣告是否符合《醫(yī)療廣告管理辦法》規(guī)定;(2)醫(yī)院在自建網(wǎng)站、公眾號(hào)等自媒體上發(fā)布的宣傳內(nèi)容是否符合實(shí)際。
13.行風(fēng)建設(shè)。
巡查方式：資料審查、線索追蹤、患者訪談。
檢查對(duì)象：醫(yī)院管理部門、內(nèi)部科室、醫(yī)院患者。
具體項(xiàng)目:(1)醫(yī)院是否按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員廉潔從業(yè)九項(xiàng)準(zhǔn)則》《全國醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員廉潔從業(yè)行動(dòng)計(jì)劃（2021-2024年）》建立院內(nèi)行風(fēng)管理制度;(2)是否開展整治“紅包”、回扣專項(xiàng)行動(dòng)，是否存在收受、索要紅包的現(xiàn)象; (3)醫(yī)院是否建立投訴接待制度并及時(shí)處理投訴糾紛。
（四）醫(yī)院新冠肺炎疫情常態(tài)化防控工作情況
14.發(fā)熱門診設(shè)置。
巡查方式：實(shí)地查看、資料審查、員工訪談。
檢查對(duì)象：發(fā)熱門診。
具體項(xiàng)目: (1)發(fā)熱門診是否符合“三區(qū)兩通道”要求;(2)發(fā)熱門診是否具備獨(dú)立完成發(fā)熱患者檢驗(yàn)檢測(cè)的條件;(3)抽查相關(guān)工作人員是否掌握發(fā)熱患者處置流程。
15.疫情常態(tài)化防控措施。
巡查方式： 實(shí)地查看、資料審查、員工訪談、患者訪談。
檢查對(duì)象：發(fā)熱門診、門診、內(nèi)部科室、醫(yī)院管理部門。
具體項(xiàng)目:(1)醫(yī)院是否存在違規(guī)接診發(fā)熱患者的情形;(2)醫(yī)院工作人員是否按要求規(guī)范使用防護(hù)裝備;(3)消毒用品是否按需求配備到指定位置;(4)就醫(yī)患者是否存在扎堆聚集現(xiàn)象;(5)住院患者是否持核酸檢測(cè)陰性證明住院;(6)陪護(hù)人員是否相對(duì)固定、進(jìn)行核酸篩查、不隨意進(jìn)出病房;(7)醫(yī)院工作人員是否開展定期核酸檢測(cè)和日常健康監(jiān)測(cè)等;(8)醫(yī)院診室和病房是否開窗通風(fēng)或設(shè)有新風(fēng)系統(tǒng),是否設(shè)置緩沖病房;(9)醫(yī)院是否圍繞新冠肺炎病例發(fā)現(xiàn)、報(bào)告、院感防控、醫(yī)務(wù)人員個(gè)人防護(hù)等流程進(jìn)行全員培訓(xùn)和演練。
五、工作安排
（一）組織部署階段(2022年4月-5月)
市衛(wèi)生健康委、市中醫(yī)局制定印發(fā)《2022年度北京市民營醫(yī)院專項(xiàng)巡查行動(dòng)方案》,設(shè)立全市民營醫(yī)院巡查線索收集平臺(tái)，并向社會(huì)公布。各區(qū)結(jié)合實(shí)際制定具體的巡查行動(dòng)實(shí)施方案，設(shè)立民營醫(yī)院巡查線索收集平臺(tái)、郵箱或電話并向社會(huì)公布，開展宣傳動(dòng)員工作。
（二）自查自糾階段(2022年5月-7月)
各級(jí)各類民營醫(yī)院對(duì)照巡查內(nèi)容進(jìn)行全面自查自糾，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題和風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)即知即改。對(duì)自查發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重問題且無法解決的，要主動(dòng)歇業(yè)整改或注銷機(jī)構(gòu)并向?qū)俚匦l(wèi)生健康部門和登記發(fā)證機(jī)關(guān)報(bào)告。本階段結(jié)束后，形成自查報(bào)告并報(bào)屬地衛(wèi)生健康行政部門。
（三）實(shí)地巡查階段(2022年7月-11月)
各區(qū)衛(wèi)生健康行政部門組建巡查工作組,采用聽取匯報(bào)、列席會(huì)議、查閱資料、調(diào)查訪談、實(shí)地查看、線索追蹤等方式發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)研究解決。專項(xiàng)巡查范圍要實(shí)現(xiàn)轄區(qū)內(nèi)二級(jí)以上民營醫(yī)院和50張床位以上民營醫(yī)院全覆蓋。期間，市衛(wèi)生健康委、市中醫(yī)局將采用“四不兩直”的方式對(duì)各區(qū)專項(xiàng)巡查行動(dòng)開展的情況進(jìn)行抽查，特別是對(duì)群眾舉報(bào)線索處理、既往交辦任務(wù)完成情況進(jìn)行檢查。
（四）總結(jié)交流階段(2022年12月-2023年2月)
各區(qū)衛(wèi)生健康行政部門要對(duì)轄區(qū)內(nèi)的巡查工作進(jìn)行總結(jié),通報(bào)巡查發(fā)現(xiàn)的典型案例,提煉巡查工作經(jīng)驗(yàn),并于2022年12月1日前向市衛(wèi)生健康委、市中醫(yī)局報(bào)送工作總結(jié)和民營醫(yī)院巡查處理情況匯總表（附件）。市衛(wèi)生健康委、市中醫(yī)局將對(duì)全市的巡查工作進(jìn)行總結(jié)、通報(bào)。
六、工作要求
（一）切實(shí)提高認(rèn)識(shí),加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)
各區(qū)要充分認(rèn)識(shí)專項(xiàng)巡查行動(dòng)對(duì)于保障人民群眾健康權(quán)益,促進(jìn)民營醫(yī)院健康有序發(fā)展的重要意義,將專項(xiàng)巡查行動(dòng)工作納入衛(wèi)生健康系統(tǒng)重點(diǎn)工作。要加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo),主動(dòng)作為、細(xì)化措施、明確分工、發(fā)揮合力,保障行動(dòng)的順利開展。落實(shí)工作責(zé)任,建立問責(zé)機(jī)制,對(duì)存在不認(rèn)真履行職責(zé)、失職、瀆職等行為的主管部門和工作人員依紀(jì)依法依規(guī)嚴(yán)肅問責(zé)。
（二）聚焦突出問題,做到立行立改
各級(jí)各類民營醫(yī)院要對(duì) 照巡查方案提出的任務(wù)要求,全面加強(qiáng)院內(nèi)管理并開展自查,查找工作中存在的主要不足和風(fēng)險(xiǎn)隱患。各區(qū)衛(wèi)生健康行政部門在巡查工作中要堅(jiān)持問題導(dǎo)向,聚焦人民群眾不滿意的問題,聚焦行業(yè) 作風(fēng)問題多發(fā)領(lǐng)域,聚焦群眾深惡痛絕的“微腐敗”等方面,著力推 動(dòng)問題整改,建立整改臺(tái)賬,堅(jiān)持邊查邊改、立行立改。
（三）嚴(yán)肅巡查紀(jì)律,確保工作成效
各區(qū)要加強(qiáng)對(duì)巡查工作組成員的遴選和培訓(xùn),加強(qiáng)巡查員隊(duì)伍建設(shè)和培訓(xùn),嚴(yán)明巡查工作紀(jì)律,嚴(yán)格遵守中央八項(xiàng)規(guī)定及其實(shí)施細(xì)則精神和有關(guān)要求,嚴(yán)格遵守巡查工作制度和紀(jì)律要求。巡查組不干預(yù)醫(yī)院日常工作,不處理具體事務(wù),不承辦具體案件。巡查工作嚴(yán)禁弄虛作假、搞形式主義、走過場(chǎng)。
（四）做好經(jīng)驗(yàn)總結(jié),探索長效機(jī)制
各區(qū)要對(duì)專項(xiàng)巡查行動(dòng)工作情況進(jìn)行及時(shí)總結(jié),不斷規(guī)范巡查工作程序,完善巡查工作制度和工作機(jī)制,通過巡查工作分析民營醫(yī)院建設(shè)發(fā)展中存在的問題和薄弱環(huán)節(jié)，將巡查工作和機(jī)構(gòu)校驗(yàn)、日常監(jiān)督等工作結(jié)合起來,進(jìn)一步優(yōu)化民營醫(yī)院管理長效機(jī)制。