為建立我州統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度，健全多層次城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障體系，根據(jù)《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于全面實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的意見(jiàn)》（國(guó)辦發(fā)〔2015〕57號(hào)）、《貴州省醫(yī)療保障局關(guān)于進(jìn)一步做好城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)有關(guān)工作的通知》（黔醫(yī)保發(fā)〔2019〕29號(hào)）等文件精神，按照《黔南州城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法（試行）》（黔南府辦發(fā)〔2019〕27號(hào)）文件規(guī)定，結(jié)合我州實(shí)際，制定本實(shí)施細(xì)則。
一、總體要求
堅(jiān)持以人為本、保障大病、統(tǒng)籌協(xié)調(diào)、政策聯(lián)動(dòng)、政府主導(dǎo)、專業(yè)承辦、穩(wěn)步推進(jìn)、持續(xù)實(shí)施的原則，建立覆蓋所有城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人群的大病保險(xiǎn)制度，構(gòu)建基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助緊密銜接的三重保障機(jī)制，有效減輕大病患者看病就醫(yī)負(fù)擔(dān)，有力緩解了因病致貧、因病返貧問(wèn)題，筑牢全民基本醫(yī)療保障網(wǎng)底，讓更多的人民群眾受益。
二、城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的籌資機(jī)制
（一）籌資標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)我州的經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平、基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資能力和支付水平、患大病發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用情況，以及大病保險(xiǎn)保障水平等因素，合理確定大病保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)。大病保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)原則上不低于城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)當(dāng)年籌資總額的5%。今后，根據(jù)國(guó)家和省調(diào)標(biāo)要求，結(jié)合我州年度大病保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行情況，適時(shí)對(duì)大病保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施動(dòng)態(tài)調(diào)整。
（二）資金來(lái)源。城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)籌資按照確定的籌資標(biāo)準(zhǔn)從城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中劃撥，參保人員個(gè)人不繳納大病保險(xiǎn)費(fèi)。
（三）統(tǒng)籌層次。城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)實(shí)行州級(jí)統(tǒng)籌，全州統(tǒng)一制定政策、統(tǒng)一組織實(shí)施。
三、城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的保障內(nèi)容
（一）保障對(duì)象。城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)保障對(duì)象為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的所有參保人員。
（二）保障范圍。城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)執(zhí)行全省統(tǒng)一的《基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療目錄》、《基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》和《基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)目錄》。一個(gè)自然年度內(nèi)，參保人員所發(fā)生的特殊疾病門(mén)診、普通住院和重大疾病救治的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用，在城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付后，個(gè)人累計(jì)負(fù)擔(dān)部分超過(guò)大病保險(xiǎn)起付線以上的，由大病保險(xiǎn)分段進(jìn)行支付。
（三）保障水平。
1.城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)、分段支付比例、最高支付限額分別為：
（1）起付標(biāo)準(zhǔn)：一個(gè)自然年度內(nèi)，城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算一次，為7000元。其中，特殊困難群體起付標(biāo)準(zhǔn)在普通居民基礎(chǔ)上降低50%，為3500元。今后根據(jù)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展情況和大病保險(xiǎn)運(yùn)行情況適時(shí)調(diào)整起付標(biāo)準(zhǔn)。
（2）分段支付比例：
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城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)分段支付標(biāo)準(zhǔn)
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個(gè)人累計(jì)自付扣除起付線后
醫(yī)療費(fèi)用分段（單位：元）
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支付比例
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普通居民
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特殊困難群體
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一段
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年度起付線以上-35000（含35000）
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60%
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65%
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二段
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35001-100000（含100000）
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70%
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75%
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三段
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100000-250000（含250000）
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80%
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85%
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四段
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250000以上
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90%
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95%
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（3）年度最高支付限額。一個(gè)自然年度內(nèi)，城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)年度最高支付限額為25萬(wàn)元，其中特殊困難群體取消大病保險(xiǎn)封頂線。
2.特殊困難群體。主要指參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的特困供養(yǎng)人員，二十世紀(jì)六十年代初精減退職老職工，家庭經(jīng)濟(jì)困難的精神障礙患者、肇事肇禍的精神障礙患者，最低生活保障家庭成員，建檔立卡貧困人口，低收入家庭中的老年人、未成年人、重度殘疾人和重病患者。特殊困難群體人員身份由相關(guān)職能部門(mén)進(jìn)行認(rèn)定。
四、城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的承辦方式
城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)原則上委托商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦。
（一）商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的選定方式
堅(jiān)持公開(kāi)、公平、公正和誠(chéng)實(shí)信用的原則，通過(guò)公開(kāi)招投標(biāo)選定商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。在正常招投標(biāo)不能確定承辦機(jī)構(gòu)的情況下，由州醫(yī)療保障局根據(jù)實(shí)際情況提出意見(jiàn)報(bào)州人民政府批準(zhǔn)。
（二）商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的基本準(zhǔn)入條件
1.符合保監(jiān)會(huì)規(guī)定的商業(yè)保險(xiǎn)的必備條件。
2.在中國(guó)境內(nèi)經(jīng)營(yíng)健康保險(xiǎn)專項(xiàng)業(yè)務(wù)5年以上，具有良好市場(chǎng)信譽(yù)。
3.在本州設(shè)有分支機(jī)構(gòu)，具有在貴州開(kāi)展健康保險(xiǎn)經(jīng)驗(yàn);具備完善的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)和較強(qiáng)的醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)能力，配備醫(yī)學(xué)等專業(yè)背景的專職工作人員。
4.商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)總部同意分支機(jī)構(gòu)參與當(dāng)?shù)爻青l(xiāng)居民大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，并提供業(yè)務(wù)、財(cái)務(wù)、信息技術(shù)等支持;能夠?qū)崿F(xiàn)大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)單獨(dú)核算。
5.具有建設(shè)與醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)對(duì)接的城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)信息系統(tǒng)的能力。
6.州醫(yī)療保障行政部門(mén)規(guī)定的其他條件。
（三）商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的承辦管理
1.每一承辦期原則上為3年。醫(yī)療保障部門(mén)與商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)簽訂合作協(xié)議和承辦合同，對(duì)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的承辦業(yè)務(wù)進(jìn)行指導(dǎo)。合作協(xié)議為一個(gè)承辦期簽署一次，承辦合同實(shí)行一年一簽。
2.承辦合同應(yīng)明確保障范圍、保險(xiǎn)責(zé)任、承保要求、費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)、資金的撥付與清算、信息資料共享及保密、違約責(zé)任、責(zé)任免除等內(nèi)容。
3.按照保本微利原則，通過(guò)平等協(xié)商，完善風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)因承辦大病保險(xiǎn)出現(xiàn)超過(guò)合同約定的結(jié)余，應(yīng)當(dāng)返還至城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；?；因政策性原因?qū)е律虡I(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)虧損的，由城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸷蜕虡I(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)合理分擔(dān)；非政策性虧損由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承擔(dān)。
4.商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的業(yè)務(wù)承辦、資金管理及相關(guān)信息化建設(shè)等工作，承擔(dān)開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)相關(guān)費(fèi)用。
5.建立城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)承辦的考核評(píng)價(jià)機(jī)制，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行年度考核，考核結(jié)果與城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)劃撥資金的清算掛鉤。
6.商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)，配備的承辦人員州本級(jí)不少于5人，各縣（市）不少于5人。未按要求進(jìn)行人員配備的，以承辦服務(wù)費(fèi)金額按照應(yīng)配備人數(shù)進(jìn)行折算扣減。
（四）城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的資金管理
1.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)當(dāng)年籌資標(biāo)準(zhǔn)，原則上按季度劃撥資金至商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)（開(kāi)年第一季度采取預(yù)撥），作為城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)保費(fèi)投保。
2.商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)獲得的保費(fèi)實(shí)行單獨(dú)核算，確保資金安全和償付能力。
3.每年2月底前，州醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對(duì)上年度城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)資金進(jìn)行清算。
（五）城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的結(jié)算方式
城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)實(shí)行“一站式”直接結(jié)算。
1.開(kāi)通直接結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)
參保人員在開(kāi)通直接結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)所發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用，實(shí)行現(xiàn)場(chǎng)直接結(jié)算，個(gè)人只需支付應(yīng)由個(gè)人承擔(dān)的部分，由城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金和城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)資金支付的部分，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)先統(tǒng)一墊付，再按月向商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)申報(bào)墊付的城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)資金，向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)墊付的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金。
2.未開(kāi)通直接結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)
參保人員在未開(kāi)通直接結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)所發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用，個(gè)人先用現(xiàn)金墊付，提供所需材料到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)銷(xiāo)，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付部分由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)直接支付，城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)資金支付部分由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)向商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)申報(bào)，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在規(guī)定時(shí)限內(nèi)支付給參保人員。
五、城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的就醫(yī)管理
（一）對(duì)實(shí)行定額付費(fèi)的病種，按定額內(nèi)自付部分費(fèi)用計(jì)入個(gè)人累計(jì)自付；對(duì)實(shí)行最高限額付費(fèi)的病種，按最高限額內(nèi)自付部分計(jì)入個(gè)人累計(jì)自付，未達(dá)到最高限額的按實(shí)際發(fā)生費(fèi)用中自付部分費(fèi)用計(jì)入個(gè)人累計(jì)自付。
（二）定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在每月10日前向商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)申報(bào)上月大病保險(xiǎn)支付費(fèi)用，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)收到申報(bào)后應(yīng)當(dāng)在7個(gè)工作日內(nèi)按時(shí)足額支付應(yīng)由城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)資金支付的費(fèi)用。
（三）州醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)對(duì)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的運(yùn)行情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)向州醫(yī)療保障局報(bào)告有關(guān)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的運(yùn)行情況，并自覺(jué)接受監(jiān)督和審計(jì)。
（四）因工作需要商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)提供相關(guān)數(shù)據(jù)和資料時(shí)，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)如實(shí)提供，不得拒絕。
六、其他
（一）本細(xì)則由州醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)解釋。
（二）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、參保人員之間發(fā)生有關(guān)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)爭(zhēng)議時(shí)，由爭(zhēng)議各方協(xié)商解決。協(xié)商不成，可向州醫(yī)療保障局申請(qǐng)行政復(fù)議或向人民法院起訴。
（三）本細(xì)則自2020年1月1日起施行。原黔南州城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療大病保險(xiǎn)相關(guān)政策文件同時(shí)停止執(zhí)行。