各縣（區(qū)）醫(yī)保局，各定點醫(yī)療機構(gòu)：
???? 現(xiàn)將《中衛(wèi)市基本醫(yī)療保險區(qū)域點數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費（DIP）醫(yī)療保障經(jīng)辦管理規(guī)程（試行）》印發(fā)給你們，請認(rèn)真貫徹執(zhí)行。
中衛(wèi)市醫(yī)療保障局
2022年9月13日
（此件公開發(fā)布）
中衛(wèi)市基本醫(yī)療保險區(qū)域點數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費
( DIP)醫(yī)療保障經(jīng)辦管理規(guī)程(試行)
第一章?總則
第一條 為貫徹落實《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》(中發(fā)〔2020〕5號)、《自治區(qū)黨委人民政府印發(fā)<關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的實施意見>的通知》(寧黨發(fā)〔2021〕13號)，進一步深化醫(yī)保支付方式改革，提升醫(yī)?；鹗褂眯剩?guī)范全市DIP經(jīng)辦管理工作,根據(jù)《國家醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于印發(fā)區(qū)域點數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費試點工作方案的通知》(醫(yī)保辦發(fā)〔2020〕45號)、《國家醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于印發(fā)按病種分值付費(DIP)醫(yī)療保障經(jīng)辦管理規(guī)程(試行)的通知》(醫(yī)保辦發(fā)〔2021〕27號)、《自治區(qū)醫(yī)保局關(guān)于印發(fā)<寧夏回族自治區(qū)職工基本醫(yī)療保險生育保險經(jīng)辦規(guī)程(試行)>的通知》(寧醫(yī)保規(guī)發(fā)〔2020〕2號)、《自治區(qū)醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)<寧夏回族自治區(qū)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險經(jīng)辦規(guī)程(試行)>的通知》(寧醫(yī)保規(guī)發(fā)〔2021〕2號)、《關(guān)于印發(fā)<中衛(wèi)市開展基本醫(yī)療保險按區(qū)域點數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費省級試點工作實施方案>的通知》(衛(wèi)醫(yī)保發(fā)〔2022〕8號)、《關(guān)于印發(fā)<中衛(wèi)市基本醫(yī)療保險區(qū)域點數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費結(jié)算辦法(試行)>的通知》(衛(wèi)醫(yī)保發(fā)〔2022〕44號)等精神，制定本規(guī)程。
第二條 本規(guī)程適用于全市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)(以下簡稱“醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)”)經(jīng)辦DIP業(yè)務(wù)。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)要按照國家和區(qū)市醫(yī)療保障政策要求，積極推進DIP經(jīng)辦管理服務(wù)工作,做好協(xié)議管理,開展數(shù)據(jù)采集和信息化建設(shè),建立區(qū)域總額預(yù)算管理，制定分值等指標(biāo)，開展審核結(jié)算、考核評價、稽核檢查,制定方案，做好協(xié)商談判及爭議處理等經(jīng)辦管理工作。同時,建立激勵約束和風(fēng)險分擔(dān)機制,激勵定點醫(yī)療機構(gòu)建立健全與DIP相適應(yīng)的內(nèi)部管理機制，合理控制醫(yī)療費用，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，有序推進與定點醫(yī)療機構(gòu)DIP結(jié)算。
第三條 市醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)制定全市DIP醫(yī)療保障經(jīng)辦規(guī)程和考核辦法，指導(dǎo)和監(jiān)督全市DIP經(jīng)辦工作。市、縣(區(qū))醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)負(fù)責(zé)承辦DIP具體業(yè)務(wù)。
第四條 DIP業(yè)務(wù)的主要內(nèi)容包括:
（一）完善醫(yī)保協(xié)議管理，建立健全醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)協(xié)商談判機制;
（二）按照國家和自治區(qū)統(tǒng)一的業(yè)務(wù)和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，加強全市醫(yī)保數(shù)據(jù)治理，為DIP業(yè)務(wù)開展提供支撐;
（三）在全市范圍內(nèi)實施區(qū)域總額預(yù)算管理，合理制定、調(diào)整DIP支付預(yù)算總額，并結(jié)合實際實施基金支付預(yù)算管理;
（四）確定全市病種分值和醫(yī)療機構(gòu)等級系數(shù);
（五）開展費用審核、月度預(yù)付及月度預(yù)結(jié)算;
（六）開展年度清算，確定分值點值，計算各定點醫(yī)療機構(gòu)DIP年度清算醫(yī)保基金支付金額，并按規(guī)定撥付至醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)聯(lián)體或醫(yī)共體總醫(yī)院。
（七）強化DIP全流程監(jiān)測，加強考核評價。
第五條 DIP 主要適用于全市醫(yī)保住院醫(yī)療費用結(jié)算（除按床日付費，生育包干付費外）。
第二章?協(xié)議管理
第六條 DIP 納入?yún)f(xié)議管理，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)通過簽訂醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議，明確雙方權(quán)利義務(wù)。按自治區(qū)統(tǒng)一要求，可單獨簽訂DIP醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，也可在現(xiàn)有醫(yī)療服務(wù)協(xié)議基礎(chǔ)上，補充或增加與DIP管理相關(guān)的條款內(nèi)容。
第七條 協(xié)議內(nèi)容包括DIP數(shù)據(jù)治理、數(shù)據(jù)報送、費用審核、申報結(jié)算、費用撥付及爭議處理等內(nèi)容。根據(jù)DIP管理需要，完善協(xié)議管理流程，規(guī)范DIP經(jīng)辦管理程序，強化定點醫(yī)療機構(gòu)履約責(zé)任。
第八條 按照《中華人民共和國社會保險法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》(國務(wù)院令第735號)、《醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》(國家醫(yī)療保障局令第2號)及《寧夏回族自治區(qū)欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為處理暫行規(guī)定》(寧醫(yī)保規(guī)發(fā)〔2020〕1號)要求，對定點醫(yī)療機構(gòu)在DIP付費中發(fā)生的“診斷升級”“高套分值”“分解住院”“低標(biāo)入院”“掛床住院”“體檢住院”“推諉病人”“誘導(dǎo)住院”、診斷與操作不符等違約行為進行重點關(guān)注并提出具體處理辦法。
第三章?信息系統(tǒng)建設(shè)與數(shù)據(jù)采集
第九條 醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)及定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)加快全國統(tǒng)一的
醫(yī)保信息平臺落地實施應(yīng)用，加強數(shù)據(jù)治理，為DIP業(yè)務(wù)提供支撐，實現(xiàn)DIP業(yè)務(wù)所屬的數(shù)據(jù)采集及質(zhì)量管理、DIP 病種分組及分值賦值、定點醫(yī)療機構(gòu)等級系數(shù)的計算與生成、定點醫(yī)療機構(gòu)數(shù)據(jù)處理及分值計算、審核結(jié)算管理、監(jiān)控預(yù)警等功能信息化、自動化。
第十條 醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)要按照屬地管理和分級結(jié)算的原則，
指導(dǎo)所屬定點醫(yī)療機構(gòu)建立醫(yī)院HIS系統(tǒng)并根據(jù)DIP業(yè)務(wù)需要進行信息系統(tǒng)升級，做好醫(yī)保信息系統(tǒng)的數(shù)據(jù)接口。
第十一條 加強對定點醫(yī)療機構(gòu)上傳數(shù)據(jù)工作指導(dǎo)、培訓(xùn)及數(shù)據(jù)質(zhì)量管理，從及時性、完整性、合理性和規(guī)范性等方面進行審核，發(fā)現(xiàn)問題數(shù)據(jù)應(yīng)及時反饋定點醫(yī)療機構(gòu)核查并重新采集上傳。
第十二條 定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照醫(yī)療保障基金結(jié)算清單及填寫規(guī)范填報住院服務(wù)的個人信息、診療信息、費用信息，并按規(guī)定及時、準(zhǔn)確上傳至醫(yī)保信息系統(tǒng)。醫(yī)保結(jié)算清單填寫要準(zhǔn)確反映住院期間診療信息以及醫(yī)療收費明細(xì)，使用的疾病診斷編碼為國家醫(yī)保統(tǒng)一的版本。
第四章?預(yù)算管理
第十三條 由市級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)按照“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則，以保障參保人員基本醫(yī)療需求為前提，綜合考慮醫(yī)療發(fā)展，合理確定全市年度住院醫(yī)?；痤A(yù)算支出總額。
第十四條以上年度全市醫(yī)?；鸱蛛U種的實際支出為基
礎(chǔ)編制基金預(yù)算，需綜合考慮下列因素:
（一）本年度基金收入;
（二）參保人群變動;
（三）待遇標(biāo)準(zhǔn)等醫(yī)保政策調(diào)整;
（四）全市醫(yī)療事業(yè)衛(wèi)生發(fā)展情況;
（五）參保人員就醫(yī)需求、物價水平變動情況;
（六）重大公共衛(wèi)生事件、自然災(zāi)害等其他影響支出的情況;
（七）其他因素。
第十五條 根據(jù)全市實際設(shè)立年度按病種分值付費調(diào)節(jié)金，
主要用于全市年度清算時合理超支分擔(dān)。
第十六條 以年度住院醫(yī)?；痤A(yù)算支出為基礎(chǔ),扣除調(diào)節(jié)金、異地就醫(yī)費用、不納入DIP結(jié)算等費用，確定年度DIP醫(yī)?；鹬С?。
第十七條 年度內(nèi)因相關(guān)重大政策調(diào)整、重大公共衛(wèi)生事件、自然災(zāi)害等特殊情形發(fā)生需要調(diào)整DIP醫(yī)保基金預(yù)算支出或調(diào)節(jié)金的，由市級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)實際情況提出調(diào)整意見。
第五章?病種分值確定
第十八條 制定本地病種目錄庫。以國家預(yù)分組結(jié)果為基礎(chǔ)，確定病種及病種分值等，形成本地DIP目錄庫。對于實際病例數(shù)較少、病種分值測算結(jié)算不穩(wěn)定的，要對該類病種做好記錄和分析。如確需增加部分病種，可對目錄庫進行擴展。
第十九條 計算病種的分值和點值。以全市內(nèi)住院平均醫(yī)療費用作為基準(zhǔn)，計算各病種的分值。在總額預(yù)算下，根據(jù)年度醫(yī)保支出、醫(yī)保支付比例及各定點醫(yī)療機構(gòu)病例的總分值，計算點值。
第二十條 建立輔助目錄分值調(diào)整機制。在主目錄基礎(chǔ)上，
基于合并癥并發(fā)癥、疾病嚴(yán)重程度、腫瘤嚴(yán)重程度、次要診斷病種、年齡特征病種等因素對病種細(xì)化分型，確定各輔助分型調(diào)整系數(shù)，在病種分值的基礎(chǔ)上予以調(diào)整校正。
第二十一條 建立偏差病例校準(zhǔn)機制。對與實際醫(yī)療費用嚴(yán)重偏離的病種分值進行校準(zhǔn)，使其符合實際。病例醫(yī)療總費用與該病種上一年度同級別定點醫(yī)療機構(gòu)次均醫(yī)療總費用偏差超出一定比例的(暫按低于50%高于200%執(zhí)行，適時調(diào)整)，視為偏差病例，需重新計算分值。
第二十二條 建立特殊病例評議機制。對于住院天數(shù)明顯高于平均水平、費用偏離度較大、ICU 住院天數(shù)較長或者運用新醫(yī)療技術(shù)等特殊病例，定點醫(yī)療機構(gòu)可提出按特殊病例結(jié)算的申請，積累到一定例數(shù)(啟始階段暫定為8例)后賦予分值。經(jīng)協(xié)商談判后醫(yī)保基金可予以支付。
第二十三條 建立定點醫(yī)療機構(gòu)等級系數(shù)動態(tài)調(diào)整機制。綜合考慮定點醫(yī)療機構(gòu)級別、功能定位、醫(yī)療水平、?？铺厣⒉》N結(jié)構(gòu)、醫(yī)保管理水平、協(xié)議履行情況等相關(guān)因素，設(shè)定定點醫(yī)療機構(gòu)等級系數(shù)，區(qū)分不限級別、不同管理服務(wù)水平的定點醫(yī)療機構(gòu)分值并動態(tài)調(diào)整。
第六章?審核結(jié)算
第二十四條 指導(dǎo)定點醫(yī)療機構(gòu)按規(guī)定開展月度申報結(jié)算
工作。
第二十五條 加強醫(yī)保智能審核,運用均衡指數(shù)等大數(shù)據(jù)手
段，開展運行監(jiān)測。重點對“診斷升級”“高套分值”“分解住院”“低標(biāo)入院”“掛床住院”“體檢住院”“推諉病人”“誘導(dǎo)住院”、診斷與操作不符等情形進行審核，發(fā)現(xiàn)有異常的情形，按規(guī)定作相應(yīng)處理。
第二十六條 基金預(yù)撥付。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)可按國家和自治區(qū)規(guī)定向定點醫(yī)療機構(gòu)預(yù)付醫(yī)保基金,緩解其資金運行壓力。在突發(fā)疫情等緊急情況時，可以按國家規(guī)定預(yù)撥專項資金。
第二十七條 開展月度結(jié)算。對定點醫(yī)療機構(gòu)申報月度結(jié)算費用在扣除違規(guī)費用后予以結(jié)算。
第二十八條 醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)可定期開展病例評審,組織專家
對實施DIP的偏差病例、特殊病例等按比例抽檢。病例評審結(jié)果與年度清算掛鉤。
第二十九條 開展年度清算。根據(jù)基金收入、DIP基金支出，
結(jié)合協(xié)議管理、考核、監(jiān)測評估等因素，開展年度清算，主要包括以下內(nèi)容:
（一）計算全市年度分值和結(jié)算點值;
（二）根據(jù)結(jié)算點值和各定點醫(yī)療機構(gòu)的年度分值,確定各
定點醫(yī)療機構(gòu)的預(yù)清算總額;
（三）綜合考慮定點醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)審核扣減后的醫(yī)?；鹬Ц督痤~、DIP年度清算支付金額、協(xié)議管理情況、調(diào)節(jié)金等因素, 計算結(jié)余留用或超額補償金額,確定各定點醫(yī)療機構(gòu)的年度醫(yī)保基金支付金額;
（四）核定各定點醫(yī)療機構(gòu)DIP年度醫(yī)?；鹬Ц督痤~和按月度預(yù)付金額之間的差額，向定點醫(yī)療機構(gòu)撥付醫(yī)?；?。
第七章?稽核檢查
第三十條??對DIP 進行事前、事中、事后全流程監(jiān)測，依托信息化手段，開展日?；?，調(diào)動線上與線下資源，推動費用審核與稽核檢查聯(lián)動，提高管理效率。
第三十一條??充分利用大數(shù)據(jù)分析等技術(shù)手段，對醫(yī)療服務(wù)相關(guān)行為和費用進行監(jiān)測分析，重點對結(jié)算清單質(zhì)量和日常診療行為、付費標(biāo)準(zhǔn)的合理性、參保人員住院行為等開展監(jiān)測。針對不同的環(huán)節(jié)、對象、結(jié)算方式、就醫(yī)類型等，逐步建立完善覆蓋醫(yī)保支付全口徑、全流程的智能監(jiān)控規(guī)則庫。
第三十二條??對定點醫(yī)療機構(gòu)開展的稽核方式包含日?；伺c專項稽核。日常稽核主要根據(jù)數(shù)據(jù)監(jiān)測發(fā)現(xiàn)的疑點問題進行稽查審核并核實病種申報規(guī)范性，重點查處“診斷升級”“高套分值”“分解住院”“低標(biāo)入院”“掛床住院”“體檢住院”“推諉病人”“誘導(dǎo)住院”、診斷與操作不符等違規(guī)行為;針對多發(fā)或重大違規(guī)線索，可組織醫(yī)療、病案等領(lǐng)域?qū)＜议_展專項稽核。
第三十三條 暢通投訴舉報途徑，發(fā)揮輿論監(jiān)督作用，鼓勵和支持社會各界參與監(jiān)督，實現(xiàn)多方監(jiān)督良性互動。
第八章?考核管理
第三十四條 對定點醫(yī)療機構(gòu)年度履行協(xié)議、執(zhí)行醫(yī)保政策情況進行考核，為確定DIP年度預(yù)清算支付金額、年度清算等提供依據(jù)。
第三十五條 建立DIP專項考核評價機制,可納入定點醫(yī)療機構(gòu)，協(xié)議考核，采用日?？己伺c現(xiàn)場考核相結(jié)合的方式，協(xié)議考核指標(biāo)包括DIP運行相關(guān)指標(biāo)。
第三十六條 考核指標(biāo)要與定點醫(yī)療機構(gòu)績效考核相結(jié)合，
確定各項指標(biāo)的考核方式、評分主體、評分標(biāo)準(zhǔn)，確保指標(biāo)考核的客觀性及可操作性。將各定點醫(yī)療機構(gòu)考核結(jié)果應(yīng)用于各定點醫(yī)療機構(gòu)DIP年度預(yù)清算。
第九章?協(xié)商談判與爭議處理
第三十七條 應(yīng)當(dāng)與定點醫(yī)療機構(gòu)建立集體協(xié)商談判機制，
促進定點醫(yī)療機構(gòu)集體協(xié)商，組織專家或委托第三方機構(gòu)開展病種目錄、分值動態(tài)調(diào)整等工作，推動形成共建共治共享的醫(yī)保治理新格局。
第三十八條 協(xié)商談判要充分考慮各類定點醫(yī)療機構(gòu)的利益和發(fā)展，各級別、各類型定點醫(yī)療機構(gòu)都可派代表參加協(xié)商談判。協(xié)商談判方案由市級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)負(fù)責(zé)制定。
第三十九條 加強組織管理,建立協(xié)商談判相關(guān)的工作機制。提出協(xié)商方案，接受定點醫(yī)療機構(gòu)的質(zhì)詢，通過充分的討論和磋商，達成統(tǒng)一意見。
第四十條 建立DIP爭議處理機制，按照“公平公正、客觀合理、多方參與、及時處理”的原則，解決定點醫(yī)療機構(gòu)提出的爭議問題。
第四十一條 醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)在DIP付費中出現(xiàn)的各類糾紛，按照相關(guān)法律法規(guī)及醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議解決。
第四十二條 各級醫(yī)保行政部門要采取多種方式加強對醫(yī)保管理經(jīng)辦及醫(yī)療機構(gòu)相關(guān)人員的培訓(xùn)，建立DIP管理運行的專業(yè)團隊。
第十章?附則
第四十三條 本規(guī)程由中衛(wèi)市醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)解釋。