國家衛(wèi)生計生委辦公廳關于實施有關病種臨床路徑的通知
國衛(wèi)辦醫(yī)函〔2017〕537號
各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生計生委，新疆生產(chǎn)建設兵團衛(wèi)生局：
??為進一步推進深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，規(guī)范診療行為，保障醫(yī)療質(zhì)量與安全，我委持續(xù)推進臨床路徑管理工作，委托中華醫(yī)學會組織專家制（修）訂了23個專業(yè)202個病種的臨床路徑。上述臨床路徑已在中華醫(yī)學會網(wǎng)站（網(wǎng)址http://www.cma.org.cn/col/col41/index.html）上發(fā)布，供衛(wèi)生計生行政部門和醫(yī)療機構參考使用。
?國家衛(wèi)生計生委辦公廳
2017年5月31日
（2017年縣醫(yī)院適用版）
一、心動過緩臨床路徑標準住院流程
（一）適用對象。
第一診斷為病態(tài)竇房結綜合征（ICD-10：I20.0/20.1/20.9）或III度房室阻滯（ICD-10：I21.4）；行永久起搏器置入術（ICD-9-CM-3：36.06/36.07）。
（二）診斷依據(jù)。
根據(jù)《臨床診療指南——心血管內(nèi)科分冊》（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社，2009年），《植入性心臟起搏器——目前認識和治療指南》（中華醫(yī)學會心臟電生理和起搏分會起搏學組，2010年）及ACC/AHA與ESC相關指南。
1.臨床表現(xiàn)：
起病隱襲，進展緩慢，有時是偶然被發(fā)現(xiàn)的。其臨床表現(xiàn)主要取決于心動過緩的程度。通常心率不低于50次/分，可以不引起癥狀。當心率進一步降低或出現(xiàn)大于3秒的長間隙，引起心腦供血不足時患者會出現(xiàn)一系列癥狀，輕者出現(xiàn)頭暈眼花、短暫眩暈、近似暈厥等癥狀；嚴重的甚至出現(xiàn)暈厥、心絞痛及阿-斯綜合征。長期心動過緩會導致全身癥狀，如乏力、納差、記憶力減退、運動耐力下降及充血性心力衰竭。明確癥狀與緩慢性心律失常相關性是定義癥狀性心動過緩的必需。癥狀性心動過緩是心臟永久起搏器植入的適應征。
2.臨床類型：心動過緩常見類型包括病態(tài)竇房結綜合征和III度房室傳導阻滯。
（1）病態(tài)竇房結綜合征(sick sinus syndrome,SSS)是指竇房結及其周圍組織的病變和功能減退導致竇房結沖動形成障礙,引起的一系列心律失常的綜合征，簡稱為病竇綜合征。病態(tài)竇房結綜合征包括一系列心律失?！]性心動過緩、竇性停搏、竇房傳導阻滯、慢快綜合征。
（2）房室傳導阻滯系指由于房室交界區(qū)不應期延長所引起的房室之間傳導緩慢或中斷的現(xiàn)象。阻滯部位可在房室結、希氏束及雙束支。按阻滯的嚴重程度可分為I、II、III度，I度傳導阻滯表現(xiàn)為每次沖動傳導時間延長；II度傳導阻滯表現(xiàn)為部分沖動傳導中斷；III度傳導阻滯表現(xiàn)為全部沖動均不能下傳。
3. 心電圖表現(xiàn)：
（1）病態(tài)竇房結綜合征可有以下一種或幾種心電圖表現(xiàn)：
①竇性心動過緩50次/分以下，持續(xù)≥1分鐘；
②二度II型及以上竇房傳導阻滯；
③竇房傳導阻滯與房室傳導阻滯并存；
④竇性停搏>3.0s；
⑤慢快綜合征，即竇性心動過緩伴有短陣房性心動過速、心房顫動或撲動，發(fā)作時竇性停搏恢復時間>2.0s。
⑥變時功能不全，即竇房結節(jié)律不能隨著新陳代謝增加而增加
（2）III度房室傳導阻滯心電圖表現(xiàn)包括：
①P-P間期和R-R間期有各自的規(guī)律性，P波與QRS波群無關；
②P波頻率較QRS波群為快；
③QRS波群為房室交界區(qū)逸搏心律或室性逸搏心律。
III度房室傳導阻滯的位置可以在房室結也可以在房室結以下。根據(jù)QRS波時限和頻率有助于判斷阻滯部位。高度房室傳導阻滯通常是指二度II型房室傳導阻滯P波和QRS波群的傳導比例≧3:1。
（三）治療方案的選擇及依據(jù)。
1. 病因治療：盡可能明確病因，針對病因給予相應治療。如急性心肌梗死應積極進行血運重建，改善供血。外科手術或射頻消融術損傷所致，給予激素減輕充血和水腫。糾正電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂。
2. 藥物治療：緩慢性心律失常的藥物治療非常有限。僅有阿托品、麻黃堿及異丙腎上腺素等藥物可以在患者出現(xiàn)嚴重心動過緩癥狀時用于暫時提高心率。目前臨床上沒有療效確切且能長期應用于緩慢性心律失常的藥物。對于癥狀性心動過緩有確切療效的治療為心臟永久起搏器植入。
3. 植入永久心臟起搏器：心臟起搏器是癥狀性心動過緩可靠有效的治療措施。2008年ACC/AHA/HRS制定了心臟節(jié)律異常器械治療指南。2010年中華醫(yī)學會心電生理與起搏分會發(fā)布我國心臟起搏治療的指南。根據(jù)以上指南，永久心臟起搏治療適應征包括以下：
（1）病態(tài)竇房結綜合征起搏治療建議：
記錄到有癥狀的竇房結功能障礙，包括經(jīng)常出現(xiàn)導致癥狀的竇性停搏（證據(jù)水平：C）。
有癥狀的變時性不佳者（證據(jù)水平：C）。
由于某些疾病必須使用某類藥物，而這些藥物又可引起竇性心動過緩并產(chǎn)生癥狀者（證據(jù)水平：C）。
（2）房室阻滯起搏治療建議為：
任何阻滯部位的Ⅲ度AVB和高度AVB，并發(fā)有癥狀的心動過緩（包括心力衰竭）或有繼發(fā)于AVB的室性心律失常（證據(jù)水平：C）。
長期服用治療其他心律失?；蚱渌膊〉乃幬铮撍幬镉挚蓪е垄蠖華VB和高度AVB（無論阻滯部位），并發(fā)有癥狀的心動過緩者（證據(jù)水平：C）。
清醒狀態(tài)下任何阻滯部位的Ⅲ度AVB和高度AVB且無癥狀的患者，被記錄到有3秒或更長的心臟停搏，或逸搏心率低于≦40bpm，或逸搏心律起搏點在房室結以下者（證據(jù)水平：C）。
清醒狀態(tài)下任何阻滯部位的Ⅲ度AVB和高度AVB，無癥狀的心房顫動和心動過緩者有一個或更多至少5秒的長間歇（證據(jù)水平：C）。
導管消融房室結后出現(xiàn)的任何阻滯部位的Ⅲ度AVB和高度AVB（證據(jù)水平：C）。
心臟外科手術后沒有可能恢復的任何阻滯部位的Ⅲ度AVB和高度AVB（證據(jù)水平：C）。
神經(jīng)肌肉疾病導致的任何阻滯部位的Ⅲ度AVB和高度AVB，如強直性肌營養(yǎng)不良、卡恩斯-塞爾綜合征（Kearn-Sayre綜合征）、假肥大性肌營養(yǎng)障礙、腓側肌萎縮患者，有或沒有心動過緩的癥狀。（證據(jù)水平：B）。
伴有心動過緩癥狀的Ⅱ度AVB，無論分型或阻滯部位（證據(jù)水平：B）。
任何阻滯部位的無癥狀Ⅲ度房室阻滯平均心室率＜40次/分或＞40次/分伴有心臟增大或左室功能異?；蜃铚诜渴医Y以下者（證據(jù)水平：B）。
無心肌缺血下運動時的Ⅱ度或Ⅲ度AVB（證據(jù)水平：C）。
（四）進入路徑標準。
1.第一診斷必須符合病態(tài)竇房結綜合征疾病編碼（ICD-10：I20.0/20.1/20.9）或III度房室阻滯疾病編碼（ICD-10：I21.4）。
2. 有起搏治療適應證，無禁忌癥
3.如患有其他非心血管疾病，但在住院期間不需特殊處理（檢查和治療），也不影響第一診斷時，可以進入路徑。
（五）標準住院日為5-7天。
（六）住院期間的檢查項目。
1.必需的檢查項目
（1）血常規(guī)+血型、尿常規(guī)、便常規(guī)+隱血；
（2）肝功能、腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、血清心肌損傷標記物、凝血功能、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；
（3）胸部影像學檢查、心電圖、24h動態(tài)心電圖、超聲心動圖。
2.根據(jù)患者病情進行的檢查項目
血氣分析、腦鈉肽、D-二聚體、紅細胞沉降率、C-反應蛋白或高敏C-反應蛋白；
（七）治療方案的選擇。
1. 合并持續(xù)心房顫動或持續(xù)房性心律失常的患者，建議置入單腔心室起搏器。
2. 不合并持續(xù)房性心律失?；颊?，建議置入雙腔起搏器。其中合并有變時功能不全的患者，建議置入帶頻率應答功能起搏器。
3. 合并心功能不全，左心室射血分數(shù)≤35%，心室起搏依賴的患者，建議置入三腔再同步起搏器。
4. 非心室起搏依賴的病態(tài)竇房結綜合征患者，建議延長房室間期，減少心室起搏比例。心室起搏依賴的房室阻滯患者，建議將心室電極導線置入右心室間隔部，減輕起搏后心室運動不同步對心功能影響
（八）預防性抗菌藥物選擇與使用時機。
1. 抗菌素種類：原則上應選擇相對廣譜、效果肯定、安全、價格相對低廉的抗菌藥物，頭孢菌素為首選。對β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物過敏者，可選用克林霉素預防葡萄球菌、鏈球菌感染。
2. 給藥時間：嚴格把握預防用藥時機，一般應于術前0.5～2小時開始給第1劑抗菌藥物，以保證在發(fā)生細菌污染之前血清及組織中的藥物已達到有效濃度(>MIC90)。預防性用藥的時間不超過48小時。
3. 給藥途徑：預防用藥宜靜脈滴注，對沒有禁忌癥的患者，一般應30分鐘滴完以達到有效濃度。
（九）手術日為入院2-3日。
1.麻醉方式：局部麻醉。
2.手術方式：心臟永久起搏器置入術。
3.手術內(nèi)置物：心臟永久起搏器。
4.術中監(jiān)測：心電圖、血壓、血氧飽和度等。
5.起搏器置入術后即刻需檢查項目：生命體征檢查、心電監(jiān)測、心電圖。
6.起搏器置入術后第1天需檢查項目：持續(xù)心電監(jiān)測、胸部平片、起搏器測試。必要時根據(jù)病情檢查：超聲心動圖、動態(tài)心電圖、血氣分析等。
（十）術后恢復。
必須復查的檢查項目：
1.患者生命體征是否平穩(wěn)，是否有發(fā)熱。
2.觀察起搏器工作是否正常，及時發(fā)現(xiàn)和處理并發(fā)癥。
3.繼續(xù)嚴密觀察切口部位出血、滲血情況。
（十一）出院標準。
1.生命體征平穩(wěn)，無發(fā)熱。
2.胸片提示起搏導線位置正常。
3.起搏器測試提示起搏器工作正常。
4.無其他需要繼續(xù)住院的并發(fā)癥。
（十二）變異及原因分析。
1. 起搏器置入術后發(fā)熱伴血象增高，抗生素應用需要延長或升級。
2. 發(fā)生手術相關并發(fā)癥，氣胸、電極導線脫位、電極導線穿孔，需要再次手術或外科處理。
3. 嚴重起搏器囊袋血腫，需要進一步清創(chuàng)。
4. 原有或新發(fā)心血管疾病，病情危重。
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二、心動過緩臨床路徑表單
適用對象：第一診斷為病態(tài)竇房結綜合征（ICD-10：I20.0/20.1/20.9）或III度房室阻滯（ICD-10：I21.4）；行永久起搏器置入術（ICD-9-CM-3：36.06/36.07）
患者姓名:? 性別:?? 年齡:?? 門診號:? 住院號:
住院日期:?? 年月日?? 出院日期:? 年月日?? 標準住院日?? 5-7?? 天
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時間?? ? ? ? ? ? ? ?
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住院第１天?? ? ? ? ? ? ? ?
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住院第２天?? ? ? ? ? ? ? ?
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診?? ? ? ? ? ? ? ?
療?? ? ? ? ? ? ? ?
工?? ? ? ? ? ? ? ?
作?? ? ? ? ? ? ? ?
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□??完成上級醫(yī)師查房?? ? ? ? ? ? ? ?
□??了解病史?? ? ? ? ? ? ? ?
□??明確心動過緩病因診斷?? ? ? ? ? ? ? ?
□??評估起搏治療適應證?? ? ? ? ? ? ? ?
□??確定診療方案?? ? ? ? ? ? ? ?
□??評價全身即心臟情況?? ? ? ? ? ? ? ?
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□??上級醫(yī)師查房?? ? ? ? ? ? ? ?
□??確定起搏適應證?? ? ? ? ? ? ? ?
□??除外起搏器置入手術禁忌癥?? ? ? ? ? ? ? ?
□??確定診療方案?? ? ? ? ? ? ? ?
□??調(diào)整水電解質(zhì)酸堿平衡?? ? ? ? ? ? ? ?
□??調(diào)整心功能?? ? ? ? ? ? ? ?
□??向患者及家屬交代病情及圍手術期注意事項?? ? ? ? ? ? ? ?
□??簽署手術知情同意書、起搏器擔保同意書、急診外科手術同意書?? ? ? ? ? ? ? ?
□??選擇適當?shù)钠鸩?? ? ? ? ? ? ? ?
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重?? ? ? ? ? ? ? ?
點?? ? ? ? ? ? ? ?
醫(yī)?? ? ? ? ? ? ? ?
囑?? ? ? ? ? ? ? ?
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長期醫(yī)囑：?? ? ? ? ? ? ? ?
□??心律失常常規(guī)護理?? ? ? ? ? ? ? ?
□??二級護理?? ? ? ? ? ? ? ?
□??飲食：普食、低鹽低脂飲食、糖尿病飲食?? ? ? ? ? ? ? ?
□??持續(xù)心電監(jiān)測（視病情）?? ? ? ? ? ? ? ?
臨時醫(yī)囑：?? ? ? ? ? ? ? ?
□??心電圖?? ? ? ? ? ? ? ?
□??血常規(guī)+血型?? ? ? ? ? ? ? ?
□??尿常規(guī)?? ? ? ? ? ? ? ?
□??大便常規(guī)+潛血?? ? ? ? ? ? ? ?
□??血生化全套?? ? ? ? ? ? ? ?
□??感染性疾病篩查?? ? ? ? ? ? ? ?
□??凝血功能?? ? ? ? ? ? ? ?
□??胸片?? ? ? ? ? ? ? ?
□??超聲心動圖?? ? ? ? ? ? ? ?
□??動態(tài)心電圖?? ? ? ? ? ? ? ?
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長期醫(yī)囑：?? ? ? ? ? ? ? ?
□??心律失常常規(guī)護理?? ? ? ? ? ? ? ?
□??二級護理?? ? ? ? ? ? ? ?
□??飲食：普食、低鹽低脂飲食、糖尿病飲食?? ? ? ? ? ? ? ?
□??持續(xù)心電監(jiān)測（視病情）?? ? ? ? ? ? ? ?
臨時醫(yī)囑：?? ? ? ? ? ? ? ?
□??擬明日在局麻下行起搏器置入術?? ? ? ? ? ? ? ?
□??備皮?? ? ? ? ? ? ? ?
□??建立靜脈通路?? ? ? ? ? ? ? ?
□??抗生素皮試（必要時）?? ? ? ? ? ? ? ?
□????? ? ? ? ? ? ? ?
□????? ? ? ? ? ? ? ?
□????? ? ? ? ? ? ? ?
□????? ? ? ? ? ? ? ?
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護理工作?? ? ? ? ? ? ? ?
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□??協(xié)助辦理入院手續(xù)?? ? ? ? ? ? ? ?
□??入院宣教?? ? ? ? ? ? ? ?
□??完成患者心理與生化護理?? ? ? ? ? ? ? ?
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□??協(xié)助醫(yī)師評估實驗室檢查?? ? ? ? ? ? ? ?
□??備皮?? ? ? ? ? ? ? ?
□??建立靜脈通路?? ? ? ? ? ? ? ?
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變異?? ? ? ? ? ? ? ?
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□無□有，原因：?? ? ? ? ? ? ? ?
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□無□有，原因：?? ? ? ? ? ? ? ?
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護士?? ? ? ? ? ? ? ?
簽名?? ? ? ? ? ? ? ?
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醫(yī)師?? ? ? ? ? ? ? ?
簽名?? ? ? ? ? ? ? ?
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時間?? ? ? ? ? ? ? ?
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住院第_3_天（手術日）?? ? ? ? ? ? ? ?
術前術后?? ? ? ? ? ? ? ?
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住院第__4_天?? ? ? ? ? ? ? ?
（手術后第1天）?? ? ? ? ? ? ? ?
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診?? ? ? ? ? ? ? ?
療?? ? ? ? ? ? ? ?
工?? ? ? ? ? ? ? ?
作?? ? ? ? ? ? ? ?
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□??置入永久起搏器?? ? ? ? ? ? ? ?
□??監(jiān)測生命體征?? ? ? ? ? ? ? ?
□??監(jiān)測體溫?? ? ? ? ? ? ? ?
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□??監(jiān)測起搏器工作情況?? ? ? ? ? ? ? ?
□??觀察切口有無血腫、滲血?? ? ? ? ? ? ? ?
□??預防并發(fā)癥?? ? ? ? ? ? ? ?
□??預防感染?? ? ? ? ? ? ? ?
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□??完成上級醫(yī)師查房?? ? ? ? ? ? ? ?
□??起搏器療效評估?? ? ? ? ? ? ? ?
□??起搏器術后治療?? ? ? ? ? ? ? ?
□??預防并發(fā)癥?? ? ? ? ? ? ? ?
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重?? ? ? ? ? ? ? ?
點?? ? ? ? ? ? ? ?
醫(yī)?? ? ? ? ? ? ? ?
囑?? ? ? ? ? ? ? ?
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長期醫(yī)囑：?? ? ? ? ? ? ? ?
□??心律失常護理常規(guī)?? ? ? ? ? ? ? ?
□??二級護理?? ? ? ? ? ? ? ?
□??飲食：普食、低鹽低脂飲食、糖尿病飲食?? ? ? ? ? ? ? ?
□??持續(xù)心電監(jiān)測?? ? ? ? ? ? ? ?
□??預防應用抗生素?? ? ? ? ? ? ? ?
臨時醫(yī)囑：?? ? ? ? ? ? ? ?
□??術前鎮(zhèn)靜?? ? ? ? ? ? ? ?
□??保持生命征平穩(wěn)?? ? ? ? ? ? ? ?
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長期醫(yī)囑：?? ? ? ? ? ? ? ?
□??心律失常護理常規(guī)?? ? ? ? ? ? ? ?
□??一級護理?? ? ? ? ? ? ? ?
□??飲食：普食、低鹽低脂飲食、糖尿病飲食?? ? ? ? ? ? ? ?
□??持續(xù)心電監(jiān)測?? ? ? ? ? ? ? ?
□??預防應用抗生素?? ? ? ? ? ? ? ?
臨時醫(yī)囑：?? ? ? ? ? ? ? ?
□??心電圖?? ? ? ? ? ? ? ?
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長期醫(yī)囑：?? ? ? ? ? ? ? ?
□??心律失常護理常規(guī)?? ? ? ? ? ? ? ?
□??二級護理?? ? ? ? ? ? ? ?
□??飲食：普食、低鹽低脂飲食、糖尿病飲食?? ? ? ? ? ? ? ?
□??應用抗生素（酌情）?? ? ? ? ? ? ? ?
臨時醫(yī)囑：?? ? ? ? ? ? ? ?
□??術后胸片?? ? ? ? ? ? ? ?
□??血常規(guī)?? ? ? ? ? ? ? ?
□??下床活動后起搏器測試程控?? ? ? ? ? ? ? ?
□??術后Holter（酌情）?? ? ? ? ? ? ? ?
□??切口換藥?? ? ? ? ? ? ? ?
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護理工作?? ? ? ? ? ? ? ?
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□??術前宣教?? ? ? ? ? ? ? ?
□??完成患者心理與生活護理?? ? ? ? ? ? ? ?
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□??術后宣教?? ? ? ? ? ? ? ?
□??術后平臥12-24小時?? ? ? ? ? ? ? ?
□??切口護理?? ? ? ? ? ? ? ?
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□??康復宣教?? ? ? ? ? ? ? ?
□??完成患者心理與生活護理?? ? ? ? ? ? ? ?
□??鼓勵患者下床活動，利于恢復?? ? ? ? ? ? ? ?
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變異?? ? ? ? ? ? ? ?
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□無□有，原因：?? ? ? ? ? ? ? ?
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□無□有，原因：?? ? ? ? ? ? ? ?
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□無□有，原因：?? ? ? ? ? ? ? ?
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護士?? ? ? ? ? ? ? ?
簽名?? ? ? ? ? ? ? ?
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醫(yī)師?? ? ? ? ? ? ? ?
簽名?? ? ? ? ? ? ? ?
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時間?? ? ? ? ? ? ? ?
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住院第_5_天?? ? ? ? ? ? ? ?
（術后第2天）?? ? ? ? ? ? ? ?
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住院第_6_天?? ? ? ? ? ? ? ?
（術后第3天）?? ? ? ? ? ? ? ?
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診?? ? ? ? ? ? ? ?
療?? ? ? ? ? ? ? ?
工?? ? ? ? ? ? ? ?
作?? ? ? ? ? ? ? ?
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□??完成上級醫(yī)師查房?? ? ? ? ? ? ? ?
□??起搏器療效評估?? ? ? ? ? ? ? ?
□??起搏器術后治療?? ? ? ? ? ? ? ?
□??預防并發(fā)癥?? ? ? ? ? ? ? ?
□??檢查切口情況?? ? ? ? ? ? ? ?
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□??檢查切口情況?? ? ? ? ? ? ? ?
□??安排出院?? ? ? ? ? ? ? ?
□??向患者及家屬交代出院注意事項、預約拆線及復診時間?? ? ? ? ? ? ? ?
□??書寫出院記錄、診斷證明書、填寫住院病案首頁?? ? ? ? ? ? ? ?
□??如患者不能出院，記錄原因?? ? ? ? ? ? ? ?
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重?? ? ? ? ? ? ? ?
點?? ? ? ? ? ? ? ?
醫(yī)?? ? ? ? ? ? ? ?
囑?? ? ? ? ? ? ? ?
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長期醫(yī)囑：?? ? ? ? ? ? ? ?
□??心律失常護理常規(guī)?? ? ? ? ? ? ? ?
□??二級護理?? ? ? ? ? ? ? ?
□??飲食：普食、低鹽低脂飲食、糖尿病飲食?? ? ? ? ? ? ? ?
□????? ? ? ? ? ? ? ?
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臨時醫(yī)囑：?? ? ? ? ? ? ? ?
□??出院前起搏器測試程控?? ? ? ? ? ? ? ?
□??出院帶藥?? ? ? ? ? ? ? ?
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護理工作?? ? ? ? ? ? ? ?
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□??完成患者心理與生活護理?? ? ? ? ? ? ? ?
□??鼓勵患者下床活動，利于恢復?? ? ? ? ? ? ? ?
□??出院準備指導?? ? ? ? ? ? ? ?
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□??協(xié)助辦理出院手續(xù)?? ? ? ? ? ? ? ?
□??出院指導?? ? ? ? ? ? ? ?
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變異?? ? ? ? ? ? ? ?
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□無□有，原因：?? ? ? ? ? ? ? ?
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□無□有，原因：?? ? ? ? ? ? ? ?
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護士?? ? ? ? ? ? ? ?
簽名?? ? ? ? ? ? ? ?
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醫(yī)師?? ? ? ? ? ? ? ?
簽名?? ? ? ? ? ? ? ?
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