??? 為貫徹落實(shí)《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見》（國(guó)辦發(fā)〔2021〕14號(hào)），進(jìn)一步做好我省職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障工作，我局牽頭草擬了《云南省職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障實(shí)施辦法（暫行，征求意見稿）》，現(xiàn)向社會(huì)公開征求意見建議。
??? 征集時(shí)間：2021年10月25日—2021年11月5日
??? 征集方式：電子郵箱，ynybdybzc@163.com
??? 通訊地址：昆明市官渡區(qū)環(huán)城南路439號(hào)云南省醫(yī)療保障局
云南省職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障實(shí)施辦法（暫行）
（征求意見稿）
第一章? 總則
第一條 為進(jìn)一步健全互助共濟(jì)、責(zé)任共擔(dān)的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱職工醫(yī)保）制度，更好地解決職工醫(yī)保參保人員門診保障問題，切實(shí)減輕其醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，根據(jù)《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見》（國(guó)辦發(fā)〔2021〕14號(hào)，以下簡(jiǎn)稱《指導(dǎo)意見》），制定本實(shí)施辦法。
第二條 本辦法所指的職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制，包括職工醫(yī)保普通門診以及門診慢性病、門診特殊病、門診急診搶救、國(guó)家醫(yī)保談判藥品門診保障、日間手術(shù)等。
第三條 本辦法遵循“保障基本、統(tǒng)籌共濟(jì)，平穩(wěn)過渡、政策連續(xù)，協(xié)同聯(lián)動(dòng)、因地制宜”的基本原則。
第四條 本辦法適用于云南省職工醫(yī)保全體參保人員，包括在職職工、退休人員和靈活就業(yè)人員（含新業(yè)態(tài)從業(yè)人員）及其他參加職工醫(yī)保人員。
第五條 省醫(yī)保局負(fù)責(zé)全省職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障的政策制定及業(yè)務(wù)指導(dǎo)。
各州（市）、縣（市、區(qū)）醫(yī)保局負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障工作的組織實(shí)施。
第二章? 基金管理
第六條 各職工醫(yī)保統(tǒng)籌地區(qū)（以下簡(jiǎn)稱統(tǒng)籌地區(qū)）單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部計(jì)入統(tǒng)籌基金。個(gè)人繳納的職工醫(yī)保費(fèi)劃入個(gè)人賬戶。調(diào)整統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶結(jié)構(gòu)后，增加的統(tǒng)籌基金主要用于門診共濟(jì)保障，提高參保人員門診待遇。
第七條 實(shí)現(xiàn)門診共濟(jì)制度后，各統(tǒng)籌地區(qū)要加強(qiáng)醫(yī)?；痤A(yù)算管理和基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)管理，做好收支信息統(tǒng)計(jì)。
第三章? 普通門診保障
第八條 在一個(gè)自然年度內(nèi)（下同），普通門診符合醫(yī)保規(guī)定的政策范圍內(nèi)費(fèi)用（以下簡(jiǎn)稱政策范圍內(nèi)費(fèi)用）統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)與就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別掛鉤，級(jí)別越低，起付標(biāo)準(zhǔn)越低，一級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站等，下同）起付標(biāo)準(zhǔn)30元，二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)60元，三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)90元。每次就診均執(zhí)行起付標(biāo)準(zhǔn)，不累計(jì)計(jì)算。
第九條 普通門診政策范圍內(nèi)費(fèi)用統(tǒng)籌基金支付比例不低于50%。支持分級(jí)診療制度實(shí)施，普通門診政策范圍內(nèi)費(fèi)用統(tǒng)籌基金支付比例與就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別掛鉤，級(jí)別越低，支付比例越高，一級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例60%，二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例55%，三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例不低于50%。退休人員的支付比例高于在職職工5個(gè)百分點(diǎn)。
第十條 普通門診政策范圍內(nèi)費(fèi)用統(tǒng)籌基金年度最高支付限額，原則上不超過統(tǒng)籌地區(qū)在職職工人均籌資總額。具體由各統(tǒng)籌地區(qū)確定。超過普通門診年度最高支付限額的普通門診政策范圍內(nèi)費(fèi)用，納入統(tǒng)籌地區(qū)職工醫(yī)保住院給予保障。
第四章? 其他門診保障
第十一條 職工醫(yī)保門診慢性病政策范圍內(nèi)費(fèi)用統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)原則上在300元左右，與住院起付標(biāo)準(zhǔn)分別計(jì)算；統(tǒng)籌基金支付比例在80%左右；單病種統(tǒng)籌基金支付限額在2000元左右，每增加一個(gè)病種可適當(dāng)增加1000元左右，統(tǒng)籌基金年度年度最高支付限額累加總額不超過5000元，與住院年度最高支付限額分別計(jì)算。具體由各統(tǒng)籌地區(qū)確定。
第十二條 職工醫(yī)保門診特殊病政策范圍內(nèi)費(fèi)用，統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)按照統(tǒng)籌地區(qū)三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院起付標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，與住院起付標(biāo)準(zhǔn)分別計(jì)算；統(tǒng)籌基金支付比例按照就診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院支付比例執(zhí)行；統(tǒng)籌基金年度最高支付限額與住院年度最高支付限額合并計(jì)算。
第十三條 在門診發(fā)生符合衛(wèi)生健康部門規(guī)定的急診搶救（含院前急診搶救），根據(jù)救治醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別（一級(jí)及以下按一級(jí)執(zhí)行），政策范圍內(nèi)費(fèi)用統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例按照該級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例執(zhí)行，統(tǒng)籌基金年度最高支付限額與住院年度最高支付限額合并計(jì)算。
第十四條 符合條件的協(xié)議期內(nèi)國(guó)家醫(yī)保談判藥品費(fèi)用，扣除先行自付費(fèi)用后的政策范圍內(nèi)費(fèi)用，統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)按照統(tǒng)籌地區(qū)三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院起付標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，每種談判藥每年須支付一次且只支付一次統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)，與住院起付標(biāo)準(zhǔn)分別計(jì)算；統(tǒng)籌基金支付比例按照就診或開具處方定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院支付比例執(zhí)行；統(tǒng)籌基金年度最高支付限額與住院年度最高支付限額合并計(jì)算。
第十五條 日間手術(shù)統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)按照就診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院起付標(biāo)準(zhǔn)減半執(zhí)行，與住院起付標(biāo)準(zhǔn)分別計(jì)算；統(tǒng)籌基金支付比例按照就診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院支付比例執(zhí)行；統(tǒng)籌基金年度最高支付限額與住院年度最高支付限額合并計(jì)算。
第五章? 個(gè)人賬戶管理
第十六條 在職職工個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，全部計(jì)入本人的個(gè)人賬戶，計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)為本人參保繳費(fèi)基數(shù)的2%。
第十七條 2021年至2023年設(shè)立3年過渡期，各統(tǒng)籌地區(qū)逐步調(diào)整退休人員個(gè)人賬戶計(jì)入辦法。原則上，2022年1月1日前參加職工醫(yī)保的人員（含已退休人員），退休后個(gè)人賬戶計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)保持穩(wěn)定；2022年1月1日后參加職工醫(yī)保的人員，退休后個(gè)人賬戶由統(tǒng)籌基金按定額計(jì)入，計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)為本統(tǒng)籌地區(qū)按本辦法實(shí)施改革當(dāng)年基本養(yǎng)老金平均水平的2%。
第十八條 個(gè)人賬戶計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)在一定時(shí)期內(nèi)保持相對(duì)穩(wěn)定，今后根據(jù)社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，由省醫(yī)保局會(huì)同省財(cái)政廳研究調(diào)整。從國(guó)家《指導(dǎo)意見》印發(fā)之日起，各統(tǒng)籌地區(qū)不得再自行調(diào)整個(gè)人賬戶計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)，已調(diào)整的要在改革啟動(dòng)前及時(shí)調(diào)整回2021年4月12日前計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)。
第十九條 個(gè)人賬戶主要用于職工在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的政策范圍內(nèi)自付費(fèi)用?？梢杂糜谥Ц叮?
（一）職工本人及其配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，以及在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用。
（二）職工的配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)以及職工本人及其配偶、父母、子女參加職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助、長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)等的個(gè)人繳費(fèi)。
（三）職工及其配偶、父母、子女購(gòu)買商業(yè)健康保險(xiǎn)的個(gè)人繳費(fèi)。
第二十條 個(gè)人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費(fèi)用、體育健身或養(yǎng)生保健消費(fèi)、健康體檢等不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障范圍的支出。
第二十一條 個(gè)人賬戶余額可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承。職工醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移時(shí)，因轉(zhuǎn)入地?zé)o個(gè)人賬戶等特殊原因，個(gè)人賬戶余額無法轉(zhuǎn)移接續(xù)的，可申請(qǐng)一次性提取。
第六章? 服務(wù)與監(jiān)督
第二十二條 參保人員門診就醫(yī)或配藥時(shí)所發(fā)生的政策范圍內(nèi)費(fèi)用，憑本人醫(yī)保憑證（含社會(huì)保障卡、醫(yī)保電子憑證等，下同）按照下列規(guī)定辦理：
（一）屬于統(tǒng)籌基金支付的金額，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)實(shí)時(shí)上傳費(fèi)用信息并即時(shí)結(jié)算；
（二）屬于個(gè)人賬戶支付的，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)實(shí)時(shí)上傳費(fèi)用信息并從個(gè)人賬戶中劃扣；個(gè)人賬戶不夠支付的，由參保人員自付。
第二十三條 創(chuàng)新門診就醫(yī)服務(wù)管理辦法，健全醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控、分析和考核體系，嚴(yán)格醫(yī)保定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議管理，引導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范提供診療服務(wù)。
第二十四條 協(xié)同推動(dòng)基層醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)、完善家庭醫(yī)生簽約服務(wù)、規(guī)范長(zhǎng)期處方管理，引導(dǎo)參保人員在基層就醫(yī)首診。省醫(yī)保局會(huì)同省衛(wèi)生健康委、省財(cái)政廳等相關(guān)部門制定建立完善長(zhǎng)期處方機(jī)制醫(yī)保結(jié)算辦法。
第二十五條 已建立緊密型縣域醫(yī)共體的地區(qū)，對(duì)基層醫(yī)療服務(wù)可按人頭付費(fèi)，積極探索將人頭付費(fèi)與慢性病管理相結(jié)合；推廣多學(xué)科診療服務(wù)模式，優(yōu)化預(yù)約診療；對(duì)日間手術(shù)及符合條件的門診特殊病種，推行按病種或按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)；對(duì)重性精神病等不適宜打包付費(fèi)的門診費(fèi)用，可按項(xiàng)目付費(fèi)?？茖W(xué)合理確定醫(yī)保藥品支付比例，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者主動(dòng)使用療效確切、價(jià)格合理的藥品。
第二十六條 符合規(guī)定的“互聯(lián)網(wǎng)+”門診醫(yī)療服務(wù)納入保障范圍，產(chǎn)生的政策范圍內(nèi)費(fèi)用按互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院依托的實(shí)體定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別進(jìn)行結(jié)算報(bào)銷。
第二十七條 逐步建立藥品“雙通道”保障機(jī)制，參保人員持外配處方在定點(diǎn)零售藥店配藥，產(chǎn)生的政策范圍內(nèi)費(fèi)用按開具處方的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別進(jìn)行結(jié)算報(bào)銷。
第二十八條 加快全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺(tái)建設(shè)，建立處方流轉(zhuǎn)平臺(tái)，依托“智慧醫(yī)保”信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制的信息化、便捷化。
第二十九條 推進(jìn)門診費(fèi)用異地就醫(yī)直接結(jié)算。退休異地安置人員、長(zhǎng)期駐外工作人員及按規(guī)定轉(zhuǎn)診異地就醫(yī)的參保人員，可以在備案后到統(tǒng)籌地區(qū)外的異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通門診就醫(yī)，醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行聯(lián)網(wǎng)結(jié)算、報(bào)銷。就醫(yī)時(shí)未能聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的，憑其醫(yī)保憑證、醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票、病歷等材料到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理結(jié)算。
第三十條 參保人員門診急診搶救醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷不受定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理、異地就醫(yī)備案等限制。
第三十一條 各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保部門要加強(qiáng)基金稽核制度和內(nèi)控制度建設(shè)。加強(qiáng)對(duì)個(gè)人賬戶使用、結(jié)算等環(huán)節(jié)的審核。強(qiáng)化對(duì)醫(yī)療行為和醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)管，嚴(yán)肅查處“掛床”住院、誘導(dǎo)住院等違法違規(guī)行為，嚴(yán)格控制將住院期間的檢查等費(fèi)用分解、轉(zhuǎn)嫁由門診統(tǒng)籌支付，確?；鸢踩咝?、合理使用。建立醫(yī)保基金安全防控機(jī)制，嚴(yán)厲打擊欺詐騙保行為。落實(shí)就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦部門對(duì)異地門診就醫(yī)、個(gè)人賬戶使用等的經(jīng)辦服務(wù)管理。
第七章? 組織實(shí)施
第三十二條 省級(jí)有關(guān)部門、各統(tǒng)籌地區(qū)要切實(shí)加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，建立協(xié)調(diào)機(jī)制，落實(shí)職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制改革。省醫(yī)療保障局會(huì)同省財(cái)政廳等有關(guān)部門，根據(jù)本辦法指導(dǎo)各統(tǒng)籌地區(qū)制定實(shí)施細(xì)則，并根據(jù)本省經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平等動(dòng)態(tài)調(diào)整。
第三十三條 2022年底前，全省各統(tǒng)籌地區(qū)出臺(tái)職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障實(shí)施細(xì)則并執(zhí)行，2023年，實(shí)現(xiàn)所有統(tǒng)籌地區(qū)改革目標(biāo)落實(shí)落地。
第三十四條 各統(tǒng)籌地區(qū)要注重宣傳引導(dǎo)，創(chuàng)新宣傳方式，豐富宣傳手段，廣泛開展宣傳，準(zhǔn)確解讀政策。要建立輿情監(jiān)測(cè)和處置機(jī)制，積極主動(dòng)回應(yīng)社會(huì)關(guān)切，營(yíng)造良好輿論氛圍。
第八章? 附則
第三十五條 各統(tǒng)籌地區(qū)要做好企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助、建國(guó)初期參加革命工作部分退休干部醫(yī)療補(bǔ)助等待遇政策與職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制的有效銜接，保持政策總體穩(wěn)定。
第三十六條 本辦法自2022年1月1日啟動(dòng)實(shí)施。我省以往職工醫(yī)保門診共濟(jì)和個(gè)人賬戶管理規(guī)定與本實(shí)施辦法不一致的，以本實(shí)施辦法為準(zhǔn)。
第三十七條 本辦法由省醫(yī)保局負(fù)責(zé)解釋。