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各市（地）衛(wèi)生健康委，各省級(jí)醫(yī)療質(zhì)控中心，各有關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：

??? 為進(jìn)一步深化我省醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，建設(shè)優(yōu)質(zhì)高效的衛(wèi)生健康服務(wù)體系，提升醫(yī)療質(zhì)量安全管理，保障人民群眾健康權(quán)益，現(xiàn)制定印發(fā)《黑龍江省全面提升醫(yī)療質(zhì)量行動(dòng)實(shí)施方案（2023-2025年）》，請(qǐng)各地各單位認(rèn)真組織落實(shí)，確保實(shí)施方案有序開展。

??? 省衛(wèi)生健康委聯(lián)系人：王裕健電話：18182717981

??? 省中醫(yī)藥管理局聯(lián)系人：懷國尹電話：13351001501

黑龍江省衛(wèi)生健康委員會(huì)

黑龍江省中醫(yī)藥管理局

2023年7月6日

（信息公開形式：主動(dòng)公開）

黑龍江省全面提升醫(yī)療質(zhì)量行動(dòng)實(shí)施方案

（2023-2025年）

為貫徹落實(shí)《關(guān)于開展全面提升醫(yī)療質(zhì)量行動(dòng)（2023-2025年）的通知》（國衛(wèi)醫(yī)政發(fā)﹝2023﹞12號(hào)）要求（以下簡稱《通知》），深入推進(jìn)健康中國健康龍江建設(shè)，根據(jù)《通知》中提出的28項(xiàng)工作任務(wù)及5項(xiàng)專項(xiàng)行動(dòng)，制定本實(shí)施方案（2023-2025年）。

一、目標(biāo)任務(wù)

利用3年時(shí)間，在全行業(yè)進(jìn)一步樹立質(zhì)量安全意識(shí)，完善質(zhì)量安全管理體系和管理機(jī)制，進(jìn)一步健全政府監(jiān)管、機(jī)構(gòu)自治、行業(yè)參與、社會(huì)監(jiān)督的醫(yī)療質(zhì)量安全管理多元共治機(jī)制，進(jìn)一步鞏固基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量安全管理，提升醫(yī)療質(zhì)量安全管理精細(xì)化、科學(xué)化、規(guī)范化水平，進(jìn)一步優(yōu)化醫(yī)療資源配置和服務(wù)均衡性，提升重大疾病診療能力和醫(yī)療質(zhì)量安全水平，持續(xù)改善人民群眾對(duì)醫(yī)療服務(wù)的滿意度。

二、工作范圍

全省二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

三、工作任務(wù)

（一）健全醫(yī)療質(zhì)量管理體系，全面提升醫(yī)療質(zhì)量

1.健全醫(yī)療質(zhì)量管理組織體系。全省各醫(yī)療機(jī)構(gòu)完成院、科兩級(jí)醫(yī)療質(zhì)量安全管理體系建設(shè)，成立由醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人擔(dān)任主任的醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)，指定或者成立專門部門具體負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量安全日常管理工作。各業(yè)務(wù)科室成立由主要負(fù)責(zé)人擔(dān)任組長的醫(yī)療質(zhì)量管理工作小組，指定專人負(fù)責(zé)日常具體工作。

2.完善質(zhì)量安全管理制度。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)嚴(yán)格按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》等法律法規(guī)要求，建立健全本機(jī)構(gòu)各項(xiàng)質(zhì)量安全制度，強(qiáng)化對(duì)產(chǎn)科、新生兒科、麻醉科、手術(shù)室、急診科、重癥醫(yī)學(xué)科、血液透析室、內(nèi)鏡診療室、消毒供應(yīng)室等高風(fēng)險(xiǎn)科室和部門的管理；加大對(duì)患者身份識(shí)別、用藥安全、手術(shù)安全核查、醫(yī)院感染預(yù)防與控制、危急值報(bào)告、醫(yī)療器械安全使用、院內(nèi)意外傷害防范、信息系統(tǒng)安全等重點(diǎn)工作的日常管理，結(jié)合本機(jī)構(gòu)實(shí)際，細(xì)化完善并嚴(yán)格落實(shí)18項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度。

3.優(yōu)化質(zhì)量安全工作機(jī)制。醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人每月召開醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)專題會(huì)議，研究部署醫(yī)療質(zhì)量安全工作。建立院周會(huì)反饋質(zhì)量安全工作機(jī)制，創(chuàng)辦質(zhì)量安全月刊，督促指導(dǎo)各部門、各科室精準(zhǔn)開展醫(yī)療質(zhì)量安全改進(jìn)工作。各部門、各臨床科室及醫(yī)技科室主要負(fù)責(zé)人每月召開專門會(huì)議，研究本部門、本科室醫(yī)療質(zhì)量安全工作。各機(jī)構(gòu)、各部門、各科室做好會(huì)議記錄，并體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。

4.加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員管理。醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照國家有關(guān)規(guī)定強(qiáng)化醫(yī)師、護(hù)士及醫(yī)技人員準(zhǔn)入和執(zhí)業(yè)管理，規(guī)范醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)和定期考核，實(shí)現(xiàn)臨床醫(yī)師電子化注冊(cè)率及定期考核參加率達(dá)到100%，以臨床診療指南、技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程等為重點(diǎn)，制定年度培訓(xùn)計(jì)劃及培訓(xùn)方案，對(duì)全體醫(yī)務(wù)人員加強(qiáng)基本理論、基本知識(shí)、基本技能培訓(xùn)及考核,不斷提升醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)能力。

5.強(qiáng)化藥品器械管理。醫(yī)療機(jī)構(gòu)除藥品供應(yīng)目錄外，盡快制定本機(jī)構(gòu)器械供應(yīng)目錄，根據(jù)我省重點(diǎn)監(jiān)控藥品目錄制定本機(jī)構(gòu)重點(diǎn)監(jiān)控藥品目錄，制定抗菌藥物、抗腫瘤藥物目錄并備案，加強(qiáng)放射影像設(shè)備、植入類器械等常用設(shè)備器械的管理，做好藥品器械不良反應(yīng)的監(jiān)測報(bào)告，對(duì)不良反應(yīng)多且安全隱患突出的藥品器械要及時(shí)依法依規(guī)清退出供應(yīng)目錄。

6.規(guī)范醫(yī)療技術(shù)管理。醫(yī)療機(jī)構(gòu)要做好限制類技術(shù)技術(shù)備案并及時(shí)上報(bào)病例，實(shí)現(xiàn)限制類技術(shù)技術(shù)備案率達(dá)到100%。加強(qiáng)內(nèi)鏡和介入技術(shù)等質(zhì)量安全管理，全省上消化道內(nèi)鏡檢查完整率提升至98%；全省結(jié)腸鏡檢查腸道準(zhǔn)備優(yōu)良率提升至85%；全省結(jié)腸鏡盲腸插鏡成功率提升至90%；全省結(jié)腸鏡退鏡檢查時(shí)間≥6分鐘率提升至100%；全省內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)（ERCP）選擇性深插管成功率提升至98%；全省食管癌早期診斷率提升至30%；全省胃癌早期診斷率提升至25%；全省結(jié)直腸腺瘤檢出率提升至25%；全省結(jié)直腸癌早期診斷率提升至20%；全省消化道早癌內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（ESD）完整切除率提升至90%；全省ERCP膽總管結(jié)石清除成功率提升至90%；全省非ST段抬高型急性冠脈綜合征（NSTEACS)患者進(jìn)行危險(xiǎn)分層的比率提升至86%；全省接受PCI治療的非ST段抬高型急性冠脈綜合征（NSTEACS)患者進(jìn)行危險(xiǎn)分層的比率提升至84%；全省三度房室傳導(dǎo)阻滯發(fā)生比率降低至6%；全省封堵器移位或脫落發(fā)生比率降低至7%；全省起搏器圍術(shù)期抗菌素使用時(shí)間合理率提升至85%；全省起搏器患者住院期間并發(fā)癥發(fā)生率降低至1%；全省植入起搏器伴房顫的卒中高?；颊?，出院時(shí)抗凝治療率提升至84%；全省時(shí)間窗內(nèi)STEMI到院90分鐘內(nèi)行PCI比例提升至75%。強(qiáng)化新技術(shù)、新項(xiàng)目機(jī)構(gòu)內(nèi)準(zhǔn)入管理，完善技術(shù)授權(quán)和動(dòng)態(tài)管理等相應(yīng)的管理制度及工作流程，在保障醫(yī)療質(zhì)量安全的基礎(chǔ)上，加強(qiáng)新技術(shù)臨床應(yīng)用和適宜技術(shù)推廣。中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)操作要嚴(yán)格按照《中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)相關(guān)性感染預(yù)防與控制指南（試行）》要求，嚴(yán)格落實(shí)感控管理各項(xiàng)要求。

7.提升急診質(zhì)量。醫(yī)療機(jī)構(gòu)強(qiáng)化院前醫(yī)療急救與院內(nèi)急診的無縫銜接機(jī)制，暢通院前醫(yī)療急救與院內(nèi)急診信息，強(qiáng)化預(yù)檢分診，優(yōu)化急診就診和綠色通道流程，完善急危重癥患者，特別是心血管疾病、多發(fā)性創(chuàng)傷、心臟驟停等急危重癥患者的多學(xué)科協(xié)作救治機(jī)制，逐步降低平均急救響應(yīng)時(shí)間，逐步提高心臟驟停復(fù)蘇成功率、急性ST段抬高型心肌梗死再灌注治療率、急性腦梗死再灌注治療率，全省心臟驟停復(fù)蘇成功率提升至20%；全省急性ST段抬高型心肌梗死再灌注治療率提升至75%；全省急性腦梗死再灌注治療率提升至90%，提升患者救治效果。具備條件醫(yī)療機(jī)構(gòu)完成胸痛中心、卒中中心、創(chuàng)傷中心、危重孕產(chǎn)婦救治中心和危重兒童和新生兒救治中心建設(shè)。

8.改善門診醫(yī)療質(zhì)量。醫(yī)療機(jī)構(gòu)嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制，加強(qiáng)門急診專業(yè)人員和技術(shù)力量配備，優(yōu)化門急診診療工作流程，落實(shí)好分時(shí)段預(yù)約診療和特殊人群就醫(yī)綠色通道，保障就醫(yī)秩序。優(yōu)化門診疑難病例會(huì)診和多學(xué)科門診診療服務(wù)，加強(qiáng)門診手術(shù)、門診化療、門診輸液等門診服務(wù)的質(zhì)量安全管理，并把門急診工作質(zhì)量作為考核科室和醫(yī)務(wù)人員的重要內(nèi)容。

9.提高日間醫(yī)療質(zhì)量。推動(dòng)將日間醫(yī)療納入醫(yī)保，不斷擴(kuò)大開展日間醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)范疇，并進(jìn)一步完善日間醫(yī)療質(zhì)量管理組織體系，加強(qiáng)日間醫(yī)療病種和技術(shù)管理，強(qiáng)化日間醫(yī)療科室和醫(yī)師審核授權(quán)管理，根據(jù)國家衛(wèi)生健康委發(fā)布的708種日間手術(shù)術(shù)式不斷本機(jī)構(gòu)擴(kuò)充日間醫(yī)療服務(wù)范圍，提升日間醫(yī)療服務(wù)供給能力，逐步提高日間手術(shù)占擇期手術(shù)的比例。2023年底前三級(jí)綜合醫(yī)院日間手術(shù)占比達(dá)到10%，2025年前達(dá)到12.5%。加強(qiáng)日間醫(yī)療患者評(píng)估和隨訪，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者病情變化并予以干預(yù)，保障日間醫(yī)療患者安全。

10.保障手術(shù)質(zhì)量安全。醫(yī)療機(jī)構(gòu)嚴(yán)格落實(shí)手術(shù)分級(jí)管理制度，強(qiáng)化手術(shù)分級(jí)和醫(yī)生授權(quán)動(dòng)態(tài)管理，確保三、四級(jí)手術(shù)逐項(xiàng)授予和動(dòng)態(tài)調(diào)整。全面加強(qiáng)手術(shù)患者術(shù)前評(píng)估、麻醉評(píng)估，落實(shí)術(shù)前討論制度，準(zhǔn)確把握手術(shù)適應(yīng)證和禁忌證，科學(xué)制訂手術(shù)方案。嚴(yán)格落實(shí)手術(shù)安全核查制度，強(qiáng)化圍手術(shù)期管理，逐步降低手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率、非計(jì)劃重返手術(shù)室再手術(shù)率、圍術(shù)期死亡率。

專項(xiàng)行動(dòng)之一：手術(shù)質(zhì)量提升行動(dòng)

通過專項(xiàng)行動(dòng)，降低手術(shù)并發(fā)癥、麻醉并發(fā)癥、圍手術(shù)期死亡等負(fù)性事件發(fā)生率，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和消除手術(shù)質(zhì)量安全隱患。到2025年末，日間手術(shù)占擇期手術(shù)的比例進(jìn)一步提升，全省三級(jí)醫(yī)院手術(shù)患者住院死亡率明顯下降、非計(jì)劃重返手術(shù)室再手術(shù)率不高于1.8‰，住院患者手術(shù)后獲得性指標(biāo)發(fā)生率不高于7.5‰，全面落實(shí)四級(jí)手術(shù)術(shù)前多學(xué)科討論制度。

11.提高患者隨訪質(zhì)量。醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)不同疾病特點(diǎn)及診療規(guī)律，明確隨訪時(shí)間、頻次、形式和內(nèi)容等，安排專門人員進(jìn)行隨訪并準(zhǔn)確記錄，為有需要的患者提供出院后連續(xù)、安全的延伸性醫(yī)療服務(wù)。重點(diǎn)加強(qiáng)四級(jí)手術(shù)、惡性腫瘤患者的隨訪管理并逐步提升隨訪率。重點(diǎn)關(guān)注患者出院后發(fā)生并發(fā)癥、非預(yù)期再入院治療和不良轉(zhuǎn)歸等情況。

12.優(yōu)化要素配置和運(yùn)行機(jī)制。醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)一步強(qiáng)化“以患者為中心，以疾病為鏈條”的理念，打破傳統(tǒng)學(xué)科劃分和專業(yè)設(shè)置壁壘，以多學(xué)科協(xié)作（MDT）為基礎(chǔ)，探索專病中心建設(shè)，為患者提供重大疾病診療一站式服務(wù)。

專項(xiàng)行動(dòng)之二：“破壁”行動(dòng)

聚焦心、腦血管疾病，惡性腫瘤等發(fā)病率高、嚴(yán)重危害人民群眾健康的重大疾病，調(diào)查統(tǒng)計(jì)本地居民疾病譜和異地就醫(yī)流向情況，在保障醫(yī)療安全的基礎(chǔ)上優(yōu)化要素配置和運(yùn)行機(jī)制。各相關(guān)專業(yè)省級(jí)質(zhì)控中心制定年度質(zhì)量目標(biāo)改進(jìn)計(jì)劃，并針對(duì)目標(biāo)計(jì)劃開展相關(guān)培訓(xùn)及技術(shù)指導(dǎo)，到2025年末，在冠心病、腦卒中、乳腺癌、肺癌、結(jié)腸癌等專病的診療模式和組織形式有創(chuàng)新性突破。全省急性ST段抬高型心肌梗死再灌注治療率提升至80%；全省急性腦梗死再灌注治療率提升至45%；全省腦梗死患者神經(jīng)功能缺損評(píng)估率提升至100％；全省急性腦梗死患者接受靜脈溶栓率提升至10％；全省靜溶栓的急性腦梗死患者抵達(dá)醫(yī)院到給藥時(shí)間小于60分鐘的比率提升至68％；全省急性腦梗死患者急診就診25分鐘內(nèi)完成頭顱CT影像學(xué)檢查率提升至85％；全省從抵達(dá)醫(yī)院到開始血管內(nèi)治療的時(shí)間（DPT）平均降低至90分鐘；全省出院時(shí)腦梗死患者抗栓治療率提升至88％；全省出院時(shí)合并房顫的腦梗死患者抗凝治療率提升至55％；全省出院時(shí)非心源性腦梗死患者他汀類藥物治療率提升至93％；全省出院時(shí)合并高血壓的腦梗死患者降壓治療率提升至63％；全省接受血管內(nèi)治療的急性缺血性卒中患者72小時(shí)內(nèi)出血轉(zhuǎn)化的比例降低至18％；全省腫瘤患者治療前TNM分期評(píng)估率提升至68%。

（二）強(qiáng)化關(guān)鍵環(huán)節(jié)和行為管理，提高過程質(zhì)量

13.嚴(yán)格規(guī)范日常診療行為。醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格遵循臨床診療指南、臨床技術(shù)操作規(guī)范、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和臨床路徑等有關(guān)要求開展診療工作，嚴(yán)格遵守18項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度，掌握各類檢查、治療的適應(yīng)癥，做到合理檢查、合理用藥、合理治療。

14.全面加強(qiáng)患者評(píng)估。醫(yī)療機(jī)構(gòu)在住院當(dāng)日、圍手術(shù)（治療）期、出院前等關(guān)鍵時(shí)間節(jié)點(diǎn)強(qiáng)化患者評(píng)估，規(guī)范評(píng)估流程、掌握評(píng)估策略、使用評(píng)估工具，提高評(píng)估的科學(xué)性、準(zhǔn)確性；密切監(jiān)測患者病情變化及心理狀態(tài)，并及時(shí)進(jìn)行再評(píng)估，根據(jù)評(píng)估情況科學(xué)調(diào)整診療方案，保障診療措施的及時(shí)性、規(guī)范性。

15.提升三級(jí)查房質(zhì)量。嚴(yán)格落實(shí)三級(jí)查房制度，保障臨床科室對(duì)患者的查房頻次、形式和內(nèi)容符合規(guī)定；建立醫(yī)療、護(hù)理、藥事聯(lián)合查房制度，有條件醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展中西醫(yī)聯(lián)合查房，及時(shí)掌握患者病情變化，針對(duì)性調(diào)整診療方案。對(duì)四級(jí)手術(shù)患者和疑難危重患者要進(jìn)行重點(diǎn)查房，推行多學(xué)科聯(lián)合查房。

16.提升合理用藥水平。規(guī)范醫(yī)師處方行為，按照安全、有效、經(jīng)濟(jì)、適宜的合理用藥原則開具處方，嚴(yán)禁開具商品名處方。醫(yī)療機(jī)構(gòu)按藥品配足臨床藥師，發(fā)揮藥師在處方審核、處方點(diǎn)評(píng)、藥學(xué)監(jiān)護(hù)等合理用藥管理方面的作用，逐步提升門診和住院處方審核率以及處方審核合格率，全省門診和住院處方審核率提升至100%，全省處方審核合格率提升至90%。強(qiáng)化合理用藥教育與培訓(xùn)，對(duì)不合理用藥行為及時(shí)采取干預(yù)措施。在兒科等重點(diǎn)科室配備駐科藥師，參與藥物治療管理。

17.提高檢查檢驗(yàn)質(zhì)量。建立健全覆蓋檢查、檢驗(yàn)全過程的質(zhì)量管理制度，加強(qiáng)室內(nèi)質(zhì)量控制，重點(diǎn)關(guān)注即時(shí)檢驗(yàn)（POCT）質(zhì)量管理，配合做好室間質(zhì)量評(píng)價(jià)工作，逐步提升室間質(zhì)評(píng)項(xiàng)目合格率，全省室間質(zhì)評(píng)項(xiàng)目不合格率降低至4.1%以內(nèi)，充分發(fā)揮質(zhì)量管理對(duì)于推進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)的重要作用。進(jìn)一步優(yōu)化危急值項(xiàng)目管理目錄和識(shí)別機(jī)制，強(qiáng)化危急值報(bào)告的及時(shí)性、準(zhǔn)確性，逐步提升危急值報(bào)告及時(shí)率和危急值處置及時(shí)率，全省危急值通報(bào)率提升至100%，危急值通報(bào)及時(shí)率提升至100%。

18.加強(qiáng)病歷質(zhì)量管理。以提升病歷內(nèi)涵質(zhì)量和完整性、及時(shí)性為核心任務(wù)，加強(qiáng)編碼管理和病歷質(zhì)量培訓(xùn)，規(guī)范病歷書寫。以首次病程、上級(jí)醫(yī)師查房、手術(shù)記錄、階段小結(jié)、出院小結(jié)等反映診療計(jì)劃和關(guān)鍵過程的病歷內(nèi)容為重點(diǎn)強(qiáng)化管理，提升醫(yī)療質(zhì)量安全意識(shí)和水平。推行門（急）診結(jié)構(gòu)化病歷，提高門（急）診病歷記錄規(guī)范性和完整性，提高門（急）診電子病歷使用比例、門診結(jié)構(gòu)化病例使用比例、病案首頁主要診斷編碼正確率、病例記錄及時(shí)性，全省病歷記錄及時(shí)性--首次病程8小時(shí)完成率提升至70%；全省病歷記錄及時(shí)性--入院記錄24小時(shí)內(nèi)完成率提升至65%；全省CT/MRI檢查記錄符合率提升至80%；全省惡性腫瘤化學(xué)治療記錄符合率提升至80%；全省惡性腫瘤放射治療記錄符合率提升至80%；全省手術(shù)相關(guān)記錄完整率提升至80%。省級(jí)病案質(zhì)控中心統(tǒng)計(jì)年度入選全國百佳病案入選情況。

專項(xiàng)行動(dòng)之三：病歷內(nèi)涵質(zhì)量提升行動(dòng)

省病案醫(yī)療質(zhì)量控制中心每年度組織全省范圍內(nèi)教育培、質(zhì)控抽查、優(yōu)秀病案評(píng)比和宣傳交流，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)落實(shí)國家病歷書寫、管理和應(yīng)用的相關(guān)規(guī)定，強(qiáng)化病歷內(nèi)涵意識(shí)，提升病歷客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范水平，更好體現(xiàn)臨床診療思維和過程。到2025年末，病案首頁主要診斷編碼正確率不低于90%，病歷記錄完整性和及時(shí)性進(jìn)一步提高，推薦優(yōu)秀病案參加全國百佳病案評(píng)選。

19.加強(qiáng)會(huì)診管理。進(jìn)一步完善會(huì)診制度，明確各類會(huì)診的具體流程，加強(qiáng)會(huì)診人員資質(zhì)管理，統(tǒng)一會(huì)診單格式及填寫規(guī)范，規(guī)范會(huì)診行為，追蹤會(huì)診意見執(zhí)行情況和執(zhí)行效果。同時(shí)，加強(qiáng)中醫(yī)、營養(yǎng)、康復(fù)、精神、檢驗(yàn)、病理、影像、藥學(xué)等科室的多學(xué)科會(huì)診參與度，充分發(fā)揮營養(yǎng)和康復(fù)治療對(duì)提升治療效果的積極作用，逐步提升營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查率以及早期康復(fù)介入率，全省住院患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查率提升至20%；全省存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)住院患者營養(yǎng)治療率提升至20%；全省腦卒中患者早期康復(fù)介入率提升至15%；全省脊髓損傷患者早期康復(fù)介入率提升至25%；髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者早期康復(fù)介入率提升至25%。

20.提高急難危重救治效果。醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)一步優(yōu)化綠色通道管理，做好急難危重患者分類，完善搶救資源配置與緊急調(diào)配機(jī)制，保障各單元搶救設(shè)備和藥品可用，確保急危重患者優(yōu)先救治，加強(qiáng)危急值處置管理，提高危急值處置的及時(shí)性、規(guī)范性。進(jìn)一步落實(shí)急危重患者搶救制度和疑難病例討論制度，加強(qiáng)重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)，強(qiáng)化人員培訓(xùn)，提高重癥患者救治技術(shù)能力。

21.強(qiáng)化患者安全管理。醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)一步提升醫(yī)務(wù)人員患者安全意識(shí)和對(duì)醫(yī)療質(zhì)量（安全）不良事件的識(shí)別能力，強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量（安全）不良事件的主動(dòng)報(bào)告，定期對(duì)患者醫(yī)療質(zhì)量（安全）不良事件發(fā)生情況進(jìn)行分析，查找存在的共性問題和薄弱環(huán)節(jié)，開展系統(tǒng)性改進(jìn)工作。加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)安防安保安檢設(shè)備設(shè)施建設(shè)，防范院內(nèi)傷害事件。

專項(xiàng)行動(dòng)之四：患者安全專項(xiàng)行動(dòng)

醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)患者安全管理工作的通知》（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2018〕5號(hào)）要求，開展全員參與覆蓋診療服務(wù)、基礎(chǔ)設(shè)施、應(yīng)急處置全過程的安全隱患排查行動(dòng)，優(yōu)化應(yīng)急預(yù)案并加強(qiáng)演練。強(qiáng)化非懲罰性報(bào)告機(jī)制，提高識(shí)別能力，優(yōu)化報(bào)告途徑，鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員報(bào)告不良事件，塑造良好的質(zhì)量安全氛圍。到2025年末，每百出院人次主動(dòng)報(bào)告不良事件年均大于2.5例次。強(qiáng)化人防技防，2023年底醫(yī)療機(jī)構(gòu)安防安檢安保設(shè)備設(shè)施全部達(dá)標(biāo)。

22.提供優(yōu)質(zhì)護(hù)理。醫(yī)療機(jī)構(gòu)持續(xù)擴(kuò)大優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)覆蓋面，落實(shí)護(hù)理核心制度，做實(shí)責(zé)任制整體護(hù)理，夯實(shí)基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量，實(shí)現(xiàn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)擴(kuò)面提質(zhì)。完善護(hù)理質(zhì)量監(jiān)測與反饋，基于循證基礎(chǔ)和臨床需求開展持續(xù)改進(jìn)工作，提高護(hù)理同質(zhì)化水平。全省身體約束率降低至1.60%；全省跌倒發(fā)生率降低至0.06%；全省跌倒傷害占比降低至50.00%；全省住院患者2期及以上院內(nèi)壓力性損傷（包括粘膜壓力性損傷）發(fā)生率降低至0.01%；全省氣管導(dǎo)管非計(jì)劃拔管率降低至0.10‰；全省胃腸管（經(jīng)口鼻）非計(jì)劃拔管率降低至0.50‰；全省導(dǎo)尿管非計(jì)劃拔管率降低至0.15‰；全省CVC非計(jì)劃拔管率降低至0.15‰；全省PICC非計(jì)劃拔管率降低至0.15‰；全省導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染（CAUTI)發(fā)生率降低至0.20‰；全省CVC相關(guān)血流感染發(fā)生率降低至0.05‰；全省PICC相關(guān)血流感染發(fā)生率降低至0.05‰；全省呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（VAP)發(fā)生率降低至1.50‰。

（三）織密質(zhì)量管理網(wǎng)絡(luò)，完善工作機(jī)制

23.健全質(zhì)控體系和工作機(jī)制。各級(jí)衛(wèi)生健康行政部門規(guī)范本級(jí)質(zhì)控中心的建設(shè)和管理，開展中醫(yī)質(zhì)控中心建設(shè)和設(shè)置，強(qiáng)化對(duì)質(zhì)控中心指導(dǎo)考核，進(jìn)一步擴(kuò)大質(zhì)控工作覆蓋范圍，提高質(zhì)控中心工作的規(guī)范化、科學(xué)化、專業(yè)化水平，將部分重點(diǎn)專業(yè)質(zhì)控組織延伸至縣區(qū)。省衛(wèi)生健康委員會(huì)負(fù)責(zé)全省醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作，成立黑龍江省醫(yī)療質(zhì)量控制中心管理辦公室（以下簡稱“省質(zhì)控中心管理辦公室”），設(shè)在黑龍江省衛(wèi)生健康管理服務(wù)評(píng)價(jià)中心，在省衛(wèi)生健康委的指導(dǎo)下承擔(dān)全省質(zhì)控中心的日常管理工作；各市（地）衛(wèi)生健康行政部門負(fù)責(zé)本轄區(qū)內(nèi)市（地）級(jí)及縣（區(qū)）級(jí)質(zhì)控中心的規(guī)劃、設(shè)置、考核和管理工作。地（市）級(jí)以上衛(wèi)生健康行政部門（含中醫(yī)藥主管部門，下同）每季度召開至少1次專題會(huì)議，研究質(zhì)控體系建設(shè)運(yùn)行、推進(jìn)質(zhì)量安全提升行動(dòng)計(jì)劃等相關(guān)工作。

24.加強(qiáng)質(zhì)量安全信息公開。建立全省醫(yī)療機(jī)構(gòu)質(zhì)量安全排名、通報(bào)和信息公開制度，完善工作機(jī)制，充分調(diào)動(dòng)各地各醫(yī)療機(jī)構(gòu)重視程度和工作積極性。各級(jí)質(zhì)控中心圍繞本專業(yè)年度質(zhì)量安全情況進(jìn)行監(jiān)測、分析和反饋，為此項(xiàng)工作提供技術(shù)支撐。

25.完善“以質(zhì)為先”的績效管理機(jī)制。醫(yī)療機(jī)構(gòu)將醫(yī)療質(zhì)量管理情況作為績效考核的重要依據(jù)，探索建立以醫(yī)療質(zhì)量安全為導(dǎo)向的績效分配機(jī)制。將科室醫(yī)療質(zhì)量管理情況作為科室負(fù)責(zé)人綜合目標(biāo)考核以及聘任、晉升、評(píng)先評(píng)優(yōu)的重要指標(biāo)；將科室和醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療質(zhì)量管理情況作為醫(yī)師定期考核、晉升的重要依據(jù)。

專項(xiàng)行動(dòng)之五：“織網(wǎng)”行動(dòng)

對(duì)標(biāo)國家級(jí)質(zhì)控中心相關(guān)專業(yè)，到2025年末，調(diào)整設(shè)置完成不少于50個(gè)專業(yè)的省級(jí)質(zhì)控中心，不少于400個(gè)市級(jí)質(zhì)控中心，不少于1200個(gè)縣級(jí)質(zhì)控中心，并建成省、市、縣級(jí)質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)。2023年年底之前，完成第一期省級(jí)質(zhì)控中心調(diào)整設(shè)置，對(duì)應(yīng)國家級(jí)質(zhì)控中心專業(yè)方向設(shè)置不少于35個(gè)省級(jí)質(zhì)控中心，與國家級(jí)質(zhì)控中心對(duì)接，同時(shí)指導(dǎo)本專業(yè)市、縣級(jí)質(zhì)控中心建設(shè)。質(zhì)控工作逐步覆蓋住院、日間、門（急）診等全診療人群。其中心血管疾病，神經(jīng)系統(tǒng)疾病、腫瘤、麻醉、重癥、藥事、院感護(hù)理等專業(yè)質(zhì)控中心（組織）實(shí)現(xiàn)地市級(jí)全覆蓋，并延伸至50%以上縣域。省質(zhì)控中心管理辦公室組織編寫并發(fā)布黑龍江省年度醫(yī)療服務(wù)與質(zhì)量安全報(bào)告，各省級(jí)質(zhì)控中心編寫本專業(yè)省級(jí)年度醫(yī)療服務(wù)與質(zhì)量安全報(bào)告，各市（地）、縣（區(qū)）級(jí)質(zhì)控中心、各醫(yī)療機(jī)構(gòu)為省級(jí)質(zhì)控中心提供編寫醫(yī)療服務(wù)與質(zhì)量安全報(bào)告的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)及素材。開展中醫(yī)質(zhì)控中心建設(shè)，到2025年末，設(shè)置完成不少于10個(gè)專業(yè)的中醫(yī)省級(jí)質(zhì)控中心，不少于60個(gè)市級(jí)中醫(yī)質(zhì)控中心。

26.強(qiáng)化目標(biāo)導(dǎo)向，優(yōu)化改進(jìn)工作機(jī)制。各級(jí)衛(wèi)生健康行政部門指導(dǎo)質(zhì)控組織和醫(yī)療機(jī)構(gòu)聚焦年度國家醫(yī)療質(zhì)量安全改進(jìn)目標(biāo)、各專業(yè)質(zhì)控工作改進(jìn)目標(biāo)和患者安全目標(biāo)，合理細(xì)化本地區(qū)、本機(jī)構(gòu)改進(jìn)目標(biāo)并確定目標(biāo)改進(jìn)幅度，把推動(dòng)目標(biāo)實(shí)現(xiàn)作為年度質(zhì)量安全管理工作重點(diǎn)，創(chuàng)新工作機(jī)制和方式方法，以點(diǎn)帶面提升質(zhì)量安全水平。

27.充分發(fā)揮考核評(píng)估指揮棒作用。充分發(fā)揮醫(yī)院評(píng)審、公立醫(yī)院績效考核、公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展評(píng)價(jià)、醫(yī)聯(lián)體績效考核、臨床?？圃u(píng)估、單病種質(zhì)量評(píng)估等工作的指揮棒作用，將醫(yī)療質(zhì)量管理情況作為考核工作的重要內(nèi)容，督促指導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)落實(shí)相關(guān)政策要求。

28.加強(qiáng)中醫(yī)藥質(zhì)控。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)將中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)應(yīng)用、中藥合理使用、中醫(yī)病歷書寫等，納入醫(yī)療質(zhì)量管理體系,建立多部門醫(yī)療質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機(jī)制。制定中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制和醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案，對(duì)新開展中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、經(jīng)濟(jì)性等情況進(jìn)行全程追蹤管理和評(píng)價(jià)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并采取相應(yīng)措施降低醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。各級(jí)中醫(yī)藥主管部門應(yīng)加強(qiáng)中醫(yī)藥質(zhì)控機(jī)構(gòu)設(shè)置和建設(shè)，加大中醫(yī)診療技術(shù)規(guī)范的修訂和完善。

四、工作安排

（一）啟動(dòng)階段（2023年6-7月）

各級(jí)衛(wèi)生健康行政部門、各省級(jí)醫(yī)療質(zhì)量控制中心，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)，對(duì)照28項(xiàng)具體措施及5項(xiàng)專項(xiàng)行動(dòng)，制定完善2023-2025年全面提升醫(yī)療質(zhì)量總體目標(biāo)及年度工作計(jì)劃，明確責(zé)任分工，強(qiáng)化目標(biāo)導(dǎo)向，制定實(shí)施方案，部署啟動(dòng)質(zhì)量提升行動(dòng)。

（二）實(shí)施階段（2023年7月-2025年9月）

各級(jí)衛(wèi)生健康行政部門按年度進(jìn)行行動(dòng)工作部署和工作總結(jié)。各級(jí)衛(wèi)生健康行政部門、各省級(jí)醫(yī)療質(zhì)量控制中心，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)，按照2023-2025年全面提升醫(yī)療質(zhì)量總體目標(biāo)、年度工作計(jì)劃及具體實(shí)施方案分別落實(shí)工作，加強(qiáng)指導(dǎo)評(píng)估，及時(shí)解決共性問題。發(fā)掘先進(jìn)做法和典型經(jīng)驗(yàn)，遴選年度典型案例并進(jìn)行宣傳推廣。省質(zhì)控中心管理辦公室組織各省級(jí)質(zhì)控中心于2023年8月30日前調(diào)查完成“行動(dòng)效果監(jiān)測指標(biāo)體系”中9-39項(xiàng)指標(biāo)全省2022年具體數(shù)值。

（三）總結(jié)階段（2025年9月-12月）

在各市（地）衛(wèi)生健康行政部門總結(jié)的基礎(chǔ)上，省衛(wèi)生健康委和省中醫(yī)藥管理局對(duì)全省質(zhì)量安全提升工作進(jìn)行全面總結(jié)評(píng)估，并將總結(jié)評(píng)估結(jié)果上報(bào)國家衛(wèi)生健康委。同時(shí)提煉質(zhì)量安全提升工作經(jīng)驗(yàn)，通報(bào)巡查發(fā)現(xiàn)的典型案例，加強(qiáng)行動(dòng)計(jì)劃和工作成效宣傳，營造良好輿論氛圍，對(duì)于工作中發(fā)掘的先進(jìn)做法和典型經(jīng)驗(yàn)，組織宣傳推廣，推動(dòng)形成制度性安排。

五、工作要求

（一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。各地各單位要充分認(rèn)識(shí)開展全面提升醫(yī)療質(zhì)量行動(dòng)計(jì)劃的重要意義，以對(duì)人民健康高度負(fù)責(zé)任的態(tài)度抓好工作落實(shí)。各級(jí)衛(wèi)生健康行政部門負(fù)責(zé)同志要親自抓，細(xì)化政策措施，明確責(zé)任分工，層層壓實(shí)責(zé)任，推進(jìn)工作有序開展。醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人要親自研究、靠前領(lǐng)導(dǎo)，落實(shí)落細(xì)各項(xiàng)工作，強(qiáng)化基礎(chǔ)醫(yī)療安全管理，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量安全日常監(jiān)測、分析和反饋，推動(dòng)行動(dòng)順利開展。

（二）做好政策協(xié)同。各市（地）衛(wèi)生健康行政部門要對(duì)照法律法規(guī)、部門規(guī)章和有關(guān)文件等要求制定完善配套文件，指導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立健全相關(guān)制度規(guī)范并加強(qiáng)日常監(jiān)管。充分利用醫(yī)院評(píng)審、績效考核、?？圃u(píng)估等工作抓手，將醫(yī)療質(zhì)量安全提升工作落實(shí)落細(xì)，推動(dòng)醫(yī)療質(zhì)量安全持續(xù)改進(jìn)。

（三）強(qiáng)化科學(xué)管理。各級(jí)衛(wèi)生健康行政部門、各級(jí)醫(yī)療質(zhì)控中心和醫(yī)療機(jī)構(gòu)要密切關(guān)注醫(yī)療質(zhì)量安全管理領(lǐng)域前沿進(jìn)展，吸納國內(nèi)外及省內(nèi)外先進(jìn)管理經(jīng)驗(yàn)和方法，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量安全管理相關(guān)學(xué)習(xí)培訓(xùn)，推廣單病種管理、全面質(zhì)量管理等醫(yī)療質(zhì)量管理工具，提升質(zhì)量安全管理科學(xué)化程度和管理效能。

（四）加強(qiáng)宣傳引導(dǎo)。各級(jí)衛(wèi)生健康行政部門和各級(jí)醫(yī)療質(zhì)控中心要注重從多維度、多層面挖掘行動(dòng)落實(shí)先進(jìn)典型，充分利用行業(yè)主流媒體和短視頻、公眾號(hào)等網(wǎng)絡(luò)新媒體多種形式進(jìn)行宣傳推廣，營造良好氛圍。市（地）級(jí)衛(wèi)生健康行政部門推薦，省衛(wèi)生將康委遴選具有代表意義的典型案例予以通報(bào)表揚(yáng)，充分調(diào)動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)參與行動(dòng)的積極性。

（五）建立長效機(jī)制。各市（地）級(jí)衛(wèi)生健康行政部門要在行動(dòng)期間不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，進(jìn)一步鞏固全行業(yè)質(zhì)量安全意識(shí)和“以病人為中心”服務(wù)理念，增強(qiáng)各方參與醫(yī)療質(zhì)量安全管理的意愿，進(jìn)一步提升行業(yè)社會(huì)認(rèn)可度，完善政府監(jiān)管、機(jī)構(gòu)自治、行業(yè)自律、社會(huì)監(jiān)督的醫(yī)療質(zhì)量安全管理多元良性共治長效機(jī)制。

黑龍江省行動(dòng)效果監(jiān)測指標(biāo)體系