??? 這次非常隱蔽的疑似欺詐騙保行為，被AI監(jiān)管“挖”了出來。上海一名醫(yī)生在患者病案中填寫的手術(shù)操作方式為“內(nèi)鏡下膽管碎石取石術(shù)+腹腔鏡下膽囊切除術(shù)”，在目前的按病組（DRG）和病種分值（DIP）付費模式下，這個手術(shù)操作路徑的高概率費用區(qū)間為3924元-4796元，但是醫(yī)生手術(shù)實際費用為2070元，“我們進一步分析發(fā)現(xiàn)，醫(yī)生做的手術(shù)是膽囊切除術(shù)，而不是填寫的‘內(nèi)鏡下膽管碎石取石術(shù)+腹腔鏡下膽囊切除術(shù)’，這樣就存在‘套高’的嫌疑”。近日，上海市醫(yī)療保障局行政執(zhí)法處副處長耿韜在重慶“兩江醫(yī)保論壇”上，介紹了他們發(fā)現(xiàn)的一起疑似欺詐騙保案件。
???發(fā)現(xiàn)這起疑似欺詐騙保案件的預(yù)警模型“DRG/DIP循證軌跡”基于住院病例醫(yī)保結(jié)算的客觀數(shù)據(jù)，由上海市醫(yī)保局聯(lián)合相關(guān)單位創(chuàng)新應(yīng)用FP-Growth等算法建成。這個模型可以對挖掘出的疑似病例進行監(jiān)管審核或提交醫(yī)院自查自糾。由于實現(xiàn)了精準預(yù)警和基于循證標準的主動預(yù)防，這個模型可用于發(fā)現(xiàn)DRG/DIP付費改革下的一攬子新老問題。
???大數(shù)據(jù)技術(shù)為監(jiān)管醫(yī)?；饚砬八从械臋C遇
???醫(yī)?；鹗抢习傩盏摹熬让X”，近幾年正在大力推進的醫(yī)保支付方式改革提升了醫(yī)?；鸬谋O(jiān)管難度。中國勞動和社會保障科學(xué)研究院副研究員曹桂表示，大數(shù)據(jù)技術(shù)所具備的對復(fù)雜數(shù)據(jù)的實時處理及挖掘分析能力，為醫(yī)保領(lǐng)域多源數(shù)據(jù)管理和創(chuàng)新帶來了前所未有的機遇。
???2022年3月，全國醫(yī)保信息平臺全面上線。2023年年底，各省平臺驗收基本完成，“統(tǒng)一、高效、兼容、便捷、安全”的醫(yī)療保障信息系統(tǒng)搭建完成。國家醫(yī)保局大數(shù)據(jù)中心主任付超奇表示，醫(yī)保信息化的“高速公路”網(wǎng)絡(luò)已初步建成，實現(xiàn)了全國醫(yī)療保障信息互聯(lián)互通，醫(yī)療保障信息化建設(shè)向智能化、智慧化方向縱深發(fā)展。
???醫(yī)保信息數(shù)據(jù)涵蓋了全國13.3億參保人、5000萬家用人單位、114萬家醫(yī)院藥店、1.79萬家藥耗企業(yè)、37.6萬個藥品耗材的醫(yī)保相關(guān)信息，支撐著全國每年約3萬億元、100億人次醫(yī)保費用的收入、支出和實時結(jié)算。付超奇表示，這些數(shù)據(jù)是全國質(zhì)量最好、覆蓋面最廣、標準最統(tǒng)一的行業(yè)數(shù)據(jù)之一，與經(jīng)濟社會發(fā)展高度同構(gòu)，是最高頻的政務(wù)服務(wù)事項之一。
???曹桂認為，依托大數(shù)據(jù)平臺，可以對醫(yī)保基礎(chǔ)信息數(shù)據(jù)、醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)和定點醫(yī)藥機構(gòu)全流程數(shù)據(jù)進行深度挖掘和分析，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)?；鹗褂弥写嬖诘漠惓Ｇ闆r，從而提升醫(yī)?；鸨O(jiān)管的前瞻性、精準化和智能化水平。同時，利用大數(shù)據(jù)技術(shù)還可以對參保人的就醫(yī)行為進行分析，識別潛在的虛假就醫(yī)、虛假購藥等欺詐騙保行為，為維護基金安全提供有力保障。
???此次全國智慧醫(yī)保大賽還收集到了專門針對縣域DRG支付的監(jiān)管方案。針對縣域醫(yī)療機構(gòu)與市級醫(yī)院存在較大差異的現(xiàn)實，江蘇省張家港市醫(yī)保局的基金監(jiān)管方案聚焦DRG支付下縣域醫(yī)療機構(gòu)“醫(yī)療異化行為”，構(gòu)建醫(yī)?！爸腔垩邸敝悄鼙O(jiān)測監(jiān)管平臺。
???張家港市的基金監(jiān)管方案以統(tǒng)籌區(qū)同類大數(shù)據(jù)均值為基礎(chǔ)，設(shè)定浮動標桿查找涉嫌違規(guī)病案，并從降低入院標準、虛增CC/MCC（CC表示?并發(fā)癥或合并癥，MCC表示嚴重并發(fā)癥或合并癥——記者注）、調(diào)整出院診斷等維度展開研究。目前，監(jiān)管平臺共獲得21項國家計算機軟件著作權(quán)。
???不放過“螞蟻搬家式”倒賣藥品行為
???除了醫(yī)院手術(shù)，門診共濟過程中的倒賣藥品行為也“一度成為我們醫(yī)保監(jiān)管的痛點、難點和空白點?！惫㈨w說，“我們以問題為導(dǎo)向，以反欺詐騙保為重點，以國家醫(yī)保信息平臺為依托，積極推動大數(shù)據(jù)+人工智能技術(shù)，為醫(yī)保監(jiān)管全面賦能，并在監(jiān)管的實戰(zhàn)中不斷升級迭代，實現(xiàn)智能化、全覆蓋、穿透式監(jiān)管”。
???耿韜說，倒賣藥品涉及面廣、隱蔽性強、危害性大，并且屢禁不止。過去，應(yīng)用單個指標規(guī)則進行篩查，缺少對群體聚集性嫌疑行為的有效識別，更無法具體鎖定嫌疑人。針對這樣的“螞蟻搬家式”倒賣藥品行為，上海醫(yī)保局的監(jiān)管方案根據(jù)騙保嫌疑人持多張醫(yī)?？ǖ蕉嗉裔t(yī)療機構(gòu)頻繁購藥的行為特征（如同時、同地、藥品相似、金額相似的刷卡購藥），創(chuàng)新應(yīng)用知識圖譜、社區(qū)檢測、多視圖雙聚類分析等模型算法，建立“多卡聚集”預(yù)警模型，挖掘聚集性的重點卡群卡組，精準鎖定騙保嫌疑人，聯(lián)合公安機關(guān)打擊欺詐騙保。
???在“多卡聚集”預(yù)警模型的監(jiān)測下，倒賣藥品的違法行為浮出水面。耿韜舉例說，2023年4月-6月，一名騙保嫌疑人持7張卡跨區(qū)域頻繁購買藥品，藥品種類達103種，涉及的金額達14萬元。進一步分析發(fā)現(xiàn)，這7張醫(yī)?？繌埧ㄅ淙〉乃幤范际鞘忻嫔虾觅u的藥品，并且數(shù)量和金額都相同，嫌疑線索由此鎖定。在模型產(chǎn)出預(yù)警線索后，除應(yīng)用PC端執(zhí)法子系統(tǒng)進行處理外，上海市醫(yī)保局還創(chuàng)新應(yīng)用醫(yī)保移動監(jiān)管App，更方便預(yù)警線索及時查處和提醒防范，大力提升監(jiān)管效率。
???同樣榮獲此次大賽一等獎的還有來自浙江省金華市醫(yī)保局金東分局的醫(yī)?；鸨O(jiān)管方案。這個監(jiān)管方案利用機器學(xué)習(xí)中決策樹的概念，針對不同患者類型的相似醫(yī)保結(jié)算支付信息，構(gòu)建患者信息加權(quán)多叉樹。通過建立的模型篩查對比不同類型用戶的用藥信息偏差，并根據(jù)用藥路徑出現(xiàn)的相對頻率進行計算，進而篩選出有欺詐嫌疑的患者信息，將其作為醫(yī)保部門的監(jiān)管重點。
???應(yīng)用此模型以來，金華市僅2023年器官移植抗排異領(lǐng)域就同比減少基金支出近2000萬元?！拔覀儓猿謴膶嵺`形成模型，模型指導(dǎo)實踐，再修正模型，促進方案持續(xù)優(yōu)化完善，助力醫(yī)保監(jiān)管成效顯著。”金華市醫(yī)保局金東分局局長祝玲說。截至目前，金華市已向刑事司法部門移送案件33起，涉案341人，其中一起血友病領(lǐng)域的藥品倒賣案件，列入2024年“兩高”關(guān)于懲治醫(yī)保騙保典型案例。
???2019年上半年起，胡義良（化名）利用血友病患者身份，伙同他人使用本人及其他血友病患者的醫(yī)?？?，在多家醫(yī)院以醫(yī)保報銷的方式虛開血友病治療藥物百因止，后在全國血友病群發(fā)布賣藥廣告，將藥物以一折至兩折不等的價格出售牟利。胡義良等人非法獲利40余萬元，造成醫(yī)?；饟p失200萬元以上。
???關(guān)于這個案件的典型意義，“兩高”指出，該案系參保人員利用醫(yī)保虛開藥品轉(zhuǎn)賣牟利的典型案例。醫(yī)療保障制度是社會保障體系的重要組成部分，對欺詐騙保違法犯罪行為要堅持零容忍、嚴厲打擊，堅決守住醫(yī)?；鸢踩拙€，實現(xiàn)好、維護好、發(fā)展好最廣大人民群眾的根本利益。
???醫(yī)?；鸨O(jiān)管越來越精細化
???在展望今后的醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作時，祝玲說，未來金華市的醫(yī)?；鸨O(jiān)管模型與藥品追溯碼相結(jié)合，將通過對追溯碼信息的分析與挖掘，及時發(fā)現(xiàn)潛在的倒賣行為，快速定位藥品去向，進一步提升打擊的力度和精準度，更好保障廣大人民群眾的用藥安全和健康權(quán)益。
???追溯碼是藥品耗材的“電子身份證”，普通老百姓可以通過手機掃描。國家醫(yī)保局今年4月開始進行追溯碼的試點采集工作。截至10月28日，全國已歸集藥品耗材追溯碼數(shù)據(jù)31.27億條，涉及29.68萬家定點醫(yī)療機構(gòu)，49.72萬家定點零售藥店。若在流通過程中，藥品追溯碼重復(fù)出現(xiàn)，則該藥品就可能是“回流藥”、假藥或是被串換的藥品。
???11月2日，國家醫(yī)保局發(fā)布公告，通過對各地上傳的藥品追溯碼展開分析后，發(fā)現(xiàn)部分定點醫(yī)藥機構(gòu)在售賣醫(yī)保報銷的東阿阿膠股份有限公司生產(chǎn)的復(fù)方阿膠時，存在藥品追溯碼重復(fù)的情況，重復(fù)情況大于3次的共涉及11個省份的46家醫(yī)藥機構(gòu)，以公告中列舉的藥品追溯碼“83782950135215362843”為例，僅這一追溯碼就在山東省青島市萊西韓氏醫(yī)院中被結(jié)算了60次，其中2024年8月26日這一天在多位參保人的名下結(jié)算18次，同一分鐘結(jié)算兩次的情況也多次出現(xiàn)。
???11月4日，國家醫(yī)保局對此回應(yīng)稱，從目前掌握的情況看，基本排除了企業(yè)重復(fù)賦碼和大規(guī)模造假的可能。該部門將聚焦核查串換藥品、空刷醫(yī)保和“回流藥”的可能性，深入調(diào)查為什么同一盒藥能夠被同一家醫(yī)院、診所和藥店數(shù)十次賣給不同的參保人，或者被不同的機構(gòu)反復(fù)出售，堅決維護廣大人民群眾的健康權(quán)益。
???“國家醫(yī)保數(shù)字化管理和監(jiān)督正在展現(xiàn)越來越細的顆粒度?！痹谌珖腔坩t(yī)保大賽頒獎典禮上，國家醫(yī)保局黨組書記、局長章軻在致辭中說。
???除了定點醫(yī)藥機構(gòu)外，AI智能監(jiān)管還涉及到了長護險等領(lǐng)域。來自上海市靜安區(qū)醫(yī)保局的監(jiān)管方案，通過部署監(jiān)控物聯(lián)網(wǎng)設(shè)備，實時傳輸監(jiān)測數(shù)據(jù)，借助AI決策引擎判斷異常事件并及時處理。截至2024年5月，平臺累計完成現(xiàn)場服務(wù)數(shù)據(jù)智能審核830萬小時，實現(xiàn)服務(wù)數(shù)據(jù)全覆蓋。通過系統(tǒng)自主智能判定、人工復(fù)核判定違規(guī)超9.5萬小時，涉及費用600余萬元，長護險基金不予支付。