各州、市醫(yī)療保障局，省醫(yī)保中心：
??? 《云南省醫(yī)療保障定點(diǎn)管理經(jīng)辦規(guī)程（暫行）》已經(jīng)2022年第1次局黨組會議審議通過，現(xiàn)印發(fā)給你們，請結(jié)合實(shí)際認(rèn)真貫徹執(zhí)行。
云南省醫(yī)療保障局
2022年1月14日
（此件公開發(fā)布）
云南省醫(yī)療保障定點(diǎn)管理經(jīng)辦規(guī)程（暫行）
第一章? 總則
第一條【政策依據(jù)】? 為加強(qiáng)和規(guī)范全省醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)協(xié)議管理（以下簡稱“定點(diǎn)管理”）工作，根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》（國家醫(yī)療保障局令第2號）《零售藥店醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》（國家醫(yī)療保障局令第3號），結(jié)合我省實(shí)際，制定本規(guī)程。
第二條【目標(biāo)原則】? 定點(diǎn)管理應(yīng)遵循保障基本、公平公正、權(quán)責(zé)明晰、動態(tài)平衡的原則，促進(jìn)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（以下簡稱“經(jīng)辦機(jī)構(gòu)”）和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店（以下簡稱定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)）加強(qiáng)協(xié)議管理，依法依規(guī)為參保人員提供優(yōu)質(zhì)高效的經(jīng)辦服務(wù)和良好的就醫(yī)購藥服務(wù)。
第三條【職能職責(zé)】? 統(tǒng)籌地區(qū)（含統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)）經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)組織開展醫(yī)藥機(jī)構(gòu)定點(diǎn)工作，與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)簽訂醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議（以下簡稱“醫(yī)保協(xié)議”），提供經(jīng)辦服務(wù)，規(guī)范完善醫(yī)保協(xié)議內(nèi)容，開展醫(yī)保協(xié)議動態(tài)管理。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)遵守醫(yī)療保障法律、法規(guī)、規(guī)章及有關(guān)政策，遵守醫(yī)保協(xié)議條款，向參保人員提供就醫(yī)購藥服務(wù)。
第四條【經(jīng)辦流程】? 定點(diǎn)管理的經(jīng)辦流程包括定點(diǎn)申請、組織評估、協(xié)議簽訂、協(xié)議履行、違約處理、協(xié)議動態(tài)管理等環(huán)節(jié)。
第五條【適用范圍】? 省、州（市）、縣（市區(qū)）經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開展定點(diǎn)管理工作適用本規(guī)程。
第二章? 定點(diǎn)申請
第六條【申請條件】? 滿足國家醫(yī)療保障局令第2號、第3號醫(yī)療保障定點(diǎn)申請條件的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，按照屬地管理原則，可向經(jīng)營所在地的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請醫(yī)保定點(diǎn)。
定點(diǎn)后需要增加醫(yī)保支付類別的，申請材料可以簡化，具體需要提供的材料由統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)實(shí)際予以明確。醫(yī)保支付類別評估的標(biāo)準(zhǔn)條件由各統(tǒng)籌地區(qū)制定。
第七條【條件發(fā)布】? 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)建立醫(yī)藥機(jī)構(gòu)定點(diǎn)申請受理機(jī)制，通過醫(yī)療保障官網(wǎng)或政府門戶網(wǎng)站發(fā)布申請條件、所需材料、受理時(shí)間、受理部門、受理時(shí)限等內(nèi)容。
第八條【受理周期】? 醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提出定點(diǎn)申請，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)即時(shí)受理。自受理申請材料之日起，限時(shí)辦結(jié)，包括組織評估和協(xié)議簽訂。
第九條【材料受理】? 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)受理醫(yī)藥機(jī)構(gòu)定點(diǎn)申請材料時(shí)，對材料齊全的辦理簽收；對資料不全的，應(yīng)當(dāng)場或自收到材料之日起5個工作日內(nèi)一次性告知醫(yī)藥機(jī)構(gòu)補(bǔ)充。鼓勵支持經(jīng)辦機(jī)構(gòu)積極探索線上受理定點(diǎn)申請。
第十條【材料審核】? 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)受理醫(yī)藥機(jī)構(gòu)定點(diǎn)申請材料后，應(yīng)當(dāng)及時(shí)對申請材料的真實(shí)性、完整性開展初審，對申請?jiān)黾又Ц额悇e的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)開展違規(guī)性審核，對同城互認(rèn)或省市互認(rèn)的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)開展函詢審核，函詢內(nèi)容主要是違規(guī)情況、履約情況等。
第三章? 組織評估
第十一條【評估組織】? 評估工作由統(tǒng)籌地區(qū)（含統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)）經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織開展。評估工作應(yīng)組織評估小組或委托第三方機(jī)構(gòu)，以書面、現(xiàn)場等形式開展評估。評估小組成員由醫(yī)療保障、醫(yī)藥衛(wèi)生、信息技術(shù)、法律和財(cái)務(wù)等專業(yè)人員構(gòu)成，第三方機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)具備相關(guān)資質(zhì)條件。
第十二條【評估流程】? 評估流程包括現(xiàn)場核查、專業(yè)評估、結(jié)果公示等環(huán)節(jié)。
第十三條【現(xiàn)場核查】? 現(xiàn)場核查從評估小組中抽取人員承擔(dān)?，F(xiàn)場核查的情形有：
1．醫(yī)療機(jī)構(gòu)首次申報(bào)定點(diǎn)的；
2．單體零售藥店首次申請定點(diǎn)的；
3．申請醫(yī)保支付類別與其醫(yī)藥服務(wù)能力匹配情況存疑的；
4．協(xié)議期內(nèi)有違反協(xié)議情形的；
5．其他需要開展現(xiàn)場核查的。
現(xiàn)場核查主要查看：
1．醫(yī)藥機(jī)構(gòu)試運(yùn)營情況；
2．人員配備、執(zhí)業(yè)資質(zhì)和服務(wù)項(xiàng)目情況；
3．信息系統(tǒng)技術(shù)、接口標(biāo)準(zhǔn)和設(shè)備配置情況；
4．核心管理制度搭建情況；
5．其他需要核查的內(nèi)容等。
第十四條【專業(yè)評估】? 專業(yè)評估人員從評估小組中抽取人員承擔(dān)成。
（一）評估程序
1．組織學(xué)習(xí)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)定點(diǎn)有關(guān)政策規(guī)定和紀(jì)律要求；
2．承辦部門匯報(bào)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)申報(bào)定點(diǎn)的基本情況、材料審核情況、違規(guī)審查情況、現(xiàn)場核查情況和需要重點(diǎn)說明的情況等；
3．專業(yè)評估人員圍繞申報(bào)對象具備條件和評估內(nèi)容逐一發(fā)表意見，必要時(shí)可通過無記名投票或舉手方式表決，如實(shí)記錄評估結(jié)果，形成會議紀(jì)要。
（二）評估內(nèi)容
1．按照國家醫(yī)療保障局令第2號、第3號規(guī)定的申請定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)條件開展核查；
2．核查醫(yī)藥機(jī)構(gòu)資質(zhì)、等級、能力建設(shè)和資源配置等情況與所申請的醫(yī)保支付類別是否相符；
3．核查是否屬于評估不合格整改后仍不合格未超過1年的情形；
4．核查法定代表人、主要負(fù)責(zé)人或?qū)嶋H控制人是否是替代曾因嚴(yán)重違法違規(guī)導(dǎo)致原定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)被解除醫(yī)保協(xié)議未滿5年的法定代表人、主要負(fù)責(zé)人或?qū)嶋H控制人。
5．其他需要評估的相關(guān)內(nèi)容。
（三）評估結(jié)果
評估結(jié)果分為合格、不合格。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)將評估結(jié)果報(bào)同級醫(yī)療保障部門備案。對于評估合格的，應(yīng)將其納入擬簽訂協(xié)議醫(yī)藥機(jī)構(gòu)名單。對于不合格的，應(yīng)告知其理由，提出整改建議。自結(jié)果告知送達(dá)之日起，整改3個月后可再次組織評估，評估仍不合格的，1年內(nèi)不得再次申請。
第十五條【結(jié)果公示】? 經(jīng)評估合格的，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在3個工作日內(nèi)將會議審定通過的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)名單在醫(yī)療保障官網(wǎng)或政府門戶網(wǎng)站進(jìn)行公示。公示期為7個工作日，公示期間接到相關(guān)舉報(bào)投訴的，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)需認(rèn)真調(diào)查核實(shí)，穩(wěn)妥處理。對未審議通過的，應(yīng)告知其理由，提出整改建議。整改合格的，及時(shí)受理。
第四章? 協(xié)議簽訂
第十六條【協(xié)商談判】? 公示期結(jié)束后10個工作日內(nèi)，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)通過座談會、見面會等形式，提供與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)商談判的途徑機(jī)會，雙方本著平等公平原則，充分表達(dá)服務(wù)訴求，為修改醫(yī)保協(xié)議提供參考，提高醫(yī)保協(xié)議的實(shí)用性、操作性和約束力。
第十七條【協(xié)議學(xué)習(xí)】? 協(xié)議協(xié)商談判通過協(xié)議條款后，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)組織定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人和有關(guān)人員學(xué)習(xí)理解協(xié)議內(nèi)容，強(qiáng)化法規(guī)意識和履約意識。
第十八條【協(xié)議簽訂】? 在組織學(xué)習(xí)協(xié)議后，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)簽訂醫(yī)保協(xié)議。醫(yī)保協(xié)議應(yīng)當(dāng)由雙方法定代表人或法定代表人授權(quán)委托人簽訂。協(xié)議簽訂工作應(yīng)全程公開透明。未在規(guī)定時(shí)限內(nèi)簽訂醫(yī)保協(xié)議的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，視為自動放棄本次定點(diǎn)申請。
第十九條【協(xié)議備案】? 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)在簽訂工作完成后5個工作日內(nèi)向同級醫(yī)療保障行政部門備案簽訂情況。
第五章? 協(xié)議履行
第二十條【系統(tǒng)開通】? 協(xié)議簽訂完成后，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)在10個工作日內(nèi)完成醫(yī)保支付系統(tǒng)開通。
第二十一條【跟蹤反饋】? 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要跟蹤督導(dǎo)系統(tǒng)開通、系統(tǒng)運(yùn)行、醫(yī)藥機(jī)構(gòu)履行醫(yī)保服務(wù)管理情況，積極推動解決問題。醫(yī)藥機(jī)構(gòu)要積極向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)反饋系統(tǒng)開通運(yùn)行情況及存在的困難問題，積極推進(jìn)定點(diǎn)工作健康運(yùn)行。
第二十二條【宣傳培訓(xùn)】? 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)定期、不定期加強(qiáng)對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保法規(guī)、管理制度、支付政策、操作流程和服務(wù)規(guī)范的宣傳培訓(xùn)，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)強(qiáng)化全員培訓(xùn)，不斷提升醫(yī)保法規(guī)和醫(yī)保服務(wù)意識能力。
第二十三條【強(qiáng)化履約】? 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)按照醫(yī)保政策法規(guī)和醫(yī)保協(xié)議，認(rèn)真履行職能職責(zé)。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)醫(yī)療保障基金支出管理，通過智能審核、實(shí)時(shí)監(jiān)控、現(xiàn)場檢查等方式及時(shí)審核醫(yī)保醫(yī)療費(fèi)用和藥品費(fèi)用。對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行定期和不定期稽查審核。強(qiáng)化績效考核和結(jié)果運(yùn)用。按協(xié)議約定及時(shí)足額向定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)撥付醫(yī)保費(fèi)用，原則上，應(yīng)當(dāng)在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)申報(bào)后30個工作日撥付符合規(guī)定的醫(yī)保費(fèi)用。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)可采取書面、電話、郵件等形式對經(jīng)辦機(jī)構(gòu)履行協(xié)議情況開展評價(jià)建議。雙方都應(yīng)認(rèn)真聽取、抓好改進(jìn)、及時(shí)反饋，共同提升履約質(zhì)量。對違反醫(yī)保政策法規(guī)和醫(yī)保協(xié)議的，按照有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
第六章? 違約處理
第二十四條【處理原則】? 定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違約處理依據(jù)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)藥機(jī)構(gòu)簽訂的醫(yī)保協(xié)議，堅(jiān)持依法依規(guī)、平等公正、實(shí)事求是、適用得當(dāng)?shù)脑瓌t。
第二十五條【處理種類】? 定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違約處理方式主要包括約談定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)法定代表人、主要負(fù)責(zé)人或?qū)嶋H控制人；暫停或不予撥付費(fèi)用；不予支付或追回已支付的醫(yī)保費(fèi)用；要求定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)按照醫(yī)保協(xié)議支付違約金；中止相關(guān)責(zé)任人員或所在部門涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)療服務(wù)；中止或解除服務(wù)協(xié)議。
第二十六條【稽核程序】? 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)開展稽核，按照下達(dá)稽核通知書、開展實(shí)地稽核、送達(dá)稽核結(jié)果告知書、被稽核單位反饋意見、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)復(fù)核反饋意見、送達(dá)稽核處理意見書的程序組織實(shí)施。
第二十七條【結(jié)果效用】? 根據(jù)稽核處理意見書，不涉及中止、解除協(xié)議和關(guān)閉醫(yī)保支付系統(tǒng)等違約處理情形的，由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和被稽核單位按照醫(yī)保協(xié)議限期抓好整改落實(shí)。涉及中止、解除協(xié)議、關(guān)閉醫(yī)保支付系統(tǒng)等違約處理情形的，要及時(shí)作出處置，確?；鸢踩?。涉及需要提請醫(yī)療保障行政部門行政處罰、移交司法機(jī)關(guān)等情形的，要按照法律程序組織實(shí)施。
第七章? 協(xié)議動態(tài)管理
第二十八條【協(xié)議變更】? 定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的名稱、法定代表人、主要負(fù)責(zé)人或?qū)嶋H控制人、注冊地址、銀行賬戶、診療科目、機(jī)構(gòu)規(guī)模、機(jī)構(gòu)性質(zhì)、等級和類別等重大信息變更時(shí)，應(yīng)自有關(guān)部門批準(zhǔn)之日起30個工作日內(nèi)向統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出變更申請。其他一般信息變更應(yīng)當(dāng)及時(shí)書面告知，并在貫標(biāo)動態(tài)平臺維護(hù)。
按規(guī)定及時(shí)向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請變更，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)及時(shí)辦理，辦理時(shí)限不超過7個工作日。未按規(guī)定向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請變更或經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理不及時(shí)所產(chǎn)生的醫(yī)保資金結(jié)算、撥付等問題，按照醫(yī)保協(xié)議約定處理。
第二十九條【協(xié)議續(xù)簽】? 協(xié)議續(xù)簽由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織。按照不留空擋期原則，醫(yī)保協(xié)議續(xù)簽工作原則上1年組織1次，一般為每年12月開展，也可在醫(yī)保協(xié)議期滿前1個月組織。對于績效考核結(jié)果好或近3年內(nèi)績效考核結(jié)果連續(xù)合格的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，可以采取固定協(xié)議和年度醫(yī)保協(xié)議相結(jié)合的方式，簡化續(xù)簽手續(xù)。
第三十條【協(xié)議中止】? 醫(yī)保協(xié)議中止包括定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)申請中止和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定主動中止，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得主動提出中止醫(yī)保協(xié)議。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)收到定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)中止申請或作出中止處理之日中止醫(yī)保協(xié)議，暫停醫(yī)保支付系統(tǒng)，中止基金結(jié)算。
第三十一條【協(xié)議解除】? 醫(yī)保協(xié)議解除包括定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)申請解除和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定主動解除，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得主動提出解除醫(yī)保協(xié)議。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)收到定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)解除申請或作出解除處理之日解除醫(yī)保協(xié)議，關(guān)停醫(yī)保支付系統(tǒng)。醫(yī)保協(xié)議解除情況及時(shí)向醫(yī)療保障行政部門備案。
第三十二條【系統(tǒng)關(guān)?！? 對未續(xù)簽的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)于醫(yī)保協(xié)議期滿之日，按程序關(guān)停醫(yī)保支付系統(tǒng)。
第八章? 附則
第三十三條【細(xì)則制定】? 州（市）、縣（市區(qū)）各經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可結(jié)合本地實(shí)際，制定實(shí)施細(xì)則。?
第三十四條【解釋生效】? 本規(guī)程由云南省醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理中心負(fù)責(zé)解釋，自2022年3月1日起施行。