各有關(guān)單位，各有關(guān)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)：
??? 為構(gòu)建完善多層次醫(yī)療保障制度體系，促進(jìn)我市醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)健康保險(xiǎn)融合發(fā)展，統(tǒng)籌提升我市醫(yī)療保障水平，根據(jù)《中共中央?國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（中發(fā)〔2020〕5號(hào)）、《廣西壯族自治區(qū)人民政府印發(fā)關(guān)于支持強(qiáng)首府戰(zhàn)略若干政策的通知》（桂政發(fā)〔2019〕47號(hào)）精神和《廣西建設(shè)面向東盟的金融開放門戶指揮部關(guān)于印發(fā)<保險(xiǎn)創(chuàng)新綜合試驗(yàn)區(qū)改革創(chuàng)新任務(wù)清單（2021—2023年第一批）>的通知》（桂金門戶指〔2021〕7號(hào)）要求，經(jīng)市人民政府同意，現(xiàn)就我市醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)健康保險(xiǎn)融合發(fā)展，進(jìn)一步完善多層次醫(yī)療保障體系提出以下意見：
??? 一、總體要求
??? （一）指導(dǎo)思想
??? 以習(xí)近平新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，全面貫徹黨的十九大和十九屆二中、三中、四中、五中、六中全會(huì)精神，堅(jiān)持以人民健康為中心，在我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的基礎(chǔ)上建立覆蓋面廣、保障面寬、銜接性強(qiáng)，健康可持續(xù)、穩(wěn)定促發(fā)展的商業(yè)健康保險(xiǎn)制度，以共同促進(jìn)全民參保、穩(wěn)步提升保障質(zhì)量為目標(biāo)，著力提高基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人群罹患重特大、罕見疾病的抗風(fēng)險(xiǎn)能力，統(tǒng)籌提升我市醫(yī)療保障綜合服務(wù)能力，滿足多樣化的健康保障需求，不斷增強(qiáng)人民群眾的幸福感、獲得感和安全感。
??? （二）基本原則
??? 堅(jiān)持政府指導(dǎo)，社商共建。突出商業(yè)健康保險(xiǎn)在服務(wù)保障民生的價(jià)值，在基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障功能的基礎(chǔ)上，指導(dǎo)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)設(shè)計(jì)、開發(fā)補(bǔ)充商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，共同提升我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)健康保險(xiǎn)的服務(wù)質(zhì)量。
??? 堅(jiān)持全面覆蓋，保障待遇。突出保障最廣大人民群眾健康需求的定位，在參保繳費(fèi)和保障待遇上適度向特殊困難人員傾斜，促進(jìn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保擴(kuò)面，聚焦群眾最關(guān)注、輿論最集中的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，擴(kuò)大我市醫(yī)療保障體系覆蓋范圍。
??? 堅(jiān)持市場(chǎng)運(yùn)作，補(bǔ)足短板。突出商業(yè)健康保險(xiǎn)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)的銜接，動(dòng)態(tài)調(diào)整保障內(nèi)涵，建立與我市經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平相適應(yīng)、與各方承受能力相匹配、與參保人員健康需求相協(xié)調(diào)的保費(fèi)定價(jià)和待遇調(diào)整機(jī)制。
??? 堅(jiān)持服務(wù)支撐，質(zhì)效并重。突出以保障人民健康為中心的服務(wù)理念，用優(yōu)質(zhì)、高效的經(jīng)辦服務(wù)提高群眾主動(dòng)獲取健康保障的意識(shí)，統(tǒng)籌提升我市醫(yī)療保障體系運(yùn)行效率、管理能效和服務(wù)水平，讓參保人員獲得更高性價(jià)比的保險(xiǎn)保障。
??? （三）目標(biāo)任務(wù)
??? 不斷優(yōu)化完善我市多層次醫(yī)療保障發(fā)展格局，在穩(wěn)步推進(jìn)職工醫(yī)保個(gè)人賬戶購(gòu)買商業(yè)健康保險(xiǎn)和繳納醫(yī)保費(fèi)的基礎(chǔ)上，力爭(zhēng)在2022-2023年內(nèi)，建立全市統(tǒng)一的本地化普惠型商業(yè)健康保險(xiǎn)制度，探索發(fā)展與基本醫(yī)療保險(xiǎn)銜接性強(qiáng)、補(bǔ)位性高的商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，推動(dòng)我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)健康保險(xiǎn)融合發(fā)展，協(xié)同發(fā)揮多層次醫(yī)療保障作用。
??? 二、主要內(nèi)容
??? （一）發(fā)展本地化普惠型商業(yè)健康保險(xiǎn)，建立社商共保機(jī)制
??? 本指導(dǎo)意見中的普惠型商業(yè)健康保險(xiǎn)，是指由政府指導(dǎo)和支持商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在加強(qiáng)保險(xiǎn)精算平衡的前提下，參與設(shè)計(jì)、開發(fā)覆蓋職工、居民，不設(shè)置投保年齡、健康狀態(tài)、既往病史、職業(yè)類型和患病風(fēng)險(xiǎn)等前置條件，保費(fèi)與個(gè)人疾病風(fēng)險(xiǎn)脫鉤，權(quán)責(zé)邊界清晰，獨(dú)立于基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，群眾自愿參保，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任并自負(fù)盈虧，與基本醫(yī)療保險(xiǎn)相銜接的商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。
??? 1.給予基本要素支持。由醫(yī)療保障、金融工作等部門統(tǒng)籌推進(jìn)建立全市統(tǒng)一的本地化普惠型商業(yè)健康保險(xiǎn)制度，并會(huì)同銀行保險(xiǎn)監(jiān)督管理部門制定方案，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)采取共保等方式承辦；政府相關(guān)部門在商業(yè)健康保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)主導(dǎo)的商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品設(shè)計(jì)、精算校驗(yàn)、政策推廣等方面給予必要的支持；升級(jí)完善我市醫(yī)保信息平臺(tái)，適時(shí)推動(dòng)多層次醫(yī)療保障的“一站式”即時(shí)結(jié)算，降低經(jīng)辦運(yùn)行成本，提升群眾享受多層次醫(yī)療保障待遇的獲得感和滿意度。
??? 2.完善配套服務(wù)保障。保險(xiǎn)承保機(jī)構(gòu)要配備相關(guān)服務(wù)管理隊(duì)伍，強(qiáng)化運(yùn)營(yíng)保障，重點(diǎn)提升承保理賠等主要服務(wù)環(huán)節(jié)的服務(wù)水平；加大在保險(xiǎn)精算、費(fèi)用控制、稽核風(fēng)控、經(jīng)辦服務(wù)以及相關(guān)醫(yī)療保障政策的評(píng)估等方面的投入，合理控制產(chǎn)品營(yíng)銷推廣費(fèi)用；加強(qiáng)與各級(jí)醫(yī)療保障部門合作，建立承保機(jī)構(gòu)與醫(yī)療保障部門共建共享的機(jī)制，推動(dòng)我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)健康保險(xiǎn)融合發(fā)展，使其真正發(fā)揮多層次醫(yī)療保障作用。
?? 3.加強(qiáng)監(jiān)督指導(dǎo)力度。醫(yī)療保障部門會(huì)同銀行保險(xiǎn)監(jiān)督管理等有關(guān)部門加強(qiáng)對(duì)普惠型商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品開發(fā)、設(shè)計(jì)的指導(dǎo)，優(yōu)化保障方案，避免出現(xiàn)保障水平不高、賠付率過低的保險(xiǎn)產(chǎn)品；建立第三方評(píng)估評(píng)價(jià)機(jī)制，完善以保障水平、服務(wù)質(zhì)量和參保人員滿意度為核心的服務(wù)評(píng)價(jià)考核體系；建立群眾咨詢服務(wù)溝通評(píng)價(jià)機(jī)制，對(duì)賠付不及時(shí)、群眾投訴多、滿意度不高等情況，承保商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)或有關(guān)市場(chǎng)主體應(yīng)及時(shí)做好溝通服務(wù)工作，并按照有關(guān)規(guī)定處理。
??? （二）鞏固醫(yī)保個(gè)賬購(gòu)買商業(yè)健康保險(xiǎn)，強(qiáng)化產(chǎn)品供給指導(dǎo)
??? 繼續(xù)深化我市參保職工醫(yī)保個(gè)人賬戶資金用于支付本人及其配偶、子女、父母、配偶父母購(gòu)買商業(yè)健康保險(xiǎn)和繳納醫(yī)保費(fèi)的運(yùn)用，對(duì)擬新增進(jìn)入購(gòu)買平臺(tái)的保險(xiǎn)產(chǎn)品加強(qiáng)保障內(nèi)涵等方面的指導(dǎo)。
??? 1.提高參保的覆蓋面。支持和鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)配合落實(shí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)全民參保工作要求，探索運(yùn)用大數(shù)據(jù)發(fā)展思維，引導(dǎo)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)有針對(duì)性地加強(qiáng)對(duì)重點(diǎn)人群特別是困難人群的參保繳費(fèi)服務(wù)。
??? 2.把握保障的側(cè)重點(diǎn)。支持和鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)設(shè)計(jì)、開發(fā)與我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度銜接適應(yīng)、優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)的商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，重點(diǎn)保障基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策范圍內(nèi)個(gè)人自付較高的費(fèi)用及政策范圍外的合理費(fèi)用，及時(shí)跟進(jìn)重特大疾病藥品、耗材、診療技術(shù)的迭代革新。
??? 3.豐富產(chǎn)品的多樣性。鼓勵(lì)和引導(dǎo)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)開發(fā)針對(duì)我市脫貧人口、易返貧致貧人口、在校學(xué)生、新生兒、長(zhǎng)期失能人員、基本醫(yī)保繳費(fèi)中斷人員等不同參保對(duì)象的保險(xiǎn)產(chǎn)品，分類制定保障方案，合理確定費(fèi)率、待遇標(biāo)準(zhǔn)和劃分權(quán)責(zé)邊界，提高產(chǎn)品的可及性和延續(xù)性。
??? 三、工作要求
??? （一）強(qiáng)化組織實(shí)施
??? 各有關(guān)部門要充分認(rèn)識(shí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)健康保險(xiǎn)融合發(fā)展是完善我市多層次醫(yī)療保障體系的重要內(nèi)容，要樹立全市一盤棋思想，積極主動(dòng)參與配合，形成工作合力；各級(jí)醫(yī)療保障部門要加強(qiáng)與本級(jí)政府各有關(guān)部門的溝通對(duì)接，提高政治站位，將促進(jìn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)健康保險(xiǎn)融合發(fā)展作為推動(dòng)我市基本醫(yī)療保障事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展的重要舉措，成立工作專班抓好落實(shí)。
??? （二）強(qiáng)化責(zé)任分工
??? 市醫(yī)保局作為總牽頭單位，負(fù)責(zé)統(tǒng)籌全市多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)。加強(qiáng)組織協(xié)調(diào)，建立聯(lián)席會(huì)議制度，及時(shí)研究解決實(shí)施過程中發(fā)現(xiàn)的問題和困難，確保各項(xiàng)工作有序開展。市金融辦按職責(zé)做好溝通協(xié)調(diào)、宣傳推動(dòng)等工作。市醫(yī)保中心負(fù)責(zé)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶資金購(gòu)買商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品的經(jīng)辦管理工作。各級(jí)醫(yī)療保障部門按職責(zé)配合做好服務(wù)配套、覆蓋推廣工作。
??? 銀行保險(xiǎn)監(jiān)督管理部門按照職責(zé)加強(qiáng)對(duì)商業(yè)健康保險(xiǎn)的監(jiān)督管理，指導(dǎo)相關(guān)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)建立健全商業(yè)健康保險(xiǎn)理賠糾紛處置機(jī)制，規(guī)范商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品宣傳、理賠和服務(wù)保障。
??? 承保商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)保險(xiǎn)精算，做好理賠服務(wù)、產(chǎn)品條款解釋、投訴信訪處理和保險(xiǎn)理賠糾紛處置等工作。主動(dòng)向社會(huì)公開普惠型商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品的保費(fèi)籌集、運(yùn)行效率、賠付情況等運(yùn)營(yíng)情況，接受政府有關(guān)部門和社會(huì)監(jiān)督。
??? （三）強(qiáng)化宣傳引導(dǎo)
??? 各有關(guān)部門要加強(qiáng)正面宣傳和輿論引導(dǎo)，充分運(yùn)用網(wǎng)絡(luò)、電視、報(bào)紙和各類新媒體，廣泛宣傳有關(guān)政策內(nèi)容，增強(qiáng)人民群眾的健康保障意識(shí)，共同營(yíng)造良好的社會(huì)氛圍。商業(yè)保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)要持續(xù)加強(qiáng)商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品及參保擴(kuò)面工作宣傳，通過提升信息化、集成化、網(wǎng)絡(luò)化手段促進(jìn)保險(xiǎn)服務(wù)的便捷性。
南寧市醫(yī)療保障局南寧市金融工作辦公室
2021年12月27日