紹市醫(yī)保〔2019〕30號
各區(qū)、縣（市）醫(yī)療保障局（分局）、衛(wèi)生健康局、財政局、人力資源和社會保障局、市場監(jiān)管局，市級有關單位：
現(xiàn)將《紹興市推進縣域醫(yī)共體基本醫(yī)療保險支付方式改革實施細則》印發(fā)給你們，請認真貫徹執(zhí)行。
紹興市醫(yī)療保障局??? 紹興市衛(wèi)生健康委員會??? 紹興市財政局
紹興市人力資源和社會保障局?????? 紹興市市場監(jiān)督管理局
2019年8月19 日
紹興市推進縣域醫(yī)共體基本醫(yī)療保險支付方式改革實施細則
為貫徹落實國務院辦公廳《關于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導意見》（國辦發(fā)〔2017〕55號）、中共浙江省委辦公廳、浙江省人民政府辦公廳《關于全面推進縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務共同體建設的意見》（浙委辦發(fā)〔2018〕67號）、中共紹興市委辦公室、紹興市政府辦公室《紹興市全面推進縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務共同體建設的實施意見》(紹市委辦發(fā)〔2019〕4號)精神，根據(jù)浙江省醫(yī)療保障局等五部門《關于推進全省縣域醫(yī)共體基本醫(yī)療保險支付方式改革的意見》（浙醫(yī)保聯(lián)發(fā)〔2019〕12號）規(guī)定，結(jié)合我市實際，特制定本實施細則。
一、總體要求
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——保障基本。堅持以收定支、收支平衡、略有結(jié)余，不斷提高醫(yī)?；鹗褂眯剩ΡＵ蠀⒈Ｈ藛T基本醫(yī)療需求，促進醫(yī)療衛(wèi)生資源合理利用，防止過度醫(yī)療，筑牢保障底線。
——健全機制。發(fā)揮醫(yī)保支付的第三方優(yōu)勢，健全醫(yī)保對醫(yī)療服務行為的激勵約束機制以及對醫(yī)療費用的控制機制，促進我市縣域醫(yī)共體（以下簡稱醫(yī)共體）管理創(chuàng)新。
——因地制宜。推進制度規(guī)范、標準互認、信息互通、資源共享，充分考慮基金支付能力、醫(yī)保管理水平、醫(yī)療服務特點等因素，不斷完善符合我市實際的醫(yī)保支付方式。
——統(tǒng)籌推進。將醫(yī)共體建設作為推進醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥等聯(lián)動改革的綜合平臺，發(fā)揮部門合力，多措并舉，實現(xiàn)政策疊加效應。
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1.全面實現(xiàn)“控基金”和“提質(zhì)量”雙目標。除醫(yī)保政策變動、疾病爆發(fā)等客觀因素導致醫(yī)療費用增加等情況外，全市醫(yī)?；鹬С瞿暝鏊俨怀^10%。到2022年，全市基層就診率達到65%以上，縣域就診率達到90%以上。
2.全面啟動醫(yī)保支付方式改革。2019年，全市全面實施總額預算管理。啟動按疾病診斷相關分組（以下簡稱DRGs）點數(shù)法付費前期準備工作，做好專業(yè)服務的全市統(tǒng)一招投標工作，開展全市醫(yī)療機構住院病案的收集統(tǒng)計、分析歸納、標準化錄入工作。積極配合省級制定DRGs標準。
3.全面實施醫(yī)保支付方式改革。2020年，對全市醫(yī)共體的住院醫(yī)療服務，主要實施按DRGs點數(shù)法付費；對長期、慢性病住院醫(yī)療服務，逐步推行按床日付費；對門診醫(yī)療服務，探索結(jié)合家庭醫(yī)生簽約服務，實行按人頭付費；積極探索符合中醫(yī)藥服務特點的支付方式。
4.全面建成醫(yī)保支付體系。到2021年，全市醫(yī)保基金預算更加合理、分類方法更加科學、協(xié)同保障更加有力、資源配置更加有效，全市建成科學、合理、有效的醫(yī)保支付體系。
二、重點任務
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1.合理編制預算。按照“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則，以上一年度醫(yī)保基金收支決算結(jié)果為基礎，綜合考慮下一年度收入預算、重大政策調(diào)整和醫(yī)療服務數(shù)量、質(zhì)量、能力等因素，由各區(qū)、縣（市）醫(yī)保行政部門會同當?shù)刎斦?、衛(wèi)生健康等部門，組織醫(yī)保經(jīng)辦機構、醫(yī)共體、其他公立醫(yī)藥機構和社會辦醫(yī)藥機構，通過談判方式，確定下一年度本地區(qū)的醫(yī)保基金預算總額。
2.科學分配額度。根據(jù)確定的醫(yī)?；鹬С鲱A算總額，合理分配住院及門診預算額度。住院醫(yī)?；鸬念A算額度分配，實施DRGs點數(shù)法付費的，以統(tǒng)籌區(qū)為一個整體預算單位（含異地就醫(yī)費用），不再細分到各醫(yī)共體及其他醫(yī)療機構；對在改革過渡期內(nèi)，尚未實施DRGs點數(shù)法付費的地區(qū)，可分配為醫(yī)共體、縣域內(nèi)其他醫(yī)藥機構和轉(zhuǎn)外就醫(yī)等部分。門診醫(yī)?；鸬念A算額度分配，可將統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)醫(yī)共體的門診醫(yī)?；痤A算額度，按比例打包給各醫(yī)共體，分配比例可綜合考慮各醫(yī)共體整體的門診醫(yī)保基金的歷史支出權重、人次人頭比、門診均次費用等因素，以協(xié)商談判方式合理確定；統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)共體外其他醫(yī)藥機構的門診醫(yī)?；痤A算額度，各地可結(jié)合當?shù)貙嶋H確定。規(guī)定病種費用可包括在門診醫(yī)?；痤A算總額內(nèi)，也可單列。
3.強化激勵約束機制。建立“結(jié)余留用、超支分擔”的責任共擔機制。充分發(fā)揮醫(yī)共體對縣域內(nèi)外診療結(jié)構和醫(yī)療費用結(jié)構的調(diào)節(jié)作用，引導分級診療。統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)?；鹉甓惹逅愠霈F(xiàn)結(jié)余或超支的，應在分析原因、厘清責任的基礎上，由醫(yī)藥機構和醫(yī)保基金按一定比例留用或分擔。適當留用和分擔的比例，由各區(qū)、縣（市）結(jié)合當?shù)貙嶋H確定并動態(tài)調(diào)整。
4.優(yōu)化決算管理。進行醫(yī)?；鹉甓葲Q算和清算時，對于確因醫(yī)保政策變動、疾病爆發(fā)等客觀因素導致基金支出發(fā)生重大變動的，醫(yī)?；痤A算總額應給予合理調(diào)整。
5.明確工作程序。三區(qū)（越城區(qū)、柯橋區(qū)、上虞區(qū)）的總額預算管理方案和決算結(jié)果需報送市醫(yī)療保障局，由市醫(yī)療保障局會同市財政局、市衛(wèi)健委研究，審核同意后實施。其他縣（市）的總額預算管理方案和決算結(jié)果報市醫(yī)療保障局備案。
（二）實施總額預算管理下的多元復合式醫(yī)保支付改革
6.全面推行DRGs點數(shù)法付費。
全市醫(yī)共體的住院醫(yī)療服務，實施DRGs點數(shù)法付費。DRGs點數(shù)法付費方式是醫(yī)保部門與醫(yī)共體的基金結(jié)算辦法，參保人員的醫(yī)保待遇仍按照醫(yī)療保險政策規(guī)定執(zhí)行。
?。?）執(zhí)行DRGs標準。嚴格執(zhí)行上級部門統(tǒng)一頒布的DRGs標準和DRGs點數(shù)付費辦法，作為全市醫(yī)保支付和績效管理的依據(jù)。
?。?）統(tǒng)一疾病分組方案。在全省統(tǒng)一制定的DRGs標準基礎上，采用符合標準的DRGs分組技術，通過對全市醫(yī)療機構住院醫(yī)療服務近年來住院病案數(shù)據(jù)的分析、測算，全市形成符合實際的統(tǒng)一疾病分組方案。
?。?）統(tǒng)一計算DRGs點數(shù)。以全市醫(yī)療機構治療產(chǎn)生的全部住院費用為依據(jù)，全市統(tǒng)一計算入組疾病的病組基準點數(shù)、各病組點數(shù)。
（4）確定DRGs點值。各區(qū)、縣（市）按本區(qū)域內(nèi)實際結(jié)算醫(yī)療服務總點數(shù)和年度預算總額，開展月度（年度）點值計算，確定每點的實際價值。以各醫(yī)療機構的月度（年度）服務總點值為支付依據(jù)，進行月度撥付和年終清算工作。
?。?）動態(tài)調(diào)整相關參數(shù)。疾病分組、病組基準點數(shù)及差異系數(shù)的確定，原則上采用上一醫(yī)保年度實際住院病案數(shù)據(jù)，每年可根據(jù)實際實施情況予以調(diào)整。
（6）建立分析和審查機制。全市定期對本地疾病譜 、醫(yī)療機構診療行為、醫(yī)療服務量變化、參保人疾病經(jīng)濟負擔等因素進行分析。定期對病案分組結(jié)果正確性和合理性進行篩查,對費用異常病案進行審查。
?。?）加強住院病案規(guī)范化建設。規(guī)范全市醫(yī)療機構的病案首頁、疾病診斷分類編碼、手術操作編碼、醫(yī)學名詞術語及醫(yī)學數(shù)據(jù)字典等臨床病歷信息和醫(yī)保收費信息，完善有關信息支撐系統(tǒng)。
?。?）統(tǒng)一確定專業(yè)服務。堅持公平、公正、公開原則，通過全市統(tǒng)一的公開招標，確定按DRGs點數(shù)法付費的第三方服務單位，服務費用由市財政承擔。
7.積極探索門診醫(yī)療服務結(jié)合家庭醫(yī)生簽約按人頭付費工作。優(yōu)先將已簽約的參保人員的門診醫(yī)療費用，按人頭包干給其所屬醫(yī)共體或基層醫(yī)療機構；對未簽約的參保人員，可按區(qū)域進行包干，其中城鄉(xiāng)居民和靈活就業(yè)人員可按參保人員戶籍所在地或居住地進行劃分，單位職工可按單位所在地進行劃分。參保人員在所屬醫(yī)共體外就醫(yī)發(fā)生的門診費用，統(tǒng)計在其所屬醫(yī)共體的預算內(nèi)。
8.積極探索長期、慢性病等住院醫(yī)療服務按床日付費工作。各區(qū)、縣（市）可根據(jù)當?shù)貙嶋H，選取若干定點醫(yī)療機構，對精神病、安寧療護、醫(yī)療康復等需要長期住院治療且日均費用較穩(wěn)定的疾病，考核評估平均住院天數(shù)、日均費用及療效，折算成DRGs點數(shù)并相應付費。
?。ㄈ┙⒔∪珔f(xié)同配套機制
9.支持促進分級診療。各區(qū)、縣（市）嚴格按我市醫(yī)保政策規(guī)定執(zhí)行統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)外和不同等級醫(yī)療機構（含醫(yī)共體內(nèi)成員單位）的報銷比例、轉(zhuǎn)院自理比例。同一醫(yī)保年度內(nèi)，參保人員在醫(yī)共體內(nèi)基層醫(yī)療機構首診、在次日24時前轉(zhuǎn)入醫(yī)共體內(nèi)其他醫(yī)療機構住院的，在醫(yī)共體內(nèi)雙向轉(zhuǎn)診的住院參保人員，起付標準按一次計算。從低級別醫(yī)療機構轉(zhuǎn)往高級別醫(yī)療機構時，起付標準按高級別醫(yī)療機構計算。從高級別醫(yī)療機構轉(zhuǎn)往低級別醫(yī)療機構時，起付標準不再另行計算。住院期間跨醫(yī)保年度的，起付標準、報銷比例等均以出院結(jié)算日為準。
10.推進醫(yī)療服務價格改革。按照“總量控制、結(jié)構調(diào)整、有升有降、逐步到位”的原則，通過規(guī)范診療等行為，降低藥品、醫(yī)用耗材等費用，嚴格控制不合理檢查、檢驗費用。在騰出調(diào)價空間的基礎上，積極推進醫(yī)療服務價格動態(tài)調(diào)整，逐步提高醫(yī)療技術服務收入占比，不斷理順醫(yī)療服務比價關系，進一步優(yōu)化醫(yī)院收支結(jié)構。
11.強化醫(yī)療服務行為監(jiān)管。加強醫(yī)共體醫(yī)保服務協(xié)議
管理。推進“智慧醫(yī)保”信息系統(tǒng)建設，深化醫(yī)保智能監(jiān)管工作。建立醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥信息共享互通機制，定點醫(yī)療機構要實時將所有就診病人的醫(yī)療費用明細上傳到規(guī)定的醫(yī)保經(jīng)辦機構。加大對醫(yī)共體醫(yī)?；疬`法行為的查處，綜合運用智能監(jiān)控、突擊檢查、專項檢查等方式，將醫(yī)療保障基金支付全部納入事后審查范圍，并加快向事中攔截和事前提醒延伸。完善醫(yī)保醫(yī)師年度積分管理制度，建立醫(yī)保醫(yī)師誠信檔案庫，逐步將醫(yī)保醫(yī)師違規(guī)行為納入省公共信用信息平臺管理。
12.提升醫(yī)保服務管理能力。深化醫(yī)保領域“最多跑一次”改革，將部分醫(yī)保窗口功能前移至醫(yī)共體，提升經(jīng)辦服務便民化水平。按照《浙江省定點公立醫(yī)院基本醫(yī)療保險基金周轉(zhuǎn)金預付制實施辦法》（浙人社發(fā)〔2018〕104號）規(guī)定，做好醫(yī)保定點公立醫(yī)院周轉(zhuǎn)金預付工作。加強醫(yī)保經(jīng)辦管理水平，按照“事前預算告知、每月數(shù)據(jù)反饋、年中重點約談、全程跟蹤分析”程序，對費用指標和醫(yī)療服務質(zhì)量進行考核評價。重點發(fā)揮醫(yī)共體醫(yī)保、質(zhì)控、病案及信息化人才的作用，通過互學、互評、互審等方式，提高醫(yī)共體的醫(yī)保隊伍能力水平。
三、保障措施
?。ㄒ唬┘訌娊M織領導。各區(qū)、縣（市）要高度重視醫(yī)共體支付方式改革工作，統(tǒng)一思想、提高認識、加強領導，加強組織協(xié)調(diào)，研究解決相關問題。相關部門要根據(jù)各自職能排出時間表、路線圖，保障醫(yī)共體支付方式改革相關的人財物的落實。成立紹興市DRGs付費改革工作組（詳見附件），各區(qū)、縣（市）要同時成立改革工作組，具體負責醫(yī)保支付方式改革的實施指導、統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，督促改革任務按時、有序、高效推進。在2019年年底前，各區(qū)、縣（市）要制定貫徹醫(yī)保支付方式改革的相關文件。
?。ǘ┟鞔_責任分工。醫(yī)保部門要牽頭組織實施醫(yī)保支付方式改革工作，組織制定相關配套政策，監(jiān)督指導醫(yī)保支付方式改革推進工作。衛(wèi)生健康部門要做好轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機構全部住院病案首頁的規(guī)范化管理工作，加強基層醫(yī)療衛(wèi)生機構服務能力建設，優(yōu)化醫(yī)療機構績效評價，完善與醫(yī)共體支付方式改革相匹配的考核辦法，制定完善基層醫(yī)療機構首診疾病種類指導目錄、縣級以上醫(yī)療機構下轉(zhuǎn)疾病種類指導目錄和轉(zhuǎn)外就醫(yī)疾病種類指導目錄，實行按需轉(zhuǎn)診、分類轉(zhuǎn)診。財政部門要做好醫(yī)保支付方式改革所需經(jīng)費的保障工作。人力社保部門要根據(jù)改革績效，建立完善并組織實施適合醫(yī)共體支付方式改革的薪酬制度，支持醫(yī)療保險從業(yè)人員開展專業(yè)技術職務的評價工作；在新的醫(yī)保信息系統(tǒng)建立之前，為醫(yī)保部門提供持續(xù)有效的信息支撐。市場監(jiān)管部門負責藥品質(zhì)量監(jiān)督管理，督促藥品企業(yè)落實藥品質(zhì)量安全主體責任；推動零售藥店積極配合醫(yī)共體支付方式改革。醫(yī)共體牽頭醫(yī)院負責做好住院病案首頁規(guī)范和填報工作，完善醫(yī)?？冃Э己思胺峙渲贫鹊扰涮坠芾磙k法，完善基于DRGs的財務管理、成本管理、質(zhì)量管理；加強醫(yī)保、質(zhì)控、信息化等專業(yè)技術人員隊伍能力建設；準確上傳明細數(shù)據(jù)；加強對其包干的參保人員就診費用的核查，依規(guī)引導參保人員在基層就診。
?。ㄈ﹪栏癖O(jiān)督檢查。各區(qū)、縣（市）醫(yī)保部門要會同有關部門，通過調(diào)研、專項督查、定期評估等方式，及時總結(jié)推廣經(jīng)驗，對督查中發(fā)現(xiàn)的問題，要列出清單、明確責任、限時整改；對改革推進不力或拒不執(zhí)行的醫(yī)療機構，要進行情況通報、約談負責人、追究責任。
?。ㄋ模娀麄髋嘤枴８鲄^(qū)、縣（市）醫(yī)保、衛(wèi)生健康等相關部門要充分發(fā)揮公共媒體作用，加強對醫(yī)共體支付方式改革的宣傳，積極向廣大群眾和醫(yī)療機構宣講改革政策；各醫(yī)共體牽頭醫(yī)院要加強對醫(yī)保醫(yī)師及相關醫(yī)務人員的政策培訓，交流改革成果，共同營造改革的良好氛圍。
四、其他
市級公立醫(yī)院和其他非醫(yī)共體醫(yī)藥機構參照本細則執(zhí)行。
附件：
紹興市DRGs付費改革工作組名單
組? 長：裘凱音? 市醫(yī)療保障局局長
副組長：王? 佳? 市醫(yī)療保障局副局長
?????? 凌秀鳳? 市衛(wèi)生健康委副主任
?????? 王霞輝? 市財政局總會計師
?????? 俞有燦? 市人力社保局調(diào)研員
?????? 黃立楓? 市市場監(jiān)管局黨委副書記、副局長
成? 員：傅金龍? 市醫(yī)保局規(guī)劃和醫(yī)藥管理處處長
???????阮伯金? 市衛(wèi)生健康委醫(yī)政醫(yī)管處處長
?????? 雷? 鳴? 市衛(wèi)生健康委計財處處長
?????? 丁? 玲? 市財政局社保處處長
?????? 王? 幸? 市人力社保局事業(yè)單位管理處處長
?????? 陶順安? 市市場監(jiān)管局藥品流通監(jiān)管處處長
?朱文祥? 市醫(yī)保局醫(yī)保中心主任
?????? 陳賢冬? 市醫(yī)保局醫(yī)保中心信息科科長
?????? 郭美媛 市醫(yī)保局醫(yī)保中心綜合業(yè)務科科長
工作組下設辦公室，王佳同志兼任辦公室主任，辦公室人員由上述成員組成。工作組人員因職務或工作崗位調(diào)整，由接替人員自動續(xù)補。
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